拔牙簽面癱協議書?甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方：醫療機構名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因[具體拔牙原因]需要在乙方處進行拔牙手術，而拔牙手術存在一定導致面癱等并發癥的風險。為了明確雙方的權利和義務，保障雙方的合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就拔牙手術相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.拔牙手術內容：乙方為甲方實施[具體拔牙位置及數量]的拔牙手術，手術應嚴格按照口腔醫學專業規范及乙方的醫療操作規程進行。2.手術預期效果：成功拔除指定牙齒，緩解甲方因牙齒問題帶來的不適，并盡量減少手術創傷，促進術后正常恢復。3.面癱風險：拔牙手術可能因多種原因導致面癱等并發癥，面癱表現為面部肌肉運動障礙，如眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼻唇溝變淺等，可能對甲方的面部外觀及正常生活造成嚴重影響。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解拔牙手術的詳細信息，包括手術流程、風險、預期效果等。有權在手術前對自身的身體狀況進行全面檢查，并要求乙方對檢查結果進行合理說明。在手術過程中，如對手術操作有疑問或異議，有權向乙方提出詢問。對手術及術后恢復過程中乙方提供的醫療服務有監督權。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前各項準備工作，包括但不限于停止服用某些影響凝血功能的藥物、配合完成術前檢查等。按照本協議約定支付手術費用及相關費用。積極配合乙方的術后護理指導，遵守醫囑，按時復診。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息。按照本協議約定收取手術費用及相關費用。在手術過程中，根據實際情況合理調整手術方案，但應及時告知甲方并取得甲方同意（在緊急情況下為保障甲方生命健康安全而進行的合理調整除外）。2.義務向甲方充分說明拔牙手術的流程、風險、預期效果等情況，確保甲方對手術有充分的了解，并取得甲方的書面同意。配備專業的醫療人員和必要的醫療設備，確保手術在安全、規范的條件下進行。手術過程中嚴格遵守口腔醫學專業規范及乙方的醫療操作規程，盡最大努力保障手術的成功及甲方的安全。術后為甲方提供必要的護理指導和復診安排，密切關注甲方的術后恢復情況。對甲方在手術及術后恢復過程中提出的問題及時給予解答和處理。三、費用及支付方式1.手術費用：甲方應向乙方支付拔牙手術費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、一次性醫療器械費等與本次拔牙手術直接相關的費用，但不包括可能出現的面癱等并發癥的后續治療費用。2.支付方式：甲方應在本協議簽訂之日起______個工作日內支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術前______個工作日內支付剩余手術費用，即人民幣______元（大寫______元整）。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方未如實告知乙方與手術相關的重要信息，導致手術出現不良后果或增加手術風險的，甲方應承擔全部責任，乙方不承擔任何由此產生的額外賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定履行義務，如未充分說明手術風險、未按照規范操作手術、未提供必要的術后護理指導等，導致甲方出現面癱等并發癥或其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因面癱等并發癥產生的醫療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。若乙方違反保密義務，泄露甲方的個人隱私信息，應向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、風險告知及處理1.面癱風險告知：乙方在手術前已向甲方詳細說明拔牙手術可能導致面癱等并發癥的風險，甲方對此表示充分理解，并愿意承擔相應風險。2.并發癥處理：若甲方在術后出現面癱等并發癥，乙方應積極采取措施進行治療，如提供必要的藥物治療、康復理療等。治療費用按照國家醫保政策及相關規定執行，屬于醫保報銷范圍的部分由甲方通過醫保報銷，超出醫保報銷范圍的部分由乙方按照本協議約定承擔賠償責任。3.風險評估及預防：乙方應在手術前對甲方的身體狀況進行全面評估，盡量降低面癱等并發癥的發生風險。如因乙方評估不當或手術操作失誤導致并發癥發生，乙方應承擔全部責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（簽字）：_______