牙齒充填術協議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方患有牙齒疾病，需要進行牙齒充填術治療，乙方具備提供該醫療服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方提供的牙齒充填術服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述1.服務項目：乙方為甲方提供牙齒充填術服務。牙齒充填術是一種治療牙齒齲病的常見方法，通過去除齲壞組織，然后用充填材料填充牙齒齲洞，以恢復牙齒的外形和功能。2.具體操作：乙方應根據甲方牙齒的具體情況，進行詳細的口腔檢查，包括但不限于口內視診、探診、X光片檢查等，以準確判斷齲壞的程度和范圍。在確定治療方案后，乙方應按照醫學規范和操作流程，使用符合國家質量標準的充填材料，為甲方進行牙齒充填治療。3.預期效果：通過牙齒充填術，應有效阻止齲病的進一步發展，恢復牙齒的咀嚼功能，緩解牙齒疼痛等不適癥狀，使甲方的牙齒外觀和口腔健康狀況得到改善。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解牙齒充填術的詳細內容、治療過程、預期效果、可能存在的風險及注意事項等信息，乙方應向甲方提供充分的說明和解釋。在接受治療過程中，有權對乙方的醫療服務進行監督，如發現乙方存在違反醫療規范或操作不當的行為，有權提出質疑和要求糾正。對治療效果不滿意或認為乙方的服務給自身造成損害時，有權要求乙方承擔相應責任，并通過合法途徑維護自己的權益。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與牙齒治療相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方故意隱瞞或虛報信息導致治療出現不良后果，甲方應自行承擔責任。按照乙方的要求，配合進行各項檢查和治療，遵守乙方制定的治療方案和醫囑。在治療期間，按時復診，如有特殊情況不能按時復診，應提前通知乙方。按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與治療相關的信息，并根據甲方的具體情況制定合理的治療方案。按照國家規定的收費標準收取醫療費用，有權要求甲方按時足額支付費用。在不違反法律法規和醫療規范的前提下，根據自身的專業判斷和臨床經驗，對甲方的治療方案進行適當調整，但應及時告知甲方調整的原因和內容。2.義務具備從事牙齒充填術服務所需的合法資質和專業技術人員，確保醫療服務的質量和安全。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。在治療過程中，應采取必要的防護措施，避免交叉感染等醫療事故的發生。向甲方詳細說明牙齒充填術的相關信息，包括治療過程、預期效果、可能出現的風險及注意事項等，確保甲方在充分了解的情況下做出治療決策。妥善保管甲方的病歷等相關資料，按照國家有關規定保存一定期限。治療后，為甲方提供必要的術后指導和隨訪服務，如告知甲方術后的飲食注意事項、口腔護理方法等，并定期對甲方的牙齒恢復情況進行復查。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用：本次牙齒充填術服務的總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括乙方為甲方提供的牙齒檢查、診斷、治療、充填材料費用以及術后隨訪等全部費用，但不包括可能因甲方自身特殊情況需要額外增加的檢查或治療費用。2.支付方式：甲方應在本協議簽訂之日支付定金人民幣______元（大寫______元整）；在治療開始前支付剩余費用人民幣______元（大寫______元整）。乙方應在收到甲方支付的費用后，向甲方出具合法有效的收費憑證。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停治療，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方違反如實告知義務，導致乙方制定的治療方案不當或治療過程中出現不良后果，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照乙方的醫囑配合治療或未按時復診，影響治療效果或導致病情加重，甲方應自行承擔相應責任。2.乙方違約責任若乙方未按照國家規定的醫療規范和操作流程為甲方提供服務，或因乙方的過錯導致治療失敗、甲方出現醫療損害等后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還已收取的醫療費用、賠償甲方的醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等直接損失以及可能產生的精神損害撫慰金等間接損失。若乙方未向甲方充分說明治療相關信息，導致甲方在不知情的情況下做出治療決策，乙方應承擔相應的責任，并根據甲方的要求采取合理的補救措施或給予賠償。若乙方未妥善保管甲方的病歷等相關資料，導致資料丟失或損壞，影響甲方后續治療或維權的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：___