休克的分類與血管活性藥應用

第一頁，共六十八頁。對休克認識的根底是從有效循環容量缺乏，組織器官微循環灌注急劇減少開始。當血流動力學及氧輸送的概念被引入臨床后，休克那么被描述為循環系統不能為組織提供足夠的氧輸送〔DO2〕和其他營養物質，引起細胞乃至器官的功能障礙。第二頁，共六十八頁。即使DO2正常或者增加，在一些特殊類型的休克或是在休克的某些階段仍然有組織缺氧的存在。由此可見對休克的認識在進步，對休克的治療也在不斷開展。第三頁，共六十八頁。〔一〕概念的演變

多年來，對休克的認識和治療都是從導致休克的原因開始。從對休克的分類中不難看出這一點。1960年，有人將休克分為七類。即，低容量性、心源性、感染性、過敏性、神經性、梗阻性和內分泌性休克。以后又有人再分出創傷性、中毒性、等等。這種分類的方法明確地指出了導致休克的病因，為臨床治療提供了依據第四頁，共六十八頁。病因不被去除，休克一定會向不可逆開展，病因治療是幾乎所有疾病治療的根底。隨著對休克認識和理解的不斷深入和臨床治療手段的更新，尤其是當血流動力學理論被應用于臨床后，大多數病人可以平安渡過初始打擊所造成直接損害的階段，或者，根底疾病也可以得到相應的控制。第五頁，共六十八頁。而循環功能的不穩定往往導致病因性治療不能進行或臨床上沒有足夠的條件控制根底疾病。從而，影響休克病人死亡率進一步下降的主要原因開始從根底病因過渡到循環功能的紊亂第六頁，共六十八頁。確切的說，休克不是一種病，而是機體以代謝及循環功能紊亂為主的一種綜合征，是多種致病因素都有可能引發的一種病理生理演變過程。由此，病因治療是根底，而循環功能支持那么成為休克治療的主導。不同病因導致的休克可以表現為相同或相近的血流動力學改變可以采用相似的循環功能支持的方法。第七頁，共六十八頁。在這種情況下，原有的休克分類方法就顯示了明顯的缺乏，Weil等人于1975年提出了按學流動力學的不同對休克進行分類方法。這種分類方法，休克可被分為，低容量性〔Hypovolemic〕、心源性〔Cardiogenic〕、分布性〔Distributive〕和梗阻性〔obstructive〕四類。第八頁，共六十八頁。一、低容量性休克：根本機制為循環容量喪失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量喪失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質的喪失。內源性的原因主要為血管通透性增高，循環容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內分泌功能紊亂引起。第九頁，共六十八頁。二、心源性休克：根本機制為泵功能衰竭。病因主要為心肌堵塞，心力衰竭和嚴重心律失常等。第十頁，共六十八頁。三、分布性休克：根本機制為血管收縮舒張調節功能異常。這類休克中，一局部表現為體循環阻力正常或增高，主要由于容量血管擴張、循環血量缺乏所致。常見的原因為神經節阻斷、脊髓休克等神經性損傷或麻醉藥物過量等等。另一局部是以體循環阻力降低為主要表現，導致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是臨床上稱之為的感染性休克〔SepticShock〕。第十一頁，共六十八頁。四、梗阻性休克：根本機制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等。第十二頁，共六十八頁。這種對休克分類的方法幾乎含蓋了所有不同病因導致的休克，突出了休克時的血流動力學變化的不同特征。循環系統中主要影響血流動力學的因素可分為五個局部：①阻力血管，包括動脈和小動脈；②毛細血管；③容量血管；④血容量；⑤心臟。幾乎所有類型的休克都是通過對這五個局部的不同影響而導致的循環功能紊亂。第十三頁，共六十八頁。在這四類休克當中，低容量性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特點是DO2減少。所以，控制原發病因和提高DO2是治療的根本原那么第十四頁，共六十八頁。由感染所致的分布性休克那么表現出了極為不同的特性，血流動力學的改變主要表現為體循環阻力下降，而DO2往往正常或高于正常水平。盡管可以徹底引流局部感染灶和選用強效抗生素，一局部病人的全身炎癥反響仍在進行性開展，、感染性休克仍在繼續惡化。病情呈現出與“原發病因〞的控制不平行的特殊表現。第十五頁，共六十八頁。〔二〕休克的診斷

臨床上診斷休克至少應該包括如下內容：導致休克的病因一定程度的血壓下降組織準注不良及組織缺氧的表現器官功能的改變。第十六頁，共六十八頁。針對不同類型的休克都有具體的診斷標準，如感染性休克的診斷標準。1.臨床上有明確的感染灶2.有全身炎性反響綜合征(SIRS)的存在。如出現兩種或兩種以上的以下表現〔略〕可以認為SIRS的存在第十七頁，共六十八頁。3.收縮壓低于90mmHg或較原根底值下降的幅度超過40mmHg,至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持4.有組織灌注不良的表現,如少尿(＜30ml/h)超過1小時,或有急性神志障礙第十八頁，共六十八頁。無論是由什么病因導致的休克，其診斷標準中都應強調組織灌注缺乏第十九頁，共六十八頁。〔三〕感染性休克的血管活性藥物應用

多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素去氧腎上腺素間羥胺〔阿拉明〕第二十頁，共六十八頁。多巴胺:是一種內源性的兒茶酚胺,是去甲腎上腺素的前體,多巴胺可與多種不同親和力受體結合,小劑量主要與多巴胺受體結合.擴張腎及腸系膜血管.第二十一頁，共六十八頁。中等劑量通過直接或間接促使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素,作用于心臟B1受體,心率增加,SV增加.大劑量作用全身a受體,使血管收縮.第二十二頁，共六十八頁。多巴酚丁胺:是一種合成的多巴胺類似物,作用于B1,B2,a-受體.主要作用于B1受體.第二十三頁，共六十八頁。腎上腺素:是腎上腺髓質內合成的內源性兒茶酚胺,是B1,B2,a-受體沖動劑第二十四頁，共六十八頁。去甲腎上腺素:是去甲腎上腺素能神經末梢釋放的主要遞質,為非選擇a受體沖動劑,對B1作用較弱,對B2幾乎無作用.第二十五頁，共六十八頁。間羥胺:為a受體沖動劑,對B1有較弱的沖動作用,生壓作用較去甲腎上腺素,弱,緩慢而持久.第二十六頁，共六十八頁。去氧腎上腺素:是一種合成的擬腎上腺素.第二十七頁，共六十八頁。血管活性藥物的應用1．提高血壓提高血壓是感染性休克應用血管活性藥物的首要目標2.改善內臟器官灌注逆轉組織缺血，才是休克復蘇和血管活性藥物應用的關鍵。3．理想的血管活性藥物應符合：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；②改善或增加腎臟和腸道等內臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。第二十八頁，共六十八頁。不同藥物對心臟和血管的作用不同第二十九頁，共六十八頁。感染性休克血管活性藥物應用的新策略第三十頁，共六十八頁。背景近年膿毒癥引起的血流動力學改變和隱匿性休克的早期診斷受到廣泛重視2003年“拯救膿毒癥運動〞(survivingsepsiscampaign,SSC)提出充分復蘇的目標--(pHi)2004年提出了早期目標治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)第三十一頁，共六十八頁。共識對血管活性藥物療效的評價不應單純以血壓升高為指標,應同時關注組織器官的血流灌注(pHi)是否得以改善改善組織器官的血流灌注,恢復氧輸送和氧需求的平衡是治療的終極目標上腔靜脈血飽和度(SvO2)>70%和動脈血乳酸值是監測組織缺氧的重要指標對去甲腎上腺素和多巴胺的再評價第三十二頁，共六十八頁。多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)確實具有選擇性擴張腎血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有確切的腎臟保護作用？目前眾多研究認為：多巴胺對腎臟并無直接保護作用!!!嚴重感染患者應用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐去除率,對急性腎衰竭無預防作用第三十三頁，共六十八頁。1.多巴胺〔Dopa〕1.常規劑量：2~20ug/kg/min2.注意： 當Dopa>15–20ug/kg/min,如果

(a)

SVRI顯著降低應更換：NE

(b)

SVRI

增高應更換：Epi第三十四頁，共六十八頁。2.多巴酚丁胺-對腎臟的保護作用常被無視感染性休克患者應用多巴酚丁胺后,血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分數無明顯增加,但腎小球濾過率提高,肌酐去除率明顯增加---說明腎臟灌注改善多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護作用。至于其改善腎功能的機制尚待進一步研究第三十五頁，共六十八頁。3.腎上腺素(Epi)藥理作用:強烈興奮

受體和

受體臨床效應：正性肌力和縮血管常規劑量：0.05~2ug/kg/min應用指征 NE無效 低CO＋低SVRI dobu(1~10)+dopa/NE第三十六頁，共六十八頁。腎上腺素-應充分認識其腎損害作用腎上腺素可增加嚴重感染動物和患者的全身氧輸送和腎血流量,但同時降低腎小球濾過率,加重腎臟損害與多巴胺聯合應用,肌酐去除率降低更為顯著盡管腎上腺素能夠增加腎臟血流灌注,但腎小球濾過率明顯降低,加重腎臟損害第三十七頁，共六十八頁。4.去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強興奮

受體，弱興奮

受體臨床效應：強烈的縮血管和正性肌力常規劑量：2~20ug/min(upto200)應用指征：SVRI明顯降低的感染性休克第三十八頁，共六十八頁。去甲腎上腺素(NE)既往認為,NE可引起嚴重的腎血管痙攣,導致急性腎衰竭，該結論源于Girbes的報道,即大劑量NE動脈內注射可誘導動物發生急性腎衰竭目前尚無NE導致急性腎衰竭的臨床研究報道近年來證實,NE可迅速改善感染性休克患者血流動力學狀態,顯著增加尿量和肌酐去除率,改善腎臟功能第三十九頁，共六十八頁。血管活性藥物的應用指征積極充分的液體復蘇(CVP8-12mmHg)PAWPI5～18mmHgMAP<60mmHg?第四十頁，共六十八頁。Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): Ccr>30ml/min,UO>0.5m1/kg.h分組：5h更換 Dopa200ug/min Dobu175ug/min

第四十一頁，共六十八頁。Dobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加CcrConclusion多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用

第四十二頁，共六十八頁。Dopa與Epi的比較實驗對象：腹腔感染的綿羊分組：

Dopa:2ug/kg/min

Epi:40ug/min

Dopa+Epi/4hFromBerstenAD，etal，CritCareMed,1995,23,537第四十三頁，共六十八頁。第四十四頁，共六十八頁。EffectofEpiandEpi+DopaonCcrEpi40ug/minEpi40ug/minDopa2ug/kg.min第四十五頁，共六十八頁。

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/min

Dopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第四十六頁，共六十八頁。NEvsNE+Dopainsepticpts

NE+DopaNEaloneNE+DopaMAP 89.5 81.2 93CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7Uvol(ml/2h) 391 234* 380Unaex 28.5 15.2* 32.4(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* 3.9Ccr(ml/min) 42.2 39.4 56第四十七頁，共六十八頁。NEvsNE+Dopainsepticpts

NE+DopaNEaloneNE+DopaMAP 89.5 81.2 93CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7Uvol(ml/2h) 391 234* 380Unaex 28.5 15.2* 32.4(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* 3.9Ccr(ml/min) 42.2 39.4 56第四十八頁，共六十八頁。血管活性藥物對腎臟功能的影響

DopaDobuEpiNENE+Dopa腎血流量 - - -尿量 - ~

Unaex

~ ~ -

FEna

~ ~ -

Ccr -

-第四十九頁，共六十八頁。感染性休克時對腎功能有益的藥物去甲腎上腺素

多巴酚丁胺第五十頁，共六十八頁。二、血管活性藥物與腸系膜

血流供給第五十一頁，共六十八頁。多巴胺

一般認為,腸系膜血管具有多巴胺受體,多巴胺具有擴張腸道血管,增加腸道血流灌注的作用動物實驗及健康志愿者的研究均顯示,小劑量多巴胺能夠擴張腸系膜動脈,增加腸系膜動脈血流量和氧輸送但進一步研究證實,多巴胺同時增加了腸壁內血液分流和腸粘膜氧需量,最終導致腸道缺氧加重。因此,不應常規應用多巴胺！第五十二頁，共六十八頁。胃腸粘膜pH值(pHi)pHi是反映胃腸道缺血缺氧的敏感指標感染性休克患者應用多巴胺后,雖然平均動脈壓、心排出量和氧輸送均明顯增加,但胃腸道pHi明顯降低說明應用多巴胺后,血壓升高的同時,腸道缺血缺氧明顯加重第五十三頁，共六十八頁。腎上腺素腎上腺素明顯增加感染性休克患者的心排出量和氧輸送及腸系膜血流量,但動脈乳酸升高,腸道組織氧耗增加超過了氧輸送增加,腸粘膜上皮缺氧加重感染性休克治療中不應考慮腎上腺素？！第五十四頁，共六十八頁。主要依據包括①加重全身缺氧:應用腎上腺素1h動脈血乳酸即明顯升高,并至少持續12h,提示全身缺氧加重②加重腸道缺氧:腸系膜血流量明顯增加,但腸道缺血反而加重可能的機制:腎上腺素對腸粘膜上皮細胞氧供給<對氧的需求,即凈效應是腸道氧供需失衡,缺血加重第五十五頁，共六十八頁。1.Dopa與NE比較試驗設計：隨機對照試驗病例選擇：感染性休克20例 高CI,低SVRI,MAP<60mmHg分組:

Dopa

NEAim:MAP>75mmHgFrom：JAMA,1994,272:1354第五十六頁，共六十八頁。Comment1.NE:

DO2、VO2、pHi均增加2.Dopa

DO2增加,但pHi降低腸道氧債增加第五十七頁，共六十八頁。CommentDobu1.改善腸道缺血2.劑量依賴關系機制增加DO2，同比例增加腸道DO2gut血流重分布:血流從腸壁向粘膜分布第五十八頁，共六十八頁。去甲腎上腺素〔NE〕一般認為,NE是α受體興奮劑,具有強烈縮血管作用,增加心臟后負荷,降低心排出量,同時也導致內臟血管收縮,加重內臟缺血,以往NE很少用于感染性休克治療。最近研究結果認為,感染性休克患者應用NE可明顯改善全身血流動力學,改善內臟缺血缺氧,明顯優于多巴胺、腎上腺素第五十九頁，共六十八頁。去甲腎上腺素〔NE〕

NE能夠改善感染性休克患者血流動力學及胃腸道等內臟器官缺血的可能原因為:①心排出量增加:感染性休克具有外周血管阻力明顯降低的特征,應用去甲腎上腺素后,心排出量保持不變甚至增加，可能與血壓升高，冠狀動脈灌注增加，間接改善心臟灌注有關第六十頁，共六十八頁。去甲腎上腺素〔NE〕②改善心肌抑制:心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,與心臟β受體下調有關③增加腸道血流量:研究顯示NE能夠改善內毒素引起的外周血管擴張,增加全身和內臟器官氧輸送。也有研究顯示不增加全身氧輸送,但明顯改善腸道灌注,顯著升高胃腸道pHi。第六十一頁，共六十八頁。去甲腎上腺素〔NE〕盡管去甲腎上腺素能夠迅速改善感染性休克患者的血流動力學狀態