外科急腹癥的診療原那么

曲靖市第一人民醫院腹部微創外科傅朝春第一頁，共二十七頁。概述外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要病癥且急需外科處理，或病情開展有需要外科處理的可能性的疾患，特別是一些危重病人，緊急外科手術與否可能關系到疾病的整個過程，此種情況稱之為“外科急腹癥〞，以區別于內科疾病所引起的腹痛。因而在處理外科急腹癥時面臨的主要問題是鑒別(是否為外科急腹癥)和決斷(怎樣及時處理)。腹腔內臟器在其解剖、生理、神經支配、功能的調節等方面均有密切的相互關系，因而在疾病的表現上常有較多的共同之處，并可有混淆不清的臨床病癥，鑒別診斷上有時可能遇到困難。對外科急腹癥病人的診斷與處理是臨床外科中常加以強調的問題，亦是臨床外科學中的根本問題。第二頁，共二十七頁。一、外科急腹癥的診斷外科急腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不過分依賴復雜的檢查而能在較短時間內作出明確診斷。臨床上應時刻警惕對內科疾病錯誤地施行手術治療。為此，要詳細地采集病史，全面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對外科急腹癥診斷的根底。診斷依據：1、病史采集2、體格檢查3輔助檢查第三頁，共二十七頁。1、病史采集外科急腹癥的病史對疾病的診斷極為重要。其現病史多較短，病癥常是圍繞著腹痛而展開，對腹痛的描述是現病史中的主要局部。(1)腹痛發作方式與誘因：應詳細了解發病的誘因，起病的緩急，病癥出現的前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發生持續而劇烈的腹痛，應考慮為內出血或胃腸道破裂等。(2)腹痛的性質和部位：①持續性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或出血刺激腹膜的表現。②陣發性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。③持續性腹痛伴有陣發性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。(3)腹痛的程度：大多數闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持續性隱痛，一般可以忍受，但常因活動而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉為突然發生臍周劇烈絞痛，呈持續性加重、嘔吐頻繁。一旦發生絞窄，那么出現腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內病變的嚴重程度很不相稱，容易延誤病情的判斷。第四頁，共二十七頁。(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位對病變有定位意義。一般是起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位即為病變所在部位。不同部位的轉移或放射也有診斷價值。(5)胃腸道病癥：惡心、嘔吐常為急腹癥的主要病癥之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物那么提示完全性梗阻。(6)既往史：既往史對外科急腹癥診斷亦有較高價值。如既往有長期潰腸病史者突發上腹劇痛時，應考慮潰腸穿孔。第五頁，共二十七頁。

2、體格檢查全身檢查：對外科急腹癥患者，行全身體格檢查時應注意以下問題：

1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩定提示病情嚴重，應迅速搶救。

2.

營養狀況：營養較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內科根底上伴發了外科急腹癥。

3.

神志：如神志冷淡，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石患者發作時輾轉不安，發作間歇期可無明顯病癥。

第六頁，共二十七頁。

2、體格檢查腹部檢查視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉等。

3.

胃腸蠕動波：胃腸蠕動波明顯，提示胃腸蠕動增強，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術切口瘢痕：詳細了解既往手術史，如有腹腔內手術史，應考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區腫塊：多提示嵌頓性疝。

第七頁，共二十七頁。觸診：觸診應從健側到患側，從淺到深，手法輕柔，同時注意觀察患者的表情反響。

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現。病情嚴重者或年老體弱者，因反響能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準確，應全面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢查時如發現腹部包塊，應注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動度、外表光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉等。

3.

肝脾：肝腫大時多考慮有無肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時多考慮有無脾膿腫等。

第八頁，共二十七頁。叩診：叩診檢查應了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。

第九頁，共二十七頁。聽診：聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動情況，聽診時應注意其強弱、頻率和音調，并在多部位聽。聽診時間應足夠長，以免遺漏有價值的腸鳴音。腸鳴音亢進常見于腸梗阻、腸痙攣等，機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進的同時常伴有氣過水聲或高調金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴張等。

六〕、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發現直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

第十頁，共二十七頁。3輔助檢查實驗室檢查：

1.

血常規：血紅蛋白及紅細胞計數，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細胞計數可降低；白細胞計數及分類，外科急腹癥患者常伴有白細胞計數及中性粒細胞分類升高，對診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

2.

尿常規：泌尿道結石患者尿中可見紅細胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥涉及輸尿管、膀胱時，尿內可見膿細胞、白細胞等。老年人應重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

3.

大便常規：消化道出血患者大便隱血試驗呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

第十一頁，共二十七頁。4.

肝功能：進行肝功能檢查，對肝膽系統疾病診斷有重要價值。總膽紅素及結合膽紅素升高，提示膽總管結石或胰頭部病變等；轉氨酶升高提示肝功能受損。

5.

腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

6.

生化檢查：測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力等，以了解患者水、電解質及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應行血尿淀粉酶檢查。但應該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

第十二頁，共二十七頁。X線檢查

1.

胸部攝片：對疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進行該項檢查，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時，X線檢查常見的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內產氣菌感染，腹部手術后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側胸膜炎性反響，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結石，約20%的膽囊結石可顯影，而膽總管結石因含鈣較少，一般不顯影。

3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十清楚顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，局部病人可隨繼續加壓灌腸而復位。

第十三頁，共二十七頁。B超檢查：B超檢查無創、簡便、迅速，并可動態監測，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾病：急性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石、膽管炎等；②肝臟疾病：肝膿腫、肝瘤破裂出血、肝內膽管結石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系結石；⑤婦科疾病：如宮外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時肝脾等實質性臟器損傷引起的腹腔內積血等。⑨彩超對腹主動脈瘤破裂的診斷有重要價值。

第十四頁，共二十七頁。診斷性腹腔穿刺及灌洗術：診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時，可行該項檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應進行觀察分析，或進一步化驗檢查，以幫助診斷。本卷須知：①如患者腹脹嚴重，應防止穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側側臥2—3分鐘；③穿刺點應施局部麻醉；④穿刺動作應輕柔，注意勿損傷腹腔內臟器；⑤穿刺先選用細針進行，如細針穿刺為陰性，可用18號針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時，注意套管尖端勿割斷導管，導管應多開側孔。

第十五頁，共二十七頁。CT或MRI：可提供高清晰度的圖象，對某些外科急腹癥的診斷有重要價值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實質臟器破裂等。MRCP檢查對梗阻性黃疸病人有獨特的診斷價值。如患者用簡單的檢查已明確診斷，那么不需行過多而昂貴的檢查。

第十六頁，共二十七頁。二、外科急腹癥的鑒別診斷(一)是否為外科急腹癥(二)是何種性質的急腹癥(三)病變在哪個臟器第十七頁，共二十七頁。(一)是否為外科急腹癥1、外科急腹癥的病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現的主要病癥，發熱一般多發生在腹痛之后，如果是發熱在腹痛之先，那么往往是內科疾病。心絞痛時雖有上腹部疼痛，但常有明顯的心腹體癥；胸膜炎、肺炎時，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等病癥；過敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。2、腹痛程度及伴隨病癥：外科急腹癥的腹痛不僅程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運動受限制或消失，有腹肌強直和反跳痛等腹膜刺激征。而內科性腹痛程度輕，痛無定處、不拒按，腹肌運動不受限，亦無腹膜刺激現象。第十八頁，共二十七頁。(二)是何種性質的急腹癥一般外科急腹癥歸納為以下幾種類型：1、炎癥性急腹癥：其臨床特點為病情較緩慢，腹痛逐漸加重，呈持續性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細胞總數及中性粒細胞數均增高。假設處理不當，感染可繼續擴散，最后導致感染性休克。2、穿孔性急腹癥：臨床特點為突發劇烈刀割樣疼痛并迅速擴散至全腹部，腹部有明顯的肌緊張、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動性濁音和氣腹。此型病情開展快，感染不易局限，全身中毒病癥早且嚴重，容易發生感染性休克而致死。3、出血性急腹癥：臨床特點為腹腔內出血及失血性休克。第十九頁，共二十七頁。4、損傷性急腹癥：此類病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內器官損傷。因其發生突然，起病急，傷情嚴重甚至危及生命，故均需緊急處理。5、梗阻性急腹癥：此類急腹癥的病變特點是各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄。患者一般起病急驟，為陣發性腹部絞痛，有固定壓痛點，早期多無肌緊張和反跳痛。早期多無WBC和體溫升高。6、扭轉性急腹癥:有空腔臟器扭轉和實質臟器扭轉。患者起病急，呈持續性腹痛陣發性加劇。腹部有不對稱腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內有血性滲液，臟器可發生缺血性壞死，全身情況可迅速惡化，出現休克，危及生命。第二十頁，共二十七頁。(三)病變在哪個臟器病理性質明確后，首先根據病史，體癥和化驗結果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點開始者多為腸穿孔。外傷性內出血的病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。第二十一頁，共二十七頁。三、外科急腹癥的治療原那么外科急腹癥的治療要求做到“穩〞、“準〞、“快〞。穩是指不要在未弄清診斷之前即冒然決定治療方針，盲目地剖腹探查，只會使治療限于被動。準備選擇治療方法時，一定要掌握好適應癥，根據病情和病人的條件全面地進行分析，使治療方法切合病人的實際，治療效果比較理想、滿意。快是指診斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應迅速進行，爭分奪秒。任何毫無意義的拖拉和浪費時間均會影響病人的最后治療效果。第二十二頁，共二十七頁。(一)尚未完全明確診斷時的處理對尚未確診者，應詳細觀察病癥、休征的變化，同時做到：①禁止濫用止痛劑，瀉劑或灌腸；②禁食、胃腸減壓；③靜脈點滴廣譜抗生素；④抗休克治療。第二十三頁，共二十七頁。(二)急診剖腹探查術的適應證凡有以