ERCP診療與并發癥南京中醫藥大學曹雯第一頁，共二十七頁。ERCP內窺鏡逆行胰膽管造影術〔ERCP〕是在十二指腸鏡直視下插入導管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統疾病的影像學方法。CompanyLogo第二頁，共二十七頁。胰膽管疾病的金標準在ERCP的根底上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術〔EST〕、內鏡下鼻膽汁〔ENBD〕、內鏡下膽汁內引流術〔ERBD〕，膽總管取石術，膽胰管腫瘤支架引流術等介入治療CompanyLogo第三頁，共二十七頁。適應癥

膽囊、膽總管結石1肝內膽管結石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6CompanyLogo第四頁，共二十七頁。膽囊、膽總管結石ERCP對膽囊結石的診斷準確率一般在60%左右對膽總管的診斷準確率在90%以上。其價值是在膽囊切除術前，臨床不能排除同時存在膽管結石時，了解膽管狀況CompanyLogo第五頁，共二十七頁。肝內膽管結石

ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當ERCP發現肝內膽管某段不顯影，或肝內膽管出現局限性狹窄和擴張或發現膽管內有充盈缺損的結石影等肝內膽管的一些征象時，應考慮為肝內膽管結石。CompanyLogo第六頁，共二十七頁。肝外膽管癌

ERCP顯示有3種形態膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型

并可見病變部位以上的膽管明顯擴張，或病變部位以上的膽管顯影困難CompanyLogo第七頁，共二十七頁。壺腹癌內鏡下壺腹癌的大體形態為菜花狀、局限性隆起并粘膜外表糜爛或潰瘍，可局部活檢。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴張、膽管擴張。能較好地了解病變累及范圍。CompanyLogo第八頁，共二十七頁。慢性胰腺炎和胰腺囊腫

慢性胰腺炎時胰實質往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實質顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變CompanyLogo第九頁，共二十七頁。胰腺癌主要表現為主胰管或僅發生胰管側枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致CompanyLogo第十頁，共二十七頁。禁忌證1、嚴重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作3、嚴重膽道感染4、對碘造影劑過敏CompanyLogo第十一頁，共二十七頁。術前護理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術前禁食水不要求常規進行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常。可疑膽道梗阻、能看出有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應預防性使用抗生素CompanyLogo第十二頁，共二十七頁。術后護理①了解術中情況、有否留置鼻膽管引流；②觀察神志、生命體征，認真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等③按醫囑靜脈補充營養及抗菌素④術后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤術后淀粉酶正常時方可進食，由流質、半流質轉為普食⑥有異常時及時報告醫師處理CompanyLogo第十三頁，共二十七頁。并發癥ERCP術后并發癥出血穿孔膽系感染胰腺炎CompanyLogo第十四頁，共二十七頁。出血多發生在ESTEST術后出現嘔血，黑便，便血或需要輸血但約半數患者出血延遲一天或更長，甚至1-2周危險因素：凝血機制障礙〔PT延長，血小板減少〕EST72h內使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎操作者經驗缺乏CompanyLogo第十五頁，共二十七頁。預防與處理正確選擇適應癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量防止ESTCompanyLogo第十六頁，共二十七頁。穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內穿孔：內鏡致腸壁破裂其他：導絲，內支架危險因素：畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預切開膽管狹窄擴張操作時間過長CompanyLogo第十七頁，共二十七頁。處理取決于穿孔的部位和嚴重程度切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無需手術積極的膽管和十二指腸引流〔鼻膽管，鼻胃管〕廣譜抗菌素的應用腸壁破裂一般需要手術距離乳頭較遠的穿孔易延誤診斷，亦需要手術CompanyLogo第十八頁，共二十七頁。Diagram、膽系感染膽管炎發生率﹤1%管引流不暢或失敗；聯合操作：經脾經肝-內〔PTCD-ERCP)；惡性狹窄內支架引流；伴隨黃疸膽囊炎發生率0.2-0.5%膽囊結石；檢查時造影劑膽囊充盈過度CompanyLogo第十九頁，共二十七頁。臨床表現病癥：起病急驟：劍突下，右上腹持續性脹痛-頂脹痛，絞痛，陣發加劇，腰背放射-寒戰，弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致敗血癥和感染性休克：出現煩躁不安，昏睡，意識障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征〔＋〕CompanyLogo第二十頁，共二十七頁。輔助檢查：WBC升高，到達2~4/mm血清膽紅素和AKP升高血培養常有細菌生長B超：膽總管擴張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大，膽囊積液CompanyLogo第二十一頁，共二十七頁。預防與處理充分引流!!殘留結石或取石失敗：ENBD假設無必要，防止肝內膽管顯影假設肝內膽管充滿造影劑：ENBD膽囊炎：膽囊切除CompanyLogo第二十二頁，共二十七頁。胰腺炎發生率：5%左右，其中10-15%為重癥。一過性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP術后出現腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達正常上限的3倍或更高，至少需要留觀2天。ERCP術后血淀粉酶或較術前升高而無腹痛，那么稱為高淀粉酶血癥CompanyLogo第二十三頁，共二十七頁。預防與處理防止不必要的ERCP是減少胰腺炎發生的最有效的方法。

ERCP名言“最不能從ERCP中獲益者，最容易發生胰腺炎〞CompanyLogo第二十四頁，共二十七頁。選擇性插管：遵循膽管，胰管走行軌道；防止乳頭及組