江西省基層醫療機構醫院感染防止控制實行細則（試行）

序言

為加強基層醫療機構蕓院感染管理工作，提高基層醫療機構醫院感染防止與控制技能,

貫徹《傳染病防治法》、《醫院感染管理措施》《基層醫療機構醫院感染管理基本規定》和

有關原則、規范、指南規定，結合本省基層醫療機構醫院感染管理現實狀況，制定《江西省

基層醫療機構醫院感染防止控制實行細則（試行）》（如下簡稱“細則”）。本《細則》

的管理目的是通過執行基本原則，以減少醫院感染和醫源性感染的風險，保障醫療安全。同

步，通過規范地醫院感染管理，促使基層醫療機構增強依法執業理念，提高服務水平。

合用范圍：鄉鎮衛生院、小區衛生服務中心（站）、診所、村衛生室

本細則起草單位：江西省小朋友醫院、南昌市第一醫院、南昌大學第二附屬醫院

本細則重要起草人：羅曉黎、周斌、徐淑娟、吳紅麗、陳修文、萬小華、謝承峰

規范性引用文獻

中華人民共和國國務院令第380號醫療廢物管理條例

中華人民共和國衛生部令第36號醫療衛生機構醫療廢物管理措施

衛醫發[2023]73號醫療機構口腔診斷器械消毒技術操作規范

衛醫政發（2023）73號醫院感染爆發匯報及處置管理規范

衛醫政發（2023）90號醫院手術部（室）管理規范

GBZ/T213-2023血源性病原體職業接觸防護導則

WS/T313—2023醫務人員手衛生規范

WS/T311—2023醫院隔離技術規范

WS/T368—2023醫院空氣凈化管理規范

WS/T367-2023醫療機構消毒技術規范

GB15982—2023醫院消毒衛生原則

WS310.1-2023醫院消毒供應中心第1部分：管理規范；

WS310.2-2023醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范；

WS310.3-2023醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測原則。

第一節醫院感染定義

醫院感染已成為世界各國各級各類醫療機構面臨的突出的公共衛生問題，也是醫院管理

的重要內容和醫學研究的熱點問題。醫院感染可導致病人住院時間延長、治療費用明顯增長,

甚至會導致終身殘疾和死亡，因此，醫院感染問題已引起各級衛生行政部門和各級領導日勺關

注和重視，基層醫療機構應將醫院感染管理作為醫院質量管理的I重要構成部分納入基層醫療

機構管理工作中。

一、醫院感染定義

醫院感染亦稱醫院獲得性感染或醫院內感染，其定義是發生在醫院及醫療保健機構內的

一切感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。其內涵包括：

1.明確規定了感染發生的地點，必須是發生在醫院或醫療機構內。它排除了在社會受到

感染而在住院期間發病的病人，而包括了在醫院或醫療機構內內感染出院后發病的病人以及

在前一種醫院感染在轉院后發病的病人。

2.感染和發病是在不一?樣階段發生的，其次序是感染一潛伏期一發病。因此，疾病口勺潛

伏期是鑒定感染的發生時訶和地點H勺重要根據。但由于潛伏期日勺變動幅度較大，因此，也必

須參照其他的原因，如病原學及流行病學等資料。

3.醫院感染包括一切在醫院或醫療機構內活動的人群，如住院患者、門診患者、醫院工

作人員、陪住者以及探視者。

二、醫院感染分類

醫院感染就其病原體來源，可分為兩類：

1.外源性感染，亦稱交叉感染，病原體是來自病人以外的地方，如其他病人、醫務人員

手、醫療器械和醫院環境等。

2.內源性感染，亦稱自身感染，病原體來自病人自身的J某個部位，如來自病人的皮膚、

II咽部、腸道、呼吸道、泌尿道等時常居菌或暫居菌，在一定的條件卜，這些細菌發生移位

或菌群數最發生變化，而致病人發生感染。

三、醫源性感染

醫源性感染是指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

四、醫院感染爆發定義

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

五、疑似醫院感染爆發定義

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現5例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同

感染源的感染病例；或者5例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

第二節醫院感染管理組織及其職責

7.對購入消毒藥械、一次性使用醫療和衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理

進行監督、檢查和指導，對存在問題及時向醫療機構領導匯報。

8.督促醫療機構人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

9.做好對衛生員、配播員、陪住和探視者的衛生學管理。

10.做好醫務人員職業衛生安全防護及醫療廢物管理等。

三、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2.掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3.掌握醫院感染診斷原則。

4.發現醫院感染病例，及時匯報醫院感染管理部門；發現法定傳奧病，按傳染病的有關

規定及時匯報。

5.參與防止、控制醫院感染知識日勺培訓。

6.掌握自我防護知識，對口勺進行各項技術操作，防止職業暴露的發生。

7.應精確掌握消毒滅菌藥、械的使用范圍、措施及注意事項；掌握消毒、滅菌藥的使用

濃度、配制措施、更換時間、影響消毒滅菌效果原因等，發現問題，及時匯報醫院感染管理

部門，并予以處理。

第三節基礎措施

一、布局與流程

布局流程應遵照潔污分開的原則，診斷區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局

合理,標識清晰,通風良好。

二、環境衛生

環境與物體表面一般狀況下先清潔再消毒。當其受到患者日勺血液、體液等污染時，先清

除污染物，再清潔與消毒，清潔用品應分區使用，標識清晰，定位放置。

三、醫療器械、器具、物品消毒滅菌規定

1.進入人體組織、無菌器官H勺醫療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器械,

應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。

3.多種用于注射、穿刺、采血等有創操的醫療器具必須一用一滅菌。

4.醫療機構使用的消毒藥、械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性

使用的醫療器械、器具不得反復使用。

5.被骯病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診斷器械、器具和物品，

應按照《醫療機構消毒技術規范》(WS/T367-2023)有關規定執行。

四、消毒供應部門

1.設消毒供應室的(見第七節)基層醫療機構，應當嚴格按照《醫院消毒供應中心第2

部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》(WS310.2-2023)規定，對可反復使用的醫療器械進

行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌(”5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節選見附件1)。

2.沒有設置消毒供應室的基層醫療機構，可委托經地級市以上衛生計生行政部門認定的

醫院消毒供應中心，對可反復使用U勺醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。

五、物品管理

無菌物品、清潔物品和污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品

名稱、滅菌口期和失效口期，以及檢杳打包者姓名或編號、滅菌器編號和滅菌批次號等標識,

按滅菌日期次序置于無菌物品寄存柜內，并保持寄存柜清潔干燥。

六、無菌物品使用管理

從無菌容器中取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗（鍛）從無菌容器（包裝）中取出R勺

無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。

七、消毒劑管理

應根據消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫療機構統一采購，購入時索

要《消毒產品生產企業衛生許可證》、《消毒產品衛生安全評價匯報》等證明文獻，建立進

貨驗收和出入庫登記賬冊，嚴格按照消毒劑使用闡明書中的使用范圍、措施及注意事項對的

使用。醫務人員應掌握消毒劑的I使用濃度、配制措施、消毒對象、更換時間、影響原因等，

保證消毒效果口勺可靠。詳細選擇原則和合用措施參照《醫療機構消毒技術規范（2023年版）》

（WS/T367-2023）“附錄C常用消毒與滅菌措施”的規定（節選見附件2）的規定。

八、抗菌藥物應用

嚴格掌握抗菌藥物臨末應用H勺基本原則，合理使用抗菌藥物。規范抗菌藥物的種類、劑

量、給藥時間和途徑，嚴格遵照“能口服的不注射，能肌肉注射I內不靜脈注射”的用藥原則。

九、手衛生管理

提高醫務人員手衛生依從性和對的率，尤其是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實行

手衛生。有關規定參照《去務人員手衛生規范》（WS/T313-2023）（節選見附件3）>

十、無菌操作

醫護人員診斷操作時訶格遵守無菌操作原則。

十一、隔離與防護

診斷工作應當遵照《醫院隔離技術規范》（WS/T311-2023），按照原則防止的原則做好

防護工作。

十二、醫院感染病例監測與防控

醫務人員應當參照《醫院感染診斷原則（試行）》（衛醫發（2023）2號），掌握醫院

感染診斷原則。

醫療機構發現如下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門匯報，并同步

向所在地疾病防止控制機構和省醫院感染質控中心匯報。

（一）5例以上疑似醫院感染爆發：

（-）3例以上醫院感染爆發。

第四節醫院感染知識培訓

一、培訓對象與內容

（一）培訓對象：醫師、護士、醫技、管理、后勤人員等。

（二）培訓內容：國家、省級有關醫院感染的法律'法規、規章、制度、原則等。

二、培訓大綱

（-）醫師

1.醫院感染診斷原則，

2.細菌耐藥機制、抗菌藥物合理應用與抗菌治療新知識。

3.侵入性操作有關醫院感染日勺防止。

4.無菌技術操作、消毒隔離知識和醫院感染的）防止。

5.本專科常見醫院感奧的防止與控制。

（二）護士

1.消毒、滅菌和隔離知識。

2.消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3.安全注射。

4.侵入性操作有關醫院感染的防止。

5.一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

6.常見醫院感染的防止與控制。

（三）醫技人員

1.本科室醫院感染的特點與控制。

2.消毒劑合理應用與濃度監測。

3.侵入性操作有關醫院感染的防止。

（四）醫院感染管理專（兼）職人員

1.醫院感染管理新進展。

2.《醫院感染管理措施》、《醫院消毒技術規范》、《消毒管理措施》、《醫院消毒衛

生原則》等和國家有關原則與法律法規。

3.消毒滅菌新進展。

4.醫院感染流行、爆發流行的防止與控制。

5.參與省、市級以上行政部門或質控中心組織的）醫院感染知識培訓，更新知識。

（五）行政管理人員

L醫院感染管理工作及其理論研究的進展，本院醫院感染管理的要點、有關管理知識和

管理措施。

2.醫院感染管理主管院長、醫務科長和護士長必須參與衛生行政部門或醫療機構內組織

的有關醫院感染知識培訓，

三、培訓規定

基層醫療機構必須對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前培訓I，醫院感染管理專兼職人

員每2年不少于15課時，其他管理與醫務人員每2年不少于6課時，新上崗人員不少于3

課時培訓。

第五節產房、人流室管理

—*、布局與設施

L產房應與產科病房、母嬰同室鄰近，周圍環境清潔、安靜、無污染源，形成相對獨立

區域。

2.產房應嚴格劃分非限制區、半限制區、限制區。非限制區設于產房最外側，包括換鞋、

更衣區、值班室、休息室等。半限制區包括辦公室（桌）、待產室和洗滌間。限制區在內測，

包括分娩室、刷手間及無菌物品寄存室。各區之間應用實際屏障隔開或有明顯標識。

3.產房應寬闊，光線充足，空氣流通，墻壁、天花板無裂縫、不落塵，地面光滑，提議

產房（人流室）使用面積不少于20m2。

4.根據規模大小應設隔離待產房（床）、隔離分娩房（床）。

5.人流室：應設更衣、洗手間。

二、醫務人員管理

L但凡進入產房（人流室）人員必須先洗手，穿戴刷手衣、帽子及一次性醫用外科口罩、

產房專用鞋。

2.離開產房時，應脫去產房專用著裝，換穿外出衣和外出鞋，再進入時必須穿戴新換口勺

著裝。

3.接生或手術前，應嚴格刷手（杜絕不刷手接生）及穿無菌手術衣，戴無菌手套；手部

有傷口不能參與接生。

4.工作人員I向拖鞋應每日洗刷，用品有效氯500mg/二消毒劑浸泡消毒30min,洗凈晾干

保留。

5.對傳染病或疑似傳柒病口勺產婦，應采用隔離待產、隔離分娩。

6.非本室工作人員未經應許不得入內。

三、防止措施

1.分娩室、待產室每天濕式打掃，每周應進行一次大掃除。衛生器具如拖把、抹布等,

在分娩室、待產室、隔離室等分區專用，提議使用可脫卸式拖把頭。

2.分娩室應通風，通風不良時可安裝空氣凈化消毒裝置進行空氣凈化。

3.接觸產婦所有診斷物品應“一人一用一消毒或滅菌”，待產床、產床上的所有織物均

應“一人一換”（包括臀墊和橡皮布）。并用品有效氯500mg/L消毒劑擦拭床單位。

4.分娩結束后，產床上血跡用可吸濕性紙巾或布巾清潔后丟棄，再用含1000mg/L有效

氯消毒液擦洗；待產床必須在更換上一種待產的所有被服后，才能接受新的待產者。

5.新生兒出生使用的吸痰管，應一次性使用，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶。

6.磅秤上鋪有消毒巾，每個新生兒一用一換。

7.一切無滅菌口期和無滅菌標識口勺無菌物品不得使用。

8.產婦的拖鞋用后刷洗，用品有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒30mino

9.沖洗會陰部口勺便器應一人一用一消毒。

10.無菌包在使用前，必須查對包裝原樣、有效日期和滅菌指示帶。

11.滅菌后的物品必須在有效期內使用。產包一經打開，超過4h未用即視為已污染。

12.助產用的器械必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴禁用側切剪刀斷臍，縫合側切口

前應更換新的無菌手套。

13.當疑患或患某種感染（如沙門氏菌、病毒肝炎、單純皰疹等）日勺產婦臨產時，應當

采用如下措施：

1）安排到有隔離措施分娩室（床）或待產室（床）。

2）病人到有隔離分娩室或分娩床進行分娩。

3）按照污染手術規定、病人到隔離手術間進行手術。

4）根據感染種類和醫院隔離條例規定，進行產后清潔和消毒。

5）胎兒娩出后，需更換手套再處理新生兒。新生兒用無菌巾保護直接送入隔離嬰兒室。

6）使用后的一次性醫療用品按感染性廢物處理。

7）傳染病病人、疑似傳染病病人及產婦放棄的胎盤按醫療廢物處置。

8）分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。

四、人流室參照產房執行。

五、婦、產科診斷室

L參照第七節、第八節執行

2.嚴禁共用一次性注射器向宮頸噴射各類藥粉：如利福平、三七粉等。

第六節手術室管理

一、布局與流程

1.手術室獨立設置、分區明確、流程規范、標識清晰。天花板、墻壁和地

面無裂縫，表面光滑，

2.手術室遠離污染源，手術室內部平面組合和通道形式應因地制宜，可采用單通道型、

雙通道型、中心島型、單元型等形式。

3.手術室一般可劃分三個區，即非限制區、半限制區及限制區：

1）非限制區在最外側，包括接患者處，更衣室、（有條件內設廁所、浴室）、換鞋處

和手推車日勺互換處，并有明顯劃線分界。

2）半限制區在中間，指辦公室、器械室等。

3）限制區則在最內側，包括外科洗手設施、無菌物品寄存間及手術間。區與區之間可

用門隔開，或設置明顯分區標識。

4）手術區應根據需要分設無菌手術間和感染手術間（隔離手術間），感染手術間向外

有隔離標識。

5）手術間只容許設置必要的器械和物品，如手術臺、無影燈、器械桌、麻醉機、輸液

架等。每一手術間置一手術臺。

二、醫務人員管理

1.進入手術室必須更換手術室專用鞋、衣褲、帽子和一次性外科口罩，帽子將頭發所有

遮蓋，不戴首飾，不染指甲。

2.嚴禁呼吸道感染、傷口感染者、皮膚化膿者及手部破潰口勺醫務人員參與手術和進入手

術室。

3.手術醫務人員應當按照《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2023）的規定做好洗手

和外科手消毒（節選見附件3）。

4.盡量減少手術間人員流動，嚴格控制參與人員，非手術有關人員不得進入手術間。

三、防止措施

（-）手術室可安裝空氣凈化消毒裝置（動態消毒機）進行空氣凈化。臺面、地面必須

每日濕式清潔，每天最終一臺手術后用消毒劑拖地。如有血液污染先用可吸濕紙巾或布巾清

潔丟棄，再用品有效氯1000mg/L消毒劑消毒。每周應大掃除一次。

（二）手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符

合國家有關規定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后日勺手術器械包應寄存

在清潔干燥的寄存柜內。

（三）持物鉗、刀片、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，嚴禁消毒劑浸泡滅

菌。

（四）麻醉用品定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面.罩、口咽通道、簡易呼吸器

等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保留。

（五）洗手刷應一用一滅菌。

（六）手術包應干燥，否則應列為濕包，不可作為無菌包使用。任何物品一落地或受潮

濕物碰觸，即視為已污染，必須重新滅菌處理。

（七）麻醉藥物應注明啟用日期和時間，啟用后使用時間不得超過24小時，現用現抽，

盡量使用小包裝。

（八）手術廢棄的醫療用品及人體組織按醫療廢物處置。

第七節消毒供應室管理

一、布局與設施

1.消毒供應室應設在靠近手術室和臨床科室，周圍環境清潔，無污染源，區域相對獨

立；通風，采光良好。

2.消毒供應室至少有兩個獨立區域，分為污染區、清潔區（含包裝、滅菌、無菌物品

寄存）。

3.污染區與清潔區有實際屏障，各區標識明顯。

1）污染區：包括污染物品接受分類區、清洗區（備有清洗池、清潔劑、刷洗用品、除

銹劑等）、污物回收箱的區域。應設醫務人員洗手池。

2）清潔區：包括準備滅菌物品的干燥、包裝、壓力蒸汽滅菌、無菌物品寄存的區域。

3）無菌物品寄存：配置無菌物品寄存專用柜櫥。柜櫥或貨架距墻5cm,距地面20-25

cm，距天花板50cm,采用非木質不易吸潮，表面光滑的材料，便于清洗和消毒。

4.天花板、墻壁、地面等應光滑，耐清洗，防止異物脫落。

二、工作人員管理

1.患有活動期傳染病的工作人員不得從事消毒供應室工作。

2.工作人員不留長指甲，不戴首飾。限制非工作人員進入。

3.進入不一樣的工作區域，按規定著裝：

1）污染區：穿污染區工作衣、膠鞋，戴防水圍裙、防水袖套、園帽、口罩（或面罩）和

手套。嚴格執行原則防止，

2）清潔區：穿清潔區工作衣、帽，做好手衛生。

4.工作人員應參與醫院的醫院感染知識培訓；護士長應參與省級以上醫院感染知識培

訓。

5.工作人員應做好職業防護，一旦發生針刺等利器傷應緊急處理，同步匯報醫院感染管

理人員，做對應評估、治療及追蹤工作。

三、防止措施

1.可反復使用醫療器械和物品必須集中到消毒供應室清洗、消毒、滅菌，回收可反復使

用醫療器械和物品的過程中，應保持密閉，嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染環境，不得徒

手操作。

2.回收物品的清潔過程，嚴格按分類一沖洗一洗滌一漂洗一消毒一干燥日勺環節進行。

3.嚴格執行消毒制度，各區必須采用濕式清潔，清潔工具應分區使用，不得交叉。

4.各區設備及物品相對固定，不得混放混用，物品運載工具每日清潔。污物回收箱如有

血液等污染，用1000mg/L含氯制劑浸泡消毒。

5.物品由污到潔，強制通過，不得逆行。

6.包裝材料符合規定：使用紙塑包裝材料、醫用紙、無紡布等，必須符合《消毒技術規

范》的有關檢測規定；棉布類材料應潔凈、干燥、無破損，大小合適，一用一換洗。

7.金屬類器械性能良好、配套合用，無血漬、無銹跡，干燥后潤滑。

8.回收物品應徹底清洗潔凈、烘干，及時包裝、滅菌。

9.滅菌后任何物品包應干燥，一旦不慎落地、被受潮物碰撞或松包，必須重新滅菌處理。

10.滅菌效果監測

1）每包包外有化學指示膠帶并有物品名稱、滅菌E期、失效H期、鍋次、鍋號負責人

標識。

2）手術器械包內有指示卡。

3）每周進行一次生物監測。（提議使用自含式）。

11.下收下送箱或車輛潔污分開，專箱（車）專用，每次用后立即清潔，固定位置寄存。

第八節治療室、注射室醫院感染防止與控制

—*、布局與設施

1.治療室布局合理，分清潔區、污染區，標識清晰。通風良好。地面光潔，室內備有治

療車、治療臺、各類注射藥物、流動水洗手設施、速干手消毒劑和干手設施（用品）。

2.清潔區包括藥物配制操作臺，無菌物品寄存柜、各類注射藥物、治療車等。

二、防止措施

（-）每日上、下午各通風一次，每次30min,通風不良的可使用空氣凈化消毒裝置進

行空氣凈化。室內應保持整潔。

（-）無菌物品必須一人一用一滅菌。

（三）無菌持物鉗干罐保留，4小時更換一次。

（四）抽出藥液、啟動日勺靜脈輸液須注明時間，超過2小時不得使用。啟封吸取的多種

溶媒超過24小時不得使用。

（五）碘酒、酒精密閉保留，每周更換2次，容器每周滅菌2次。不能直接用棉簽使用

大包裝（500ml）的碘酒、酒精。提議使用小包裝碘伏、酒精，有效期限為7天。

（六）治療車上R勺物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；利器盒放置于治療

車的側面，進入病房的治療車或治療盤應配速干手消毒劑。

（七）無菌物品與非無菌物品應分開放置，并有明顯標識。每日檢查多種無菌物品的失

效日期，保證備用物品在有效期內。

（八）使用后的利器應當立即棄置于利器盒或防刺、防滲漏的容器。嚴禁用手直接接觸

使用后H勺針頭、刀片等利器，貫徹防止利器傷的各項措施。

（九）醫護人員診斷操作時嚴格遵守無菌操作規程。

第九節換藥室醫院感染防止與控制

一、布局

1.換藥室應通風、防蚊蠅，采光良好，墻壁地面光潔。室內分為清潔區、污染區，有條

件時，清潔傷口與污染傷口分區換藥。

2.室內應有洗手設施、速干手消毒劑和污物桶（腳踏式）

二、醫務人員管理

1.嚴格遵守無菌操作規程，換藥時必須戴好帽子、口罩，穿工作服，不留長指甲，不戴

戒指等。

2.嚴格執行手衛生規范，換藥前后應使用肥皂、流動水洗手或速干手消毒劑擦手。

三、防止措施

1.換藥室應做到環境整潔，每口上、下午各通風一次，每次30min,如通風不良應使用

空氣凈化消毒裝置進行空氣凈化。

2.地面每日2次濕式拖掃，清潔工作后30min開始換藥。如血液、體液和分泌物污染用

可吸濕紙巾或布巾清潔，再用品有效氯10（）0mg/L消毒液消毒。

3.常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；無菌物品（棉球、紗布等）一經打開不得超過

24小時，倡導使用小包裝。嚴禁使用儲槽直接盛裝滅菌物品。

4.換藥次序應遵照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性

壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，不得進入換藥室。處置后進行嚴格終末消

毒。敷料及廢棄的醫療用品應放入雙層黃色醫療廢物專用袋內及時密封并系標簽，按醫

療廢物處置。

5.換藥室臺面應每天用品有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次，若有膿液、血液污染先清潔

再用有效氯1000mg/L消毒劑擦拭并延長消毒時間。

6.所有口服、注射藥物不得放入換藥室，換藥車上層放清潔物品，下層放污染物品。

7.使用無菌持物鉗夾取無菌物品，嚴禁用夾取無菌物品的持物鉗進行換藥。

8.嚴格保持換藥用品的無菌。器械盒和敷料缸取物后隨手蓋好。

9.用過的換藥器械如換藥碗、彎盤、鏡子等立即沖沅或泡入清水中保濕，沖洗潔凈送消

毒供應室處理。

10.凡供病人換藥使用的擱腳、手支撐架，與病人接觸面用塑料布包好，上面放一次性

墊巾，一人一換，塑料布有膿血應及時更換消毒。

第十節其他科室醫院感染防止與控制

一、口腔科

1.布局流程合理，診斷室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等

項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診斷用品配置數量應與診斷工作量相符合，使用

防虹（回）吸。

2.保持室內清潔，口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和

消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。每天操作結束后應進行終末消毒處理。

3.嚴格遵守手衛生規范，操作時必須戴手套、口罩和帽子，必要時配戴防護眼鏡或防護

面罩。

4.n腔器械處理操作流程符合新修改《口腔診斷器械消毒滅菌技術規范》。

5.凡接觸病人傷口和血液的）器械（如、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術

刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；必須到達一人一用一滅菌的規定。

常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒，

6.耐高溫高壓口勺器械首選壓力蒸汽滅菌。

7.麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使

用小包裝。

8.修復技工室I向印模、蠟塊、石膏模型及多種修復體應使用中效以上消毒措施進行消毒。

二、檢查科及試驗室的醫院感染管理

1.工作人員須穿工作,服，嚴格執行手衛生規范。

2.工作區內嚴禁飲食、吸煙。冰箱嚴禁寄存食物。

3.檢查室內洗手設備、設施完善。

4.嚴格執行無菌技術操作規程，微量采血應做到一人一針，使用無菌棉簽消毒及按壓止

血。

5.多種廢棄標本應分類處理（焚燒、消毒或滅菌）。

6.保持室內清潔衛生，每天對多種物體表面及地面進行常規消毒。在進行多種檢查時,

應防止污染。

三、中醫臨床科室

1.保持物體表面及診斷床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗

手設施和干手用品。

2.進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，對的進行穿刺部位的皮膚消毒；針

灸針具（亳針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一

滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。

3.進行拔罐、舌U粉、中藥足浴等操作時嚴格執行無菌技術操作規程，必要時進行操作部

位的皮膚消毒；有關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁反復使用，一次性針灸針具

用后按損傷性醫療廢物處理；可反復使用的針灸針具及拔罐、刮癌、中藥足浴器具、物品使

用后按規定分別進行清洗消毒（或）滅菌。

四、一般病房

1.保持病房清潔衛生，注意通風，每日濕式打掃兩次。

2.床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚日勺床上用品一人一換,

遇污染及時更換。

3.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。

第十一節一次性使用無菌醫療用品的管理

一、醫療機構所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療機構統一集中采購，使用科室不

得自行購入。

二、一次性使用無菌醫療用品應由醫療機構統一采購，購入時索要《醫療器械生產企業

許可證》、《醫療器械產品注冊證》及附件、《醫療器械經營企業許可證》等證明文獻；進

口的?次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥物監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊

證》o

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨協議、發貨地點及貨款匯寄賬號應與

生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢查合格證、生產日期、消毒或滅菌

日期及產品標識和失效日期等，進口產品應有對應的中文標識等。

四、建立出入庫登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名

稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、

供需雙方經辦人姓名等。

五、物品寄存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面不小于20厘米以上，離天花板

50厘米，距墻壁5厘米以上。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝的密封性、火菌FI期及失效FI期。

七、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時匯報當地藥物監

督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

八、一次性使用無菌醫療用品用后，按醫療廢物管理規定進行處置，嚴禁反復使用和回

流市場。

九、發現不合格產品或質量可疑產品時不得使用。使用中發生熱原反應、感染或其他異

常狀況時，應當立即停止使用，并及時上報醫療機構主管部門。

第十二節重點環節醫院感染防止控制

一、安全注射

1.進行注射操作前半小時應停止打掃地面等工作，防止不必要R勺人員活動。嚴禁在非清

潔區域進行注射準備等工作。

2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。

3.盡最使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時，應保證“一人一針一管一用”，

嚴禁使用用過口勺針頭及注射器再次抽取藥液。

4.抽出日勺藥液、啟動日勺靜脈輸入用無菌液體須注明啟動日期和時間，放置時間超過2

小時后不得使用；啟封抽吸的多種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）

一經打開，使用時間不得超過24小時，倡導使用小包裝。

5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保留，每周更換2

次，同步更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。

6.藥物保留應遵照廠家的提議，不得保留在與患者親密接觸的區域，疑有污染時應立即

停止使用并按規定處置。

二、多種插管后的感染防止措施

1.氣管插管:如無禁忌，患者應采用床頭抬高30-45度體位，且盡量采用無創通氣；吸

痰時嚴格無菌操作；反復使用日勺呼吸機導管、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機導管如有

明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔

衛生，實行對H勺的口腔護理。

2.導尿管：采用持續密:封的尿液引流系統，懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面，

不常規使用抗菌藥物沖洗挎胱防止感染。保持會陰部清潔干燥。

3.血管內置管：開展血管內置管的使用、維護及有關感染的防止與控制培訓；保持插管

部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發現污垢或殘留血

跡時及時更換。每日評估，及時撤管。

三、手術操作

1.擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚，備皮應當在手術當日進行，消毒措施：

1）使用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用22min；

2）使用碘酊原液直接涂擦皮膚表面，等稍干后再用70k80%乙醇脫碘；

3）其他合法、有效H勺手術切口皮膚消毒產品，按照產品使用闡明書操作。消毒范圍：

應在手術野及其外擴展215cm部位由內向外擦拭。

2.對于需要引流的手術切口，應當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口、位置合

適的部位進行置管引流，保證引流充足。術后保持引流暢通，根據病情盡早為患者拔除引流

管。

3.術中保持患者體溫正常，防止低體溫。

四、超聲檢查

1.超聲探頭（經皮膚、黏膜或經食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一

用一消毒或使用隔離膜等，

2.每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保留。

第十三節醫療廢物管理

一、醫療廢物概念及分類

（-）概念：醫療廢物是指醫療機構在醫療、防止、保健以及其他有關活動中產生的具

有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

（二）分類：

1.感染性廢物：攜帶病原微生物具有引起感染性疾病傳播危險H勺醫療廢物，如被病人血

液、體液、排泄物污染日勺物品包括棉簽、棉球、廢棄的被服等，廢棄的血清、血液，病原體

的培養基、標本和菌種等，

2.病理性廢物：診斷過程中產生口勺人體廢棄物和醫學試驗動物尸體等。

3.損傷性醫療廢物：可以刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用利器。

4.藥物性醫療廢物：過期、淘汰、變質或者被污染口勺廢棄藥物。

5.化學性廢物：具有毒性、腐