種植牙醫(yī)患協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有種植牙的需求，甲方具備提供種植牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受種植牙醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.種植牙服務(wù)甲方為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于口腔檢查、種植體植入手術(shù)、牙冠修復(fù)等一系列與種植牙相關(guān)的診療操作。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的口腔狀況，選用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的種植體及相關(guān)材料，并按照專(zhuān)業(yè)規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)及后續(xù)治療。2.種植體及材料種植體品牌為_(kāi)_______________，型號(hào)為_(kāi)_______________，其具有以下特點(diǎn)和性能：____________________（詳細(xì)描述種植體的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、優(yōu)勢(shì)等）。牙冠材料選用________________，顏色及外觀應(yīng)與乙方自身牙齒相匹配，具備良好的生物相容性和美觀度。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，根據(jù)乙方的口腔實(shí)際情況及病情變化，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得其同意。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的個(gè)人信息、既往病史等資料。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書(shū)，并按照規(guī)定履行職責(zé)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明種植牙手術(shù)的治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方充分理解并同意后簽署相關(guān)知情同意書(shū)。為乙方提供必要的醫(yī)療條件和設(shè)施，妥善保管乙方在治療過(guò)程中提交的各類(lèi)資料。在種植牙治療后，為乙方提供必要的術(shù)后指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，告知乙方復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙手術(shù)的詳細(xì)情況，包括治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，并要求甲方作出明確解釋。有權(quán)選擇符合自身需求的種植體品牌及牙冠材料，但應(yīng)承擔(dān)因所選材料不同而產(chǎn)生的費(fèi)用差異。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供本人的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，積極配合甲方完成治療過(guò)程中的各項(xiàng)操作，如按時(shí)服藥、保持口腔衛(wèi)生等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在種植牙治療后，按照甲方的術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和保養(yǎng)，如有異常情況及時(shí)向甲方反饋。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方本次種植牙醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該費(fèi)用包含種植體費(fèi)用、牙冠費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)等一切與種植牙相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療及因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）；在種植牙手術(shù)前______天支付剩余費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）；待牙冠安裝完成且乙方對(duì)治療效果滿意后，支付剩余費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后開(kāi)具相應(yīng)的正規(guī)發(fā)票。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了種植牙手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)失敗、感染、出血、腫脹、疼痛、種植體松動(dòng)或移位、神經(jīng)損傷、鄰牙損傷、過(guò)敏反應(yīng)等。乙方已充分了解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥處理若乙方在種植牙治療后出現(xiàn)與本次治療相關(guān)的并發(fā)癥，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際情況，積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理。因并發(fā)癥導(dǎo)致的額外治療費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生額由責(zé)任方承擔(dān)。若因乙方自身原因?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任及費(fèi)用。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的規(guī)定執(zhí)行。若甲方違反保密條款，向第三方披露乙方信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______天的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反術(shù)前檢查及治療配合義務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。若乙方違反保密條款，向第三方披露甲方信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_