護理文書書寫規范

一、執行依據依據衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]

11號）衛生部《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發

[2010]7號）衛生部《關于在醫療機構推行表格式護理文書的

通知》（衛辦醫政發【2010】125號）自貢市衛生局《關于在全市

醫療機構推行統一表格式護理文書的通知（防衛發[2010]105號）

文件要求制定本規范。

二、護理文書書寫基本要求護理文書：

是病歷的重要組成部分，是護士依據醫囑和病情，咐病人住

院期間護理過程的客觀記錄。

護理文書包括：

體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單。

（一）護理文書書寫內容應當客觀、真實、精確、剛好、

完整、規范。

（二）應當運用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料

可以運用藍或黑色油水的圓珠筆。

計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

（三）應當運用中文、醫學術語，通用的外文縮寫和無正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以運用外文。

（四）書寫應當文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通

順，標點正確，不留空行。

在書寫過程中出現錯字時，應當用同色筆雙線劃在錯字上，保

留原紀錄清晰、可辨。

1、同行改錯可不簽名和時間。

如：

患者自述心慌不是適，遵醫囑。

2、在錯字上面改錯，修改人應簽名并注明修改時間，不得

采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

如：

患者自述心慌不是3、上級護理人員審查修改下級護理人員書

寫的病歷用紅色筆修改，簽名，并注明修改人職稱或職務、修改

時間。

如：

患者自述心慌不是（五）應當依據規定的內容書寫，并由相

應護理人員簽名。

實習護理人員、試用期護理人員書寫的病歷，應當經過本醫

療機構注冊的護理人員批閱、修改并簽名。

進修護理人員由醫療機構依據其勝任本專業工作實際狀況認定

后書寫病歷。

（六）病歷書寫一律運用阿拉伯數字書寫日期和時間，采納

24小時制記錄。

三、體溫單（一）體溫單主要用于記錄患者的生命體征及

有關狀況。

（二）體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制

欄、特別項目欄。

1、楣欄、一般項目欄、特別項目欄均運用藍色、藍黑色

或黑色水筆書寫；數字除特別說明外，均運用阿拉伯數字表述，不

書寫計量單位。

2、楣欄項目包括：

姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號，均運用

正楷字體書寫。

年齡應寫歲/月/天。

3、一般項目欄包括：

日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：

住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：

2010—07適李力2011.5.2016:00,遵醫囑。

適李力主管護師2011.5.2016:00,遵醫囑。

—29）。

非常的方式表述。

新入病人需急診手術或轉他科治療時應在體溫單上按時間先后

填寫。

②體溫符號：

口溫以藍?表示，腋溫以藍表不，肛溫以藍O表示。

我市統一用腋溫標識。

腋溫發熱的范圍：

低熱37.2-38℃,中熱38.1-39℃,高熱39.1-40℃,超

高熱40℃以上。

③每小格為0.1℃,按實際測量度數，用藍色筆繪制于體

溫單35℃—42c之間，相鄰溫度用藍直線相連。

④新入院病人每日至少測量3次體溫（12:00、16:00、20:

00）,連續3日正常者改為每日測量2次體溫（12:00、16:00）,

病危病人、手術后病人、術前一日病人測量4次體溫（08:00、12:

00、16:00、20:00）,發熱病人每日測量6次體溫（體溫39℃

以下可不監測04:00體溫），連續3日正常者改為每日測量2次

體溫，一般病人每日測量2次體溫，每次測量體溫可提前1小時

并剛好繪制。

⑤物理降溫半小時后，測量的體溫以紅圈。表示，畫在物

理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前溫度相連，

若體溫無變更，在原體溫符號外畫紅O,下次測量的溫度應與降溫

前的溫度相連（升溫與降溫表示相同）。

若病人高熱經多次物理降溫，應將體溫變更狀況記錄于護理記

錄單上。

藥物降溫后的溫度不繪制在體溫單上，應記錄于護理記錄單

上。

⑥體溫小升時，將小升二字縱行寫在35℃橫線以下5小格

內。

(2)脈搏①脈搏符號：

以紅點?表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相

連。

脈搏(脈速)摸不清時，應監測心率，心率用紅。表示，兩

次心率之間也用紅直線相連。

脈搏短細時在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行填滿。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符

號外劃

③使專心臟起搏器的病人，心率應以紅H表示，相鄰兩次心

率用紅線相連。

④脈速捫不清、房顫病人，在心電監護上顯示的心率繪制為

心率。

護理記錄上在脈搏欄填心率次數，在次數上寫心率。

如：

心率140(3)呼吸①用藍色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼

吸次數。

②如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交織

記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。

③運用呼吸機患者的呼吸以藍筆。R表示在脈搏50-60次

之間，次數記錄在呼吸欄內。

(4)體溫、脈搏、呼吸超過體溫單上的最高極限或最低極

限則在相應時間欄內極限處填上實測數據，并以前后相鄰符號相連。

(5)病人外出、請假，原則上回病房后應補測，如不能

補測或拒測者，則在脈搏50次橫線下用藍色筆縱向書寫外出、請

假或拒測，體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(6)病人回家自測T、P、R,記錄于護理記錄單上，不

畫在體溫表上。

5、特別項目欄包括：

血壓、入量、尿量、大便、體重、身高、引流量等需視

察和記錄的內容。

(1)血壓①單位：毫米汞柱(nrniHg)。

②記錄方式：

收縮壓/舒張壓130/80,如為下肢血壓應當標注為130/80下

肢，病人外出、拒測在血壓相應時間欄內標注外出、拒測。

③記錄頻次：

分上、下午兩欄，新入院患者當日應當測量血壓并記錄，以

后依據患者病情及醫囑測量并記錄，qd、bid測血壓記錄在體溫單

上。

(2)入量，包括輸入量和飲入量。

①單位：

毫升(ml)o

②記錄頻次：

應當將前一日24小時總人量記錄在相應廿期欄內，每隔24

小時填寫1次。

(3)出量①單位：

毫升(ml)。

②記錄頻次：

應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每隔24

小時填寫1次。

③24:00以后入院病人總結的出入量不填寫在體溫單上，記

錄在護理記錄中。

(4)大便①單位：

次/日。

②記錄頻次：

應當將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔

24小時填寫1次。

③特別狀況：

患者無大便，以0表示；灌腸后大便以E表示，分子記錄

大便次數，例：

1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1便1

次，灌腸后又排便1次；派表示大便失禁，☆表示人工肛門，寫

有或無。

1/E表示自行排（5）體重①單位：

公斤（kg）。

②記錄頻次：

新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后依據患者病情及醫

囑測量并記錄。

③特別狀況：

如因病情重或特別緣由不能測量者，在體重欄內可填上臥床、

平車。

（6）身高①單位：

厘米（cm）。

②記錄頻次：

新入院患者當日應當測量身高并記錄。

（7）空格欄可填寫須要增加的視察內容和項目，如記錄

藥物過敏、管路引流液量等。

①藥物過敏：

青霉素皮試（+）、鏈霉素皮試（+）、（其中+用紅筆填寫）＜

②寫清引流液名稱及量，表示方法：

（腹腔引流液：

100；胸腔引流液/胃液：

250/100)o

四、醫囑單（一）長期醫囑單。

包括楣欄，醫囑起先日期和時間、醫囑內容、醫師簽名、執

行護士簽名，醫囑停止日期和時間、醫師簽名、執行護士簽名，頁

碼。

其中，由醫師填寫起先日期和時間、醫囑內容、停止日期和

時間并簽名。

護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執

行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫囑單。

包括楣欄，醫囑日期和時間、醫囑內容、醫師簽名，執行

醫囑日期、時間、執行護士簽名，頁碼。

其中，由醫師填寫日期和時間、醫囑內容并簽名：由執行臨

時醫囑的護士填寫日期和時間并簽名。

五、護理記錄單（一）適用范圍1、病重、病危患者。

2、病情發生變更、須要監護的患者。

3、醫囑需監測相關數據的患者。

（二）楣欄部分姓名、性別、年齡、科別、床號、住

院病歷號、入院日期。

（三）填寫內容1、意識。

依據患者實際意識狀態選擇填寫編號：

醒悟、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷、

澹妄狀態。

2、體溫。

單位為°C,干脆在體溫欄內填入測得數值，不須要填寫數據

單位。

3、脈搏。

單位為次/分，干脆在脈搏欄內填入測得數值，小須要填寫

數據單位。

4、呼吸。

單位為次/分，干脆在呼吸欄內填入測得數值，不須要填寫

數據單位。

記錄帶呼吸機病人的呼吸時，應在起先運用呼吸機的相應時間

欄的呼吸次數上寫上協助兩字。

停用呼吸機時，在相應時間欄記錄中描述。

5^血壓。

單位為毫米汞柱(mmHg),干脆在血壓欄內填入測得數值，不

須要填寫數據單位。

6、血氧飽和度。

依據實際填寫數值。

7、吸氧。

單位為升/分(L/min),可依據實際狀況在相應欄內填入數值,

不須要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等，首

次給氧和變更給氧方式應記錄吸氧方式，表示方式：

如2/鼻導、4/'面罩。

8、出入量。

（1）入量。

單位為毫升（M）,入量項目包括：

運用靜脈輸注的各種藥物，口服的各種食物和飲料以及經鼻胃

管、腸管輸注的養分液等。

（2）出量。

單位為毫升（M）,出量項目包括：

尿、便、嘔吐物、引流物等，須要時寫明顏色、性狀.

（3）出入量記錄：

病重、病危患者或遵醫囑記錄。

應精確記錄出入量、引流量，并有小結量和總量。

（4）記出入量時，藥品應寫全稱，一個藥品只能占一行。

粉劑藥品必需寫清晰詳細劑量，并應寫在名稱欄內，如：

先鋒霉素v3g；水劑藥品應寫明毫升量、好用量、途徑（iv、

ivgtt、im、鼻飼等）。

一組液體多種藥物時只在每組的第一行寫途徑。

（5）因病人病情須要，遵醫囑停止某組未輸完的液體，將

余液在相應時間欄內記錄組液體，以-亳升，并注明緣由。

（6）手術病人術中輸液量、輸血、出血量應由手術室護士

寫在項目欄內。

（7）記出入量時大便只寫次數，異樣大便應在病情視察及

護理措施欄中描述。

（8）19:00小結12小時出入量，07:00總結24小時

出入量，總出入量時，應寫小結或總結時間并簽名。

如19:00、07:00寫有護理記錄，可在相應欄內總結出入

量，不足24小時的出入量按實際時間總結。

19:0012小時小結和07:0024小時總結只寫一排在項目欄,

輸入、飲入在途徑欄的同一排內重疊寫，輸入在上面，飲入在下

面°

9、皮膚狀況。

依據患者皮膚出現的異樣狀況選擇填寫編號，如完好、壓瘡、

出血點、破損、水腫等。

10、基礎護理。

填寫實施的護理項目編號，如面部清潔、梳頭、口腔護理、

整理床單元、會陰護理、足部護理、幫助翻身、幫助床上移動、

指/趾甲護理、幫助床上運用便器、靜脈置管、導尿管、引流管

等。

11、病情視察及措施記錄要求。

（1）病危病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小

時記錄1次，病重患者每日記錄不少于4次（上午、下午、上

夜、下夜各一次），病情有變更時隨時記錄。

（2）大手術及新開展的手術后連續記錄3天，中手術后連

續記錄2天，每天記錄4次（上午、下午、上夜、下夜），小

手術當天白班、上夜各記錄1次，有病情變更隨時記錄。

手術后返回病房時重點記錄病人返回病房的時間及返回時的狀

況，包括意識、生命體征、引流管、傷口敷料等。

（3）新入院病人應進行護理評估，如有護理陽性體征或存

在平安隱患等，應有記錄，記錄應在當班內完成。

護理陽性體征如：

壓瘡、破損、引流管、運動障礙、意識障礙等。

（4）依據《綜合醫院分級護理指導原則》進行視察，病情

變更隨時記錄，記錄內容與醫囑、護理常規、病情、護理級別相

符合。

（5）病人主訴、病情變更、特別治療、特別檢查、特別

用藥、護理措施有記錄，記錄內容與醫囑、病情一樣。

①有創檢查、治療：

醫師執行的操作如胸穿、腰穿、拔除各種管道等不記錄操作

過程，但應常規視察，有異樣隨時記錄。

②接到緊急值報告應剛好告知醫生，遵照醫囑處理并做好記

錄。

③外出檢查：

危重病人外出檢查時應查閱醫生的風險評估記錄，做好相應的

防范措施，有病情變更剛好協作搶救，并記錄。

（6）搶救病人隨時記錄，未能剛好書寫搶救記錄的，當班

護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（7）因病人緣由未執行醫囑時應做好記錄。

病人拒絕做護理項目時，應反復與病人或者家屬溝通，若患

者仍拒做，應剛好報告主管醫師。

并囑患者或其家屬簽名，并注明與病人關系。

(8)輸血記錄：

一般狀況下輸血時、中、后應有視察記錄，若有特別狀況隨

時記錄。

輸血時應寫明詳細輸入時間、血型、品種、規格、輸血速

度等，輸血者和查對者只需在配血檢驗單上同時簽名。

將血袋上條碼卡撕下貼在配血檢驗報告單上。

①輸血時記錄：

體溫、脈搏、呼吸、血壓，于時經兩人查對無誤輸入血型

品種規格，輸血速度為滴/分。

②輸血中記錄：

體溫、脈搏、呼吸、血壓，經視察15分鐘無反應，輸血

速度調為滴/分。

③輸血后記錄：

體溫、脈搏、呼吸、血壓，于時輸血完畢，無不良反應。

④須要記出入量患者除上述外，在項目欄內應寫明血型、品

種、規格，不寫輸血，同時應有生理鹽水量。

(9)手術過程中須要記錄時應寫在護理記錄單上。

12、執業護士書寫護理記錄，頂格書寫，在記錄的最終行

簽字，只有監測數據，無病情視察及措施記錄時，應在同一行簽字。

實習生或畢業后未取得護士執業資格的護理人員書寫的護理記

錄應由注冊護士審簽名，格式：

執業護士/學生簽名。

六、手術清點記錄（一）表格內的清點數必需用數字說明,

不得用表不，數字清晰，不得采納刮、粘、涂等方法涂改，空

格處可以填寫其他手術物品。

（二）術中巡回護士或器械護士需替換時，交接雙方應分別

在簽名處簽全名及交接時間。

（三）手術所用無菌包的包外指示膠帶粘貼在背面的手術包

滅菌標識粘貼欄內。

（四）植入物除縫線外植入體內的物品均叫植入物，其合格

證粘貼在背面的體內植入物條形碼粘貼欄內。

（五）手術過程中添加的器械應記錄品名和數量，包括廠家

帶入的手術器械。

清點器械時，如發覺器械、敷料的數量與術前不符或器械有

缺損，護士應當剛好要求手術醫師共同查找，如查找后的數量仍與

術前不符或手術醫師拒絕查找，護士應在護理記錄單上說明，并逐

級上報。

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