2型糖尿病患者的卒中預(yù)防及血糖管理2025糖代謝異常與卒中關(guān)系密切，對卒中的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有不良影響。>我國卒中發(fā)病率居世界首位，總發(fā)病率呈下降趨勢，但缺血性卒中呈上>卒中患者糖代謝異常患病率高，卒中急性期及恢復(fù)期均需篩查糖代謝異>糖代謝異常是卒中的獨(dú)立危險因素，影響卒中患者預(yù)后。2型糖尿病患者卒中的臨床表現(xiàn)>糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)與卒中臨床表現(xiàn)易混淆，可互相相較于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年輕，體重指數(shù)更高，伴有更多的卒中危險因素，患認(rèn)知功能更易受損，更易發(fā)生肢體無力及構(gòu)音如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)均可出現(xiàn)惡DKA及HHS患者因脫水等原因可誘發(fā)卒中的發(fā)生，而T2DM患者在卒中的應(yīng)激狀態(tài)下也可誘發(fā)DKA及HHS,需仔細(xì)加以甄別并及時干預(yù)。2型糖尿病患者卒中的預(yù)防要點(diǎn)提示>改變不良的生活方式是預(yù)防卒中的基石；早期、合理的血糖達(dá)標(biāo)是>部分降糖藥物能減少T2DM患者卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險。卒中或死亡的風(fēng)險較平時不運(yùn)動者降低25%~30%。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理>卒中患者連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療，卒中急性期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L,胰島素是首選治療藥物。>卒中急性期不建議使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。>部分GLP-1RA能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風(fēng)險；吡格列酮可減少卒中急性期(住院)血糖控制目標(biāo)推薦卒中急性期非進(jìn)食患者隨機(jī)血糖控制在7.8~10.0mmol/L,進(jìn)食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L,餐后2h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。卒中恢復(fù)期(院外)血糖控制目標(biāo)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》推薦：對于年齡大、病程長、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥(包括卒中)或嚴(yán)重合并癥的糖尿病患者可采取相對寬松的血糖控制目標(biāo)，HbA1c7%~8%,空腹血糖7.8~10.0mmol/L,非空腹血糖7.8~13.9mmol/L。靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，建議每30min至2h進(jìn)行1次床旁血糖監(jiān)測；不能進(jìn)食的危重癥卒中高血糖患者建議每隔4~6h監(jiān)測1次葡推薦危重癥卒中急性期患者使用實(shí)時持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(rt-CGM)監(jiān)測血卒中恢復(fù)期血糖監(jiān)測1.毛細(xì)血管血糖監(jiān)測：接受胰島素治療的卒中恢復(fù)2.rt-CGM:有條件的卒中后高血糖患者建議使用rt-CGM,以更好地監(jiān)3.HbA1c監(jiān)測：血糖不達(dá)標(biāo)的卒中高血糖患者建議每3個月監(jiān)測1次HbA1c,治療達(dá)標(biāo)的患者可每6個月監(jiān)測1次HbA1c。高血糖管理路徑國際及區(qū)域性學(xué)術(shù)組織尚未對卒中急性期高血糖干預(yù)的時機(jī)達(dá)成共識，推薦連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療。但在追求血糖達(dá)標(biāo)的同時，應(yīng)注重減少低血糖是實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)的最有效方法：開始可按0.1U·kg-1·h-1計算胰島素速度一般控制在每小時降低3.9~6.1mmol/L為宜；當(dāng)血糖降至11.1~13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05~0.1U·kg-1·h-1,使血糖穩(wěn)定在7.8~10.0mmol/L,同時嚴(yán)防低血糖。卒中預(yù)防中的降糖藥物應(yīng)用1.用于卒中一級預(yù)防的降糖藥物(1)GLP-1RA與卒中一級預(yù)防：推薦有卒中風(fēng)險的T2DM患者使用具有減少卒中證據(jù)的GLP-1RA。(2)二甲雙胍與卒中一級預(yù)防：使用二甲雙胍與降低卒中風(fēng)險、卒中后(3)其他降糖藥物與卒中一級預(yù)防：α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4 建議有卒中風(fēng)險的T2DM患者如需使用胰島素治療，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險小的胰島素類似物，同時加強(qiáng)血糖監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。2.用于卒中二級預(yù)防的降糖藥物(1)吡格列酮與卒中二級預(yù)防：推薦既往有卒中病史的患者使用吡格列酮以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險并改善預(yù)后。(2)其他降糖藥物與卒中二級預(yù)防：目前尚無證據(jù)證實(shí)GLP-1RA、二甲的復(fù)發(fā)風(fēng)險降低或增加有關(guān)。因此，對合并腦血管并發(fā)癥高危因素的低血糖管理低血糖的管理應(yīng)遵循“早期發(fā)現(xiàn)、及時糾正、重在預(yù)防”的原則。推薦T2DM合并卒中危重癥患者血糖不低于7.8mmol/L,T2DM卒中恢復(fù)期患者血糖不低于4.4mmol/L,如血糖低于3.9mmol/L則需高血糖患者使用胰島素治療，如有低血糖發(fā)生則需要給予10%~20%的葡2型糖尿病患者其他卒中危險因素的管理>對T2DM患者降壓治療可以進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。>T2DM患者的調(diào)脂治療需要分層管理，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)高風(fēng)險患者需將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在更低>對于T2DM合并ASCVD高風(fēng)險患者可以應(yīng)用小卒中一級預(yù)防，對有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM缺血性卒中患者病情穩(wěn)定后如果血壓水平≥140/90mmHg,后可以重新啟動降壓治療，如患者能耐受，推薦降壓目標(biāo)值為130/80mmHg以下。對于顱內(nèi)大動脈狹窄(狹窄率70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,如患者能耐受，推薦降壓目標(biāo)值為140/90mmHg以下。對于出血性卒中患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，如收縮壓在150~220mmHg,數(shù)小時內(nèi)降壓至130~140mmHg是安全的，血壓低于130mmHg是有害的；對于收縮壓>220mmHg的出血性卒中患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg,但目前尚未證實(shí)急性降壓對患者神經(jīng)功能T2DM患者的血脂管理降低膽固醇是缺血性卒中無ASCVD患者的一級預(yù)防中，年齡≥40歲的T2DM患者可直接列為ASCVD高危人群，LDL-C應(yīng)控制在<2.6mmol/L。薦給予中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合非他汀藥物治療替代高強(qiáng)度他汀治療，如果LDL-C仍然不達(dá)標(biāo)，可考慮他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療。T2DM患者抗血小板藥物的應(yīng)用阿司匹林用于卒中一級預(yù)防的推薦保持謹(jǐn)慎。不推薦ASCVD低危T2DM患者應(yīng)用阿司匹林，中危患者是否應(yīng)用需要具