心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用

中國專家共識(shí)

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）發(fā)病率高，致死致殘率高，早期診治能明顯降低病死率，改善預(yù)后。

心肌損傷標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白（troponin，Tn），是診斷心肌梗死和對(duì)ACS危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)之一。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivecardiactroponin，hs-cTn）的檢測比傳統(tǒng)檢測方法的敏感度和特異度更高，目前已在國內(nèi)廣泛使用。但由于進(jìn)入臨床應(yīng)用的時(shí)間不長，對(duì)如何應(yīng)用hs-cTn檢測仍存有疑問。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)制定hs-cTn在ACS中應(yīng)用的共識(shí)，規(guī)范hs-cTn的應(yīng)用，提升臨床醫(yī)生對(duì)hs-cTn用于ACS診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷的重要價(jià)值的認(rèn)知，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確解讀hs-cTn檢測結(jié)果，以便快速建立或排除ACS診斷，及時(shí)合理治療患者。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)一、ACS與心臟生物標(biāo)志物

1．ACS的概念：ACS是一組以急性心肌缺血癥狀為主要表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病的總稱，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)ACS的主要病理機(jī)制

是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白堆積，血栓形成，冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞，產(chǎn)生心肌缺血；

持續(xù)的心肌缺血引發(fā)心肌細(xì)胞壞死，稱為心肌梗死。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)2．心臟損傷標(biāo)志物臨床應(yīng)用的演變：

心肌細(xì)胞損傷后，細(xì)胞各種成分進(jìn)入血液循環(huán)，其中某些成分能較為特異和敏感地反映心肌損傷，成為心肌損傷標(biāo)志物。

心肌損傷標(biāo)志物與臨床表現(xiàn)、心電圖一起為心肌梗死診斷提供依據(jù)。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)損傷的心肌細(xì)胞釋放多種蛋白質(zhì)和其他大分子，進(jìn)入血液，心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用經(jīng)歷了從天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）到乳酸脫氫酶（LDH），再到肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MBmass），最后到心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）的發(fā)展過程。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)這一演變體現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物檢測的敏感度和特異度越來越高，目前非常微小的心肌損傷都能被檢測出來，幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)到心肌損傷標(biāo)志物不僅可以區(qū)分有無心肌梗死，也可用于ACS的危險(xiǎn)程度分層。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)二、hs-cTn概述

1．cTn概述：Tn是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，由TnI、TnT和TnC3個(gè)亞基組成復(fù)合體，90%位于橫紋肌肌絲上。

TnI和TnT心肌亞型（cTnI和cTnT）與骨骼肌中對(duì)應(yīng)的蛋白來自不同的基因，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異度較高。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷時(shí)，首先是在胞漿中游離的少量cTnI和cTnT迅速釋放進(jìn)入血液循環(huán)，外周血濃度迅速升高，在發(fā)病后4h內(nèi)即可測得。

隨著心肌肌絲緩慢而持續(xù)降解，cTnI和cTnT不斷釋放入血，升高持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2周，有很長的診斷窗口期。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)cTn對(duì)心肌損傷具有很高的敏感度和特異度，已取代CK-MBmass成為ACS診斷的首選心肌損傷標(biāo)志物。

2007年美國臨床生化學(xué)會(huì)關(guān)于ACS生化標(biāo)志物的指南，推薦cTn為診斷心肌梗死的首選生物標(biāo)志物，cTn測定值應(yīng)高于參考范圍上限第99百分位值[同時(shí)要求檢測方法在該值處的變異系數(shù)（CV）≤10%心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)2．hs-cTn：傳統(tǒng)cTn檢測靈敏度相對(duì)不高，難以測到血循環(huán)中低水平cTn，在缺血癥狀或心電圖改變不典型時(shí)，有可能導(dǎo)致延遲診斷、甚至誤診，不利于早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后判斷。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)傳統(tǒng)檢測方法的精密度也無法達(dá)到在參考范圍上限第99百分位值時(shí)CV≤10%的要求，臨床實(shí)踐迫切要求能夠有靈敏度和精密度更高的檢測方法。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)當(dāng)前國內(nèi)外尚無十分明確的hs-cTn定義，主要根據(jù)最低檢出限和測定的不精密度兩方面在低cTn濃度范圍的分析性能判定。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)用高敏感方法能夠檢測到傳統(tǒng)方法不能發(fā)現(xiàn)的cTn（如低至10ng/L）水平；或把符合指南要求檢測的系統(tǒng)或試劑檢測CV≤10%的最小檢測值接近第99百分位值的cTn稱為hs-cTn；或又把能在部分或全部表面健康人群中檢測到cTn、同時(shí)第99百分位值CV≤10%稱為hs-cTn。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)由于hs-cTn較傳統(tǒng)檢測方法的檢測低限低10～100倍，同時(shí)滿足在參考范圍上限第99百分位值時(shí)CV≤10%的分析精密度要求，一次檢測值對(duì)心肌梗死的陰性預(yù)測值＞95%，發(fā)病后3h以內(nèi)2次檢測對(duì)診斷心肌梗死的敏感度可達(dá)100%。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)在臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)上，ESC在2011年頒布的NSTE-ACS指南已將hs-cTn作為ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)三、hs-cTn的檢測

目前國內(nèi)外臨床實(shí)踐中應(yīng)用的hs-cTn診斷試劑有許多種，檢測試劑高敏感的標(biāo)準(zhǔn)是在參考范圍上限達(dá)到檢測CV≤10%。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)各實(shí)驗(yàn)室在選擇不同檢測方法時(shí)，應(yīng)評(píng)估各種檢測試劑的檢測性能。在尚無通用標(biāo)準(zhǔn)情況下，美同學(xué)者Apple建議，根據(jù)檢測方法在參考上限第99百分位值的CV分為指南可接受（CV≤10%）、臨床可接受（10%＜CV≤20%）和不可接受（CV＞20%）。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)該方案又根據(jù)不同檢測方法在表面健康人群中檢測出cTn的比例，分為4個(gè)水平：檢出率＜50%為水平1，檢出率50%-75%為水平2，檢出率75%-95%為水平3，檢出率＞95%為水平4。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)張春燕等和宋凌燕等對(duì)國內(nèi)較常見的幾種hs-cTnI和hs-cTnT檢測試劑進(jìn)行評(píng)估，在表面健康人群中建立了幾種試劑的參考范圍。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)結(jié)果顯示hs-cTnI三抗體夾心法（檢測抗體針對(duì)41-49氨基酸肽段）為臨床可接受，水平1；hs-cTnI雙抗體夾心法為臨床可接受，水平2；

hs-cTnI三抗體夾心法（檢測抗體針對(duì)87-91氫基酸肽段）為指南可接受，水平4；hs-cTnT的檢測方法為指南可接受。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到檢測樣品的采集和保存對(duì)檢測結(jié)果也有影響，如采血的試管、血漿樣品的抗凝劑種類、保存的溫度和時(shí)間長短，這些因素也是各個(gè)實(shí)驗(yàn)室建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范時(shí)需要考慮的。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)cTn檢測周期即從采樣、檢測到給出報(bào)告至臨床醫(yī)生的時(shí)間一般要求在1h之內(nèi)。在臨床工作中，應(yīng)了解本機(jī)構(gòu)所使用的檢測試劑的特點(diǎn)和檢驗(yàn)性能，包括參考范圍值、不精密度（變異系數(shù)，CV）、敏感度和特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)目前很多醫(yī)院使用即時(shí)檢驗(yàn)（pointofcaretesting，POCT）檢測cTn，但POCT檢測的敏感度低于醫(yī)院檢驗(yàn)部門的hs-cTn檢測方法，不能完全以POCT檢測的陰性結(jié)果排除急性心肌梗死。POCT結(jié)果存有疑問時(shí)，可再次送檢驗(yàn)科檢測。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)四、hs-cTn在ACS中的臨床應(yīng)用

（一）hs-cTn在ACS診斷中的應(yīng)用方案

對(duì)臨床表現(xiàn)可疑的胸痛、胸悶及其他不典型癥狀或包括心電圖在內(nèi)的輔助檢查異常，臨床醫(yī)生需對(duì)除外ACS者立即檢測cTn，如有條件，應(yīng)使用高敏檢測方法。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)hs-cTn檢測值必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和心電圖特征，來確定或排除ACS診斷。對(duì)臨床癥狀和（或）心電圖特征高度符合ACS的患者，就診時(shí)首次hs-cTn檢測值明顯高于就診機(jī)構(gòu)給出的參考范圍上限，可確診為急性心肌梗死。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)對(duì)患者就診時(shí)首次hs-cTn檢測值雖有升高，但臨床表現(xiàn)不夠典型，不足以立刻確診急性心肌梗死，如無排除的充分診斷證據(jù)，應(yīng)在3h內(nèi)重復(fù)檢測1次hs-c-Tn。如果2次檢測值間的差異≥20%（或30%），可確診急性心肌梗死。如檢測值無變化，需考慮其他疾病可能。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)對(duì)胸痛發(fā)作后超過6h就診的患者，如果首次hs-cTn檢測值低于參考范圍上限，此時(shí)無胸痛癥狀，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者總體心血管危險(xiǎn)評(píng)價(jià)較低，可予出院，門診隨訪。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)患者在胸痛發(fā)作6h內(nèi)就診，首次hs-cTn檢測值低于參考范圍上限，需在3h內(nèi)重復(fù)檢測1次hs-cTn。如檢測值無變化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予出院，門診隨訪。如果兩次檢測值間差異≥20%（或30%），可確診急性心肌梗死。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)經(jīng)上述步驟，不能排除急性心肌梗死，仍高度懷疑有臨床指征，或缺血癥狀再次發(fā)作的患者，可于12-24h重復(fù)檢測。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)ACS診斷流程見圖1。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)（二）鑒別診斷

由于hs-cTn在穩(wěn)定性心絞痛患者中也可以檢出，hs-cTn動(dòng)態(tài)變化（2個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的檢測值差異≥20%或30%）有助于區(qū)別急性和慢性升高，尤其對(duì)檢測值略高于參考范圍上限的患者，能提高診斷準(zhǔn)確率。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)除ACS和穩(wěn)定性心絞痛，很多疾病可能出現(xiàn)cTn升高，而隨著檢測敏感度的提高，hs-cTn低水平的升高將更為多見。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)以胸痛癥狀就診、危及生命的主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞，都會(huì)出現(xiàn)cTn升高，應(yīng)注意鑒別。

急性和慢性心力衰竭時(shí)，cTn可升高，而ACS可能是急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重的原因，應(yīng)區(qū)別cTn的升高是源自心力衰竭時(shí)的心肌損傷還是合并ACS。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)非ACScTn升高的心原性病因有：急性和重度慢性心力衰竭、高血壓危象、快速或緩慢性心律失常、心臟挫傷、心臟消融、起搏、心臟電復(fù)律、心內(nèi)膜活檢、心肌炎等疾??；

主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣疾病、肥厚型心肌病、心尖球形綜合征、肺動(dòng)脈栓塞和重度肺動(dòng)脈高壓。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)非ACScTn升高的非心原性病因有：急性或慢性腎功能衰竭、急性神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血）、甲狀腺功能減退、浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃浴⒀?、結(jié)節(jié)病、硬皮?。?、藥物毒性（如阿霉素、5-氟尿嘧啶、曲妥珠單抗、蛇毒）、燒傷＞

30%體表面積、橫紋肌溶解和嚴(yán)重疾病患者（呼吸衰竭、膿毒癥等）。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)（三）hs-cTn檢測的臨床應(yīng)用優(yōu)勢

1．明顯改善急性心肌梗死的早期診斷：在癥狀出現(xiàn)的最初幾小時(shí)，一般很難通過傳統(tǒng)cTn檢測確定是否為急性心肌梗死，其局限性在于檢測敏感度較低，且需延時(shí)6～12h，多次采集血樣進(jìn)行測定才能確診。hs-CTn檢測能明顯縮短確診時(shí)間，利于急性心肌梗死早期診斷。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)Reichlin等比較了4種hs-cTn檢測試劑盒與傳統(tǒng)cTnT方法。4種hs-cTn方法的曲線下面積（AUC）為0.95-0.96，明顯高于傳統(tǒng)cTnT方法的0.90；對(duì)胸痛發(fā)作3h內(nèi)就診的患者，4種hs-cTn方法的AUC為0.92-0.94，明顯高于傳統(tǒng)cTnT的0.76。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)這項(xiàng)研究表明hs-cTn的檢測手段顯著改善急性心肌梗死的早期診斷水平，尤其對(duì)胸痛發(fā)作至入院時(shí)間短的患者。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)Giannitsis等對(duì)初始cTnT陰性患者，在3和6h內(nèi)分別再次采集血樣，以第99百分位值為臨界值，hs-cTnT檢測在3h內(nèi)的敏感度達(dá)到100%；hs-cTnT檢測值在3h內(nèi)增高1倍，其陽性預(yù)測值達(dá)到100%。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)近年來的臨床研究也表明，hs-cTn檢測可進(jìn)一步縮短胸痛患者的診斷過程，2h之內(nèi)重復(fù)檢測1次hs-cTn，對(duì)診斷和排除ACS的敏感度很高（97.5%-99.7%）。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)2．改善ACS的早期危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估：近來研究表明，hs-cTn檢測不僅對(duì)急性心肌梗死的診斷更敏感，而且對(duì)ACS早期危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估也很有幫助。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)Keller等分析比較了hs-cTnI與傳統(tǒng)cTnT檢測方法，表明hs-cTnI檢測值高于正常高限，預(yù)示30d時(shí)預(yù)后不良。該研究結(jié)論是hs-cTnI檢測改進(jìn)了急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)Mills等報(bào)道，應(yīng)用hs-cTnI能更多識(shí)別1年時(shí)心肌梗死再發(fā)和死亡的ACS風(fēng)險(xiǎn)。Bonaca等發(fā)現(xiàn)在4513例非ST段抬高ACS患者中，hs-cTnI超過正常高限者，30d死亡和心肌梗死的危險(xiǎn)較hs-eTnI正常者高3倍。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)Celik等報(bào)道ACS患者h(yuǎn)s-cTnT檢測值高于正常高限預(yù)示未來心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。Ndrepepa等發(fā)現(xiàn)在NSTEMI患者，hs-cTnT與傳統(tǒng)檢測方法相比，顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Lindahl等同樣發(fā)現(xiàn)hs-cTnT較傳統(tǒng)方法能更好地預(yù)測新發(fā)心血管事件。心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，hs-cTn水平不是治療決策的惟一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者整體的臨床情況綜合判斷。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)檢測高敏C反應(yīng)蛋白和B型利鈉肽（BNP或NT-proBNP），與hs-cTn水平相結(jié)合，可能提供更多ACS患者心血管危險(xiǎn)分層的信息，但由于缺乏充足的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，目前這兩項(xiàng)檢測數(shù)據(jù)僅供臨床醫(yī)生參考。

心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)的心肌梗死

2007年ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死重新定義，其中4a型為PCI相關(guān)心肌梗死。PCI中，一方面不可避免地出現(xiàn)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的心肌缺血，另一方面圍術(shù)期事件如遠(yuǎn)端栓塞、夾層、側(cè)支阻塞等導(dǎo)致心肌損傷，都會(huì)出現(xiàn)損傷標(biāo)志物升高心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識(shí)在基線Tn值正常的患者，PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物測定值升高大于參考值上限的第99