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文檔簡介
重大疾病治療協議書?甲方(患者方):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構方):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方患有重大疾病,需要接受乙方提供的專業醫療服務進行治療,為明確雙方的權利義務,保障治療過程的順利進行,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,達成如下協議:一、治療疾病的具體描述甲方所患重大疾病為__________________(詳細病癥名稱及診斷依據),該疾病對甲方的身體健康造成了嚴重影響,急需進行系統的治療以緩解癥狀、控制病情發展、提高生活質量并爭取最佳治療效果。二、治療方案及服務內容1.乙方應根據甲方的病情、身體狀況及相關醫學檢查結果,制定個性化的治療方案:該治療方案包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等具體措施。治療方案應詳細說明各項治療措施的實施時間、頻次、預期效果等內容,確保甲方及其家屬能夠充分了解治療計劃。2.乙方為甲方提供的服務內容涵蓋治療全過程:包括但不限于疾病診斷、治療方案的制定與實施、病情監測、護理服務、用藥指導、康復建議等。乙方應配備專業的醫療團隊,確保各項服務由具備相應資質和經驗的醫護人員提供,以保障治療的專業性和有效性。3.在治療過程中,乙方應根據甲方病情的變化及時調整治療方案:如遇病情突發變化或出現新的癥狀,乙方應立即組織專家會診,重新評估病情,并制定相應的調整方案。調整后的治療方案應及時告知甲方及其家屬,確保其知情權。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利知情權:甲方有權了解自己的病情、治療方案、治療進展、預后情況等相關信息,乙方應如實告知,不得隱瞞或虛假陳述。選擇權:在乙方提供多種治療方案可供選擇的情況下,甲方有權根據自身情況和意愿選擇適合自己的治療方案。隱私權:甲方的個人隱私和醫療信息受法律保護,乙方應嚴格保密,不得泄露給任何無關第三方。監督權:甲方有權監督乙方的醫療服務質量,對治療過程中存在的問題提出意見和建議。2.義務如實告知:甲方應如實向乙方陳述自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息,以便乙方準確診斷和制定治療方案。如因甲方故意隱瞞或不實陳述導致治療出現不良后果,甲方應承擔相應責任。配合治療:甲方應積極配合乙方的治療安排,按時接受治療、按時服藥、遵守醫囑進行康復訓練等。如甲方不配合治療導致病情延誤或加重,乙方不承擔由此產生的不利后果。按時支付費用:甲方應按照本協議約定及時支付治療費用,如逾期支付,應按照國家相關規定支付逾期利息。(二)乙方權利與義務1.權利診療權:乙方有權根據甲方的病情進行診斷、制定治療方案并實施相應的治療措施,以達到最佳治療效果。費用收取權:乙方有權按照國家相關規定和本協議約定收取治療費用。緊急處置權:在治療過程中,如遇緊急情況危及甲方生命健康,乙方有權采取必要的緊急處置措施,但應及時告知甲方及其家屬。2.義務專業治療義務:乙方應按照國家醫療衛生行業的規范和標準,為甲方提供專業、優質、安全的醫療服務。確保治療方案科學合理,治療過程嚴謹規范,醫護人員盡職盡責。告知義務:乙方應向甲方詳細說明治療方案、治療風險、預后情況等信息,確保甲方充分了解并同意后實施治療。在治療過程中,如病情發生變化或出現新的風險,乙方應及時告知甲方及其家屬。病歷書寫與保管義務:乙方應按照規定書寫完整、準確的病歷,并妥善保管。病歷應客觀反映甲方的病情及治療過程,作為醫療糾紛處理的重要依據。醫療安全保障義務:乙方應采取必要的措施保障醫療安全,防止因醫療設備故障、醫護人員失誤等原因給甲方造成損害。如因乙方過錯導致甲方人身損害,乙方應承擔相應的賠償責任。四、治療費用及支付方式1.治療費用:本次重大疾病治療預計總費用為人民幣__________________元(大寫__________________元整)。該費用包括但不限于檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費等各項與治療相關的費用。實際治療費用以治療過程中產生的費用清單為準,但不得超出本協議約定的預計總費用的[X]%(如遇特殊情況需超出該比例,乙方應提前告知甲方并取得甲方書面同意)。2.支付方式:甲方應在簽訂本協議之日起[X]個工作日內支付治療費用的[X]%作為預付款,即人民幣__________________元(大寫__________________元整)。預付款用于啟動治療前期的各項準備工作。剩余治療費用,甲方應根據治療進度按照乙方的通知及時支付。具體支付時間和金額如下:在治療進行到第[X]階段后,甲方應支付治療費用的[X]%,即人民幣__________________元(大寫__________________元整)。在治療完成[X]%后,甲方應支付治療費用的[X]%,即人民幣__________________元(大寫__________________元整)。在治療結束且乙方出具結算清單后,甲方應在[X]個工作日內結清剩余治療費用。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定按時支付治療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停治療服務,由此造成的一切后果由甲方自行承擔。若甲方違反如實告知義務,導致乙方制定的治療方案出現偏差或延誤治療時機,甲方應承擔相應的不利后果,并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方不配合乙方的治療安排,擅自中斷治療或拒絕遵守醫囑,乙方不承擔由此導致的病情加重或其他不良后果的責任,且甲方已支付的費用不予退還。如給乙方造成損失的,甲方還應予以賠償。2.乙方違約責任若乙方未按照國家醫療衛生行業規范和標準為甲方提供專業醫療服務,導致甲方人身損害或病情延誤,乙方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金(如造成殘疾)、死亡賠償金(如導致死亡)、精神損害撫慰金等。若乙方違反告知義務,未如實向甲方說明治療方案、治療風險等重要信息,導致甲方做出錯誤決策并遭受損失,乙方應承擔賠償責任。若乙方泄露甲方隱私或醫療信息,給甲方造成不良影響或損失的,乙方應承擔相應的法律責任,并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本次
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