技能培訓(xùn)第一站病史采集和病例分析

技能考試流程技能考試方案第一站病史采集（11分鐘15分）病例分析（15分鐘22分）第二站體格檢查（13分鐘20分）操作技能（11分鐘20分）第三站上機(jī)考試（15分鐘23分）心電圖（7個(gè)7分）第一站病史采集和病例分析

第一站

病史采集和病例分析第一站病史采集和病例分析一、病史采集

萬(wàn)能公式：（10分鐘15分）（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴（主要癥狀+時(shí)間）及相關(guān)鑒別問(wèn)診7分（1）病因、誘因1分（2）主要癥狀特點(diǎn)2分（3）伴隨癥狀2分（4）全身狀態(tài)2分2、診療經(jīng)過(guò)3分（1）是否到醫(yī)院看過(guò)（1分），做過(guò)哪些檢查（1分）（2）服用過(guò)何種藥物？效果如何？1分（二）相關(guān)病史3分

1、既往病史1.5分

2、藥物過(guò)敏和手術(shù)史1.5分（三）問(wèn)診技巧：2分第一站病史采集和病例分析

問(wèn)診注意事項(xiàng)和扣分點(diǎn)：（1）條理是否清晰0.5分（2）是否圍繞病情詢問(wèn)0.5分（3）問(wèn)診語(yǔ)言是否恰當(dāng)0.5分（4）有無(wú)暗示性問(wèn)診0.5分第一站病史采集和病例分析⑴發(fā)病時(shí)間與起病情況。⑵主要癥狀的特點(diǎn)。⑶病因及誘因⑷病情發(fā)展，演變的經(jīng)過(guò)⑸診斷及治療經(jīng)過(guò)⑹伴隨癥狀⑺患病后的一般狀況問(wèn)診的內(nèi)容（現(xiàn)病史）第一站病史采集和病例分析問(wèn)診的方法和技巧（8項(xiàng)注意）1、態(tài)度親切，和藹，鄭重。有愛(ài)心和耐心。2、應(yīng)直接詢問(wèn)患者本人，只有當(dāng)患者因病情重不能陳述，或小兒不能表達(dá)病情，才詢問(wèn)知情人。3、先提出一般問(wèn)題，逐步深入。4、抓住主要癥狀深入問(wèn)診。5、避免逼問(wèn)，套問(wèn)，不要提暗示性問(wèn)題。6、邊問(wèn)診，邊思考，邊分析，邊歸納。7、使用通俗，易懂的語(yǔ)言。勿用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。8、注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。第一站病史采集和病例分析例1.簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。診斷：急性上呼吸道感染（發(fā)熱）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）圍繞病情問(wèn)

②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（2分）

③發(fā)病誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）

④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（1分）

②用過(guò)何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析例2.簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周。診斷：支氣管哮喘一、現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）

②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）

③有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）

④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（1分）

②治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物及其他過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析例3.簡(jiǎn)要病史：男60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月。診斷：冠心病，心絞痛一、現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3分）

②胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）

③有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）

④飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（1分）

②用過(guò)何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析病例分析萬(wàn)能公式：（20分）（一）診斷1、完整有序2、常見(jiàn)疾病典型特點(diǎn)要掌握3、診斷規(guī)范（二）診斷依據(jù)（在題目里）抄下來(lái)1、一般資料2、癥狀3、體征、4、輔助檢查（三）鑒別診斷（寫上3-4個(gè)即可）1、圍繞病變的部位及特征寫出相關(guān)的最容易誤診的疾病，包括已能排除或不能完全排除的疾病2、簡(jiǎn)要說(shuō)明鑒別排除的理由第一站病史采集和病例分析病例分析萬(wàn)能公式：（四）進(jìn)一步檢查1、檢查的目的是明確診斷，所以要圍繞診斷去檢查。比如：患者咳嗽、咳血，那就要照胸片，做痰培養(yǎng)等。2、為了治療而檢查：比如患者為發(fā)熱，--檢查血象或血培養(yǎng)，目的是應(yīng)用何種抗生素.（五）治療（有主有次—內(nèi)容全面）1、一般治療病情重的要監(jiān)護(hù)（最少要寫上觀察病情）體位；吸氧；飲食；等2、藥物治療3、手術(shù)治療4.心理治療5、健康教育第一站病史采集和病例分析

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫l周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，有時(shí)伴雙下肢水腫。平時(shí)不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。l周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日l(shuí)包，已戒5年。查體：T36.8℃，P90次／分，R23次／分，BPll0／80mmHg，意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性哆音。劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，HR90次／分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈同流征陽(yáng)性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9．1×109/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239×109／L。

病例分析第一站病史采集和病例分析（一）初步診斷及診斷依據(jù)（8分）初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病，右心衰竭。診斷依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性加重1．老年男性，慢性病程，急性加重。（一般資料）2．間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。（癥狀）3．體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。（體征）4．血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高。（輔助檢查）慢性肺源性心臟病、右心衰竭1．基礎(chǔ)疾病為COPD。2．肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大體征：P2：>A2、劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)。3．右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢可凹性水腫。

病例分析第一站病史采集和病例分析(二)鑒別診斷（5分）1.支氣管哮喘：常常于青少年時(shí)期發(fā)病，多表現(xiàn)為發(fā)作性喘息。而咳嗽、咳痰癥狀并不明顯。肺功能檢查常表現(xiàn)為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2.支氣管擴(kuò)張：可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰，但膿性痰且量大為其特點(diǎn)?？捎蟹磸?fù)咯血。部分患孝幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可聞及固定性濕性啰音，可有杵狀指。胸片及HRCT具有重要診斷價(jià)值。3.慢性充血性心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難，尤其夜間明顯，呼吸道感染為主要誘因。但該患者沒(méi)有基礎(chǔ)心臟疾病，且以右心擴(kuò)大和右心衰竭為主要表現(xiàn)，更支持肺心病的診斷。夜呼吸困難加重以COPD所致可能性大。

病例分析第一站病史采集和病例分析（三）進(jìn)一步檢查（4分）1．胸片。2．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色。3．ECG、4．血?dú)夥治觥?．肝腎功能、電解質(zhì)