第五節

蛛網膜下腔出血

第五節蛛網膜下腔出血概念蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發性SAH。

第五節蛛網膜下腔出血病因及發病機制

1.病因：

①粟粒樣動脈瘤畸形最常見，約占75%以上；

②動靜脈畸形，約占10%多見于青年人，當重體力勞動、情緒發生改變、血壓突然升高、酗酒時，腦表面及腦底部血管發生破裂，血液流入蛛網膜下腔。

第五節蛛網膜下腔出血病理生理血液流入蛛網膜下腔刺激痛覺感受器引起頭痛，顱內容物增加使顱內壓增高可加劇頭痛，同時還可以導致視網膜出血，甚至發生腦疝。第五節蛛網膜下腔出血臨床表現1.任何年齡均可發病，由粟粒樣動脈瘤破裂所致者好發于40~60歲間，女性多于男性；因血管畸形多見于青年，兩性無差異。2.SAH典型臨床表現是：①多在劇烈活動中或情緒激動等情況下誘發出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白；②腦膜刺激征；第五節蛛網膜下腔出血③常見的伴隨癥狀有短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛、畏光等；④眼底檢查可見視網膜出血、視乳頭水腫；約25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血；⑤可有腦神經癱瘓、輕偏癱、感覺障礙、眩暈、共濟失調和癲癇發作等；⑥少數病人急性期可出現精神癥狀；⑦血性腦脊液。第五節蛛網膜下腔出血3.常見并發癥主要包括：①再出血：20％動脈瘤患者病后10~14日發生再出血，使死亡率約增加一倍。②腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）：是死亡和傷殘的重要原因，10~14日為高峰，常見癥狀是意識障礙、局灶神經體征如偏癱等，但體征對載瘤動脈無定位價值；第五節蛛網膜下腔出血

③擴展至腦實質內的出血；

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus）：輕者僅有嗜睡、近記憶受損，可有上視受限、外展神經癱瘓、下肢腱反射亢進等；重者出現昏迷，可因腦疝形成而死亡；遲發性腦積水發生在SAH后2~3周；④其他：5%~10%患者可發生癲癇發作，5%~30%患者可發生低鈉血癥和血容量減少，與抗利尿激素分泌不足和水潴留有關；還可出現神經源性心臟及肺功能障礙等。第五節蛛網膜下腔出血輔助檢查1.顱腦CT

CT檢查可見蛛網膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環池等。2.CSF檢查腰椎穿刺CSF檢查是診斷SAH的重要依據，常見均勻一致的血性CSF，壓力增高。第五節蛛網膜下腔出血第五節蛛網膜下腔出血第五節蛛網膜下腔出血3.數字減影血管造影DSA可確定動脈瘤位置，發現多發性動脈瘤，顯示血管解剖行程、側支循環和血管痙攣情況；還可發現引起SAH的其他病因如動靜脈畸形、煙霧病、血管性腫瘤等，為SAH的病因診斷提供可靠的證據，對確定手術方案有重要價值。4.MRI和MRA在SAH急性期通常不采用MRI，因可能誘發再出血。MRA對直徑3~15mm的動脈瘤檢出率可達84%~100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發現血管畸形很有幫助，但因其窨分辨率較差，還不能取代DSA。第五節蛛網膜下腔出血第五節蛛網膜下腔出血診斷要點1.急驟起病，有突然用力或情緒激動、過度興奮等誘發因素2.有劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性等表現。3.腦脊液檢查顯示壓力增高，呈均與血性，鏡檢可見大量紅細胞。第五節蛛網膜下腔出血2.鑒別診斷SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發病年齡動脈瘤好發于30~60歲，血管畸形青少年多見多見于50歲~65歲常見病因多為動脈瘤、血管畸形高血壓及腦動脈粥樣硬化起病狀態活動、情緒激動活動、情緒激動起病速度急驟，數分鐘癥狀達到高峰數十分至數小時達到高峰血壓多正常，或可增高多明顯增高頭痛極常見，劇烈常見昏迷見于重癥患者，為短暫性見于重癥患者，為持續性神經體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等神經功能缺失頭顱CT腦池、腦室及蛛網膜下腔內高密度影腦實質內高密度病灶腦脊液血性（均勻一致）血性（洗肉水樣）第五節蛛網膜下腔出血治療SAH的治療原則是去除引起蛛網膜下腔出血的病因，防治繼發性腦血管痙攣、制止繼續出血和預防復發。1.內科處理（1）一般處理：與高血壓性腦出血相同SAH患者應住院治療及監護，須絕對臥床4~6周，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因；煩躁不安者適當給予止痛鎮靜藥；保持大便通暢。第五節蛛網膜下腔出血（2）降顱壓治療：（3）防治再出血：用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發生。常用藥物：①6-氨基己酸（EACA）：4~6g溶于0.85%生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注，15~30分鐘內滴完，以后持續靜滴1g/h，維持12~24小時②止血芳酸（PAMBA）：③止血環酸（氨甲環酸）：第五節蛛網膜下腔出血（4）防治遲發性血管痙攣：鈣通道拮抗劑；（5）腦脊液置換療法；2.手術治療是去除病因、及時止血、預防再出血及血管痙攣、防止復發的有效方法，應在發病后24~72小時內進行。第五節蛛網膜下腔出血19.男，26歲。因蛛網膜下腔出血住院，經檢查發現顱內動脈瘤，為了防止再出血，最根本措施是：A.應用脫水劑B.控制血壓在正常水平C.應用止血劑D.避免情緒激動及突然用力E.既是進行動脈瘤手術第五節蛛網膜下腔出血護理評估評估病人的年齡，發病時有無誘發因素評估病人的臨床表現，目前用藥治療情況CT檢查結果顯示高密度影病人有無劇烈頭疼，擔心再出血的恐懼焦慮心理。第五節蛛網膜下腔出血護理診斷1.疼痛：頭痛與顱內壓增高、血液刺激腦膜有關潛在并發癥再出血、腦疝恐懼與劇烈頭疼、擔心再出血及手術有關焦慮與突發疾病而造成頭疼，臥床休息有關第五節蛛網膜下腔出血護理目標病人頭痛得到緩解病人不發生腦疝或再出血的并發癥病人的恐懼焦慮心理得到緩解病人能簡單介紹疾病相關知識第五節蛛網膜下腔出血護理措施與腦出血護理相似主要是防止再出血：1.囑病人嚴格臥床休息4-6周，避免搬動和過早離床活動。抬高床頭15-30度保持環境安靜嚴格限制探視保證休息第五節蛛網膜下腔出血防止再出血護理措施：2.避免一切可能使血壓和顱內壓增高的因素。多食蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便；保持樂觀情緒，避免精神刺激和情緒激動以。對劇烈頭痛和躁動不安者，可應用止痛劑、鎮靜劑。第五節蛛網膜下腔出血防止再出血護理措施：3.密切觀察病情，初次發病第2周最易發生再出血。如病人再次出現劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等情況，及時報告醫師并處理。第五節蛛網膜下腔出血護理評價病人頭痛逐漸減輕甚至消失病人未發生腦疝或再出血并發癥病人積極配合醫護人員進行治療情緒樂觀，未出現恐懼焦慮反應病人能正確描述疾病相關知識。第五節蛛網膜下腔出血

謝謝第五節蛛