蘭新線N857次旅客列車神突重大事故廣州鐵路職業技術學院·城市軌道運營管理專業資源庫目錄contents01020304事故概況原因分析事故責任04采取措施一事故概況事故概況1時間2007年7月23日2地點蘭新線大青陽口到馬蓮井間3相關人物機車乘務員救援列車人員事故概況事故經過

2007年7月23日23時21分，N857次旅客列車運行至蘭新線大青陽口一馬蓮井間下行線線K424+810處，與前行溜逸的由嘉峪關機務段SS3553號機車牽引85209次貨物列車正面沖突，造成N857次機車脫軌1臺、客車中途摘車2輛，貨車車輛顛覆7輛、脫軌2輛，人員輕傷4人。經救援起復，于24日10時39分開通上行線，中斷上行線行車11小時18分；25日8時52分開通下行線，中斷下行線行車33小時31分。事故概況事故經過24日18時02分，救援列車N1602·4014號鐵路起重機在蘭新線大青陽口一馬蓮井間上行線K424+850處，起重機在空載狀態下吊臂回轉時，起重機整體重心失衡，車體向后部突然發生側翻，帶動吊臂倒向線路北側，吊臂與起重機分離甩出后，將北側高壓線砸斷的瞬間，又將正在路基北側下方休息的蘭州西電務段3名職工當場砸死，6人受輕傷。再次中斷上行線行車，至26日0時25分上行線開通，直接經濟損失357.9萬元。構成旅客列車沖突重大事故。

二原因分析原因分析85209次機車乘務員出乘前未充分體息，值乘中未執行基本作業標準，列車運行中打旽睡覺，違法違章違紀，致使列車處于失控狀態，區間停車后向后溜逸，與后續的N857次客運列車沖突。1.機車乘務員安全意識十分淡薄，嚴重違章違紀。原因分析

在事故救援中，嘉峪關機務段張掖救援列車主任嚴重違反鐵路起重機操作規程中“掛活動配重前，必須先打好支腿”的規定，行政記大過處分。

2.救援設備違規操作。三事故責任事故責任嘉峪關機務段負事故主要責任四采取措施采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查一是查思想。認真解決“安全第一、預防為主”的思想樹立不牢、預防意識不強的問題。重點檢查各級干部是否真正把安全工作放在首位，是否能夠正確處理安全與效率、安全與效益、安全與其他工作的關系，切實消除安全工作與己無關、“撞大運”等錯誤認識。

采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查二是查管理。重點解決工作推諉扯皮、日常管理松弛和嚴不起來的問題。認真查找干部管理責任是否明確，制度是否存在漏洞，各級管理者是否敢于硬起手腕抓安全。各級管理者要嚴格執行鐵的紀律，強化逐級負責制，實現安全管理的全方位覆蓋、全過程控制。

采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查三是查作風。主要要解決落不下去的問題。重點檢查機關干部下現場指導工作的寫實、質量追蹤和工作效果；站段領導干部下現場檢查的工作程序、檢查內容，查看各級干部是否求真務實，是否敢抓敢管。

采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查四是查標準。主要解解決職工平時不知標準，不按標準作業的問題。重點檢查職工的基本業務知識、實作技能和具體作業過程查看職工對作業標準、技術標準、工藝標準、流程標準是否熟練掌握，是否真正執行。

采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查五是查兩紀。著重解決違章違紀屢禁不止的問題。重點檢查職工是否把遵章守紀作為一種自覺行為，認真查找各崗位特別別是主要行車崗位職工“兩紀一化”是否執行到位，是否存在簡化作業程序和違章違紀問題；各級干部的值班紀律和到崗監控紀律是否執行，是否存在違章指揮問題。

采取措施1.全面開展安全生產大檢檢查六是查落實。主要解決干部抓落實力度不夠和職工執行規章制度隨意性大的問題。重點檢查干部是否對查出的問題一抓到底，抓住不放；檢查職工對査出問題的整改落實情況，是否把各項要求落到了實處。

采取措施2.扎實進行安全隱患大整治一是大力整頓職工“兩紀”。對今年以來本單位職工違章違紀情況進行一次全面徹底的檢査分析，制定出有針對性的整改措施。集中整頓運用干部、機車乘務員及救援列車隊伍，尤其要把機車乘務員隊伍作為突出的重點，嚴格機車乘務員待乘保休和出勤管理，強化待乘室、待乘點的監督檢查，對精神狀態不佳的機車乘務員嚴禁出乘；加強對重點人、重點車、重點時間的檢查分析，對違章使用監控裝置、出乘打盹等問題，發現一起，嚴肅處理一起，決不姑息。采取措施2.扎實進行安全隱患大整治二是大力轉變干部作風。在全局實行為期30天的干部定點包保，路局機關、各站段、各車間組成包保組，采取機關包站段、站段包車間、車間包班組的方式，加強現場盯控。路局機關包保組實行系統負責，各業務處對本系統內的各個單位，分別指定一名干部進行包保。堅持嚴格考核，由人事處、紀委和安監室組成干部作風檢查，深入沿線各點對干部包保情況進行跟蹤檢查，對違反卡死制度的干部就地撤職。采取措施2.扎實進行安全隱患大整治三是集中開展行車設備大整治。對所有行車設備進行一次“拉網式”檢査，重點對機車車輛走行部、輪對踏面、制動動裝置、線橋隧涵基礎設施、信號和接觸網設備進行全面檢查，對檢查發現的各類設備隱患和缺陷逐個建立臺賬，能及時消除的隱患立即銷號。對發現的問題逐件落實責任人，進行“銷號式”整治，做到“整治一個、驗證個、銷號一個”。整改責任人和責任部門填報整改情況，通知驗證部門組織追蹤驗證，對設備整治情況進行“回頭看”，對存在的漏項問題進行及時的補強，確保設備大整治取得實效。采取措施2.扎實進行安全隱患大整治四是全面提升應急處置能力。深刻反思“7.23”事故救援授工作，深入查找應急管理中存在的突出問題，對事故救援工作進行全面整頓，強化救援列車管理，配齊、配強救援列車主任，救援工作實行主任單一指揮；對救援列車人員進行全面培訓、考核、整頓，對救援設備進行全面檢査。同時，開展經常性的應急救援演練，從實戰的角度出發，結合管內實際，制訂細致完善的救援演練計劃，提高各部門、各單位的協調作戰能力和各崗位工種的應急處置能力。采取措施2.扎實進行安全隱患大整治五是全力保證暑運和防洪安全。以確保旅客列車安全為重點，加強對客運機車車輛的質量控制和上線質量檢查，確保全部達到上線運行質量要求；加強對關鍵處所防火防爆工作和消防安全檢査，嚴防客車火災、爆炸事故發生；加強對旅客列車餐飲衛生檢查監督，嚴防旅客食物中毒毒。加強對防洪關鍵處所的檢查、監控，及時整治薄弱處所，全面提升線路設備設施抗洪能力；認真落實營業線施工安全管理各項規定，嚴格施工方案、施工計劃審批，對重點施工必須派單位領導和專業干部現場把關，確保施工絕對安全。采取措施2.扎實進行安全隱患大整治六是確保提速持續安全穩定。加快體系建設進度，各部門由一名副職專門負責體系建設工作，并抽調素質高、技術強、經驗豐富的專業技術人員參與具體的建設工作。加強各部門相互間的協調配合，對涉及結合部管理的項目目，及時溝通信息。由安監室牽頭，定期召集由各部門參加的專題會議，收集、梳理、通報體系建設過程中存在的問題，研究相應的解決辦法。加大日常檢査調研力度，及時發現生產一線中存在的苗頭性、傾向性問題，研究制定相應的解決辦法，并及時納入體系，確保體系建設質量。采取措施3.迅速強化專業技術管理一是強化基礎管理。根據生產結構的調整、設施設備的更新以及技術標準和作業方式的變化，以規章制度管理、技術標準管理、設備標準管理、作業標準管理為重點，建立完備的系統專業技術管理體體系。及時充實完善安全管理責任制及相應的考核辦法，真正承擔起專業系統的安全管理責任。采取措施3.迅速強化專業技術管理二是強化設備保安全的作用。在全局范圍內對防溜隱患進行一次全面的排查，窮盡溜逸隱患，修改防溜措施和防溜預案。完善機車監控裝置防溜功能，增加相位防溜控制功能，由機務處制訂試驗、安裝推進計劃，8月12日前投入使用。采取措施3.迅速強化專業技術管理三是強化現場檢査監控。迅速組織專業部門干部深入到作業現場、深入到作業崗點，真正撲下身子，解剖麻雀，發現問題，解決問題。完善安全關鍵卡控措施，加強對關鍵設備、關鍵作業的控制。健全結合部安全管理工作制度，加強對“斷檔”和“盲區”的檢查控制。發揮專業管理優勢，組織對專業安全生產的慣性問題和重大隱患開展重點攻關和專項整治，切實解決安全生產突出問題。采取措施3.迅速強化專業技術管理四是強化專業隊伍建設。按照公平、公正、公開的原則，從干于部思想、工作作風、技術業務素質、管理能力、責任心等方面嚴格考評運用千部；從日常