腎盂腎炎診療規(guī)范2023版

腎盂腎炎（pyelonephritis）是指腎臟及仔盂的炎癥，大都由細(xì)菌感染引起，可伴有側(cè)腹疼痛或壓痛，

尿液分析常提示菌尿和/或膿尿，尿培養(yǎng)可見病原體，最常見的是大腸埃希菌或其他革蘭氏陰性桿菌。根據(jù)

臨床病程及癥狀，腎盂腎炎可分為急性及慢性兩期，慢性腎盂腎炎是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要原因。

急性腎盅腎炎的全球發(fā)病率為1050萬?2590萬人次/年，在幼兒和年齡超過65歲的成人中發(fā)病率明顯

增高。性行為、既往尿路感染史等是腎盂腎炎的易感因素，懷孕或機(jī)械梗阻等阻礙尿流的因素使風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一

步增加。其他危險(xiǎn)因素包括遺傳易感性（如低CXCR1的先天免疫異常）、高微生物負(fù)荷、病原體毒力屬性

（如大腸埃希菌的P型菌毛）以及合并糖尿病等。

急性腎盂腎炎可出現(xiàn)突發(fā)的發(fā)熱，畏寒和乏力，有時(shí)伴有尿頻、尿急和排尿困難。臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度

因人而異，從輕度腰痛、低熱或無發(fā)熱到膿毒癥休克。在重癥、免疫功能低下、尿路梗阻及65歲以上的患

者口，菌血癥發(fā)病率較高。

經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，急性腎盂腎炎?般較快治愈，表現(xiàn)為癥狀減輕、體溫高峰下降以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)

的式降。癥狀完全改善可能需要5天左右，如24-48小時(shí)癥狀沒有改善或惡化時(shí)應(yīng)引起足夠重視，需要除

外梗阻（合并腎結(jié)石、腫瘤、鐮狀細(xì)胞病或糖尿病）、腎臟或腎周膿腫（通常由梗阻所致）及氣腫性腎盂腎炎

（空見的伴壞死和氣體形成的感染，與糖尿病相關(guān)）的可能。

輕度急性腎損傷在腎盂腎炎中比較常見，由炎癥導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化所致，隨治療反應(yīng)改善而恢復(fù)。

復(fù)發(fā)性腎盂腎炎相對(duì)不常見（復(fù)發(fā)率＜10%）,常提示誘因的存在。

【病原學(xué)】

在年輕健康女性中，致病性大腸埃希菌占腎孟仔炎病例的90%以上。而在男性、老年女性、泌尿系統(tǒng)受

損或住院患者中，毒力較小的大腸埃希菌菌株、非大腸埃希菌革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性菌和念珠菌更

為普遍。

【診斷與鑒別診斷】

急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿檢異常，診斷不難。如僅有高熱而尿路刺激癥狀不明顯者，應(yīng)與各種

發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛明顯者要與急性膽囊炎、闌尾炎、腎結(jié)石、棘旁肌肉疾病、腎靜脈血栓形成及盆

腔炎相鑒別。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或間歇異常，易被誤診c在女性，凡

有不明發(fā)熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者均應(yīng)考慮本病的可能性。此外，尚需與下列疾病鑒別：

I.腎結(jié)核泌尿道、生殖道結(jié)核常同時(shí)伴發(fā)，是最常見的肺外結(jié)核，多系血行感染。急性期有發(fā)熱（低熱）、

盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型尿路感染。

后期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢

查可有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿）和膿尿，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應(yīng)也可

用于尿結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)，陽性率高達(dá)95%。而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例。

2.慢性腎小球腎炎表現(xiàn)為水腫、蛋白尿，?般口3以241］。而腎盂腎炎的尿蛋白量?般在1?2g/24h以卜丁

1

腎小球腎炎尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，低熱、尿頻等癥狀亦有助于鑒別。

3.前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、留置尿管等易得此病。急性前列腺炎除畏寒、發(fā)

熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有櫻紙和會(huì)陰部疼痛以及尿頻、尿痛。慢性前列腺炎除尿檢異常外，臨床癥

狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷。

【治療】

急性腎盂腎炎的治療需要結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度、伴隨基礎(chǔ)疾病等進(jìn)彳5W遺擇不同處理方案（圖

17-1121□進(jìn)行初始治療。

圖17M1-2-1推薦的成人急性腎孟腎炎的處理原則

2

選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。治療原則是：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅

侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。治療分為三大部分，即對(duì)癥支持治療、抗感染治療和明確誘因。

(-)對(duì)癥支持治療液體復(fù)蘇可以減少不適、惡心和嘔吐。因膿毒癥或感染性休克應(yīng)該接受積極的液體

復(fù)蘇(等滲晶體液3()ml/kg,3小時(shí)內(nèi)輸注)和可能的血管活性藥物治療:另外，結(jié)合病情可以酌情應(yīng)用止

吐藥、鎮(zhèn)痛藥和退熱藥以緩解癥狀。

(-)抗感染治療抗感染治療最好在尿/血細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行。

I.初始治療2015年版《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》建議，在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

尚不清楚情況下，不推薦選用氨節(jié)西林或第一代頭抱菌素作為急性腎盂腎炎初始治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)

超過60%的大腸埃希菌對(duì)它們耐藥。成人常見急性腎盂腎炎抗生素方案見表17-11-2-1。

對(duì)僅有輕度發(fā)熱和/或肋脊角叩痛的腎孟仔炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果治療有效,則繼續(xù)使用。

如果用藥后48?72小時(shí)仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查：如用藥14FI

后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。

對(duì)發(fā)熱超過38.、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予

以胃腸外給藥，在熱退72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物完成2周療程.

3

表17-11-2-1常見成人急性腎盂腎炎抗生素方案

給藥途徑、藥物分類及劑量治療時(shí)間/d抗菌譜備注

口服

氟唾諾酮類

環(huán)丙沙星0.5g,每日2次7

左氧氟沙星0.75g,每日I次5

抗葉酸類藥物

SMZ-TMPDTMP160mg/SMZ800mgD,每日2次10~14青霉素類

阿莫西林/克拉維酸1.0g（阿莫西林875mg/克10~14

拉維酸125mg],每日2次

頭抱菌素類

頭抱克胯400mg,每DI次10-14

頭抱泊B200mg,每日2次10-14

靜脈

青霉素類

哌拉西林/他陛巴坦3.375-4.5g哌拉西林3?4g/10-14

他哩巴坦O375?O5g口,每6小時(shí)1次

革蘭氏陰件可能存在杭祐柞.常需新外

革蘭氏陰性可能存在抗藥性，常需額外

革蘭氏陰性可能存在抗藥性，常需額外

玨苗粗盹處玨

大腸埃希菌，病原體可能為腸球菌，不適

部分革蘭氏陰性用于經(jīng)驗(yàn)性單藥治療

革蘭氏陰性對(duì)許多耐氟唾諾酮和

桿菌SMZ-TMP的革蘭氏陰性桿菌

革蘭氏陰性對(duì)許多耐敘唾諾酮和

桿菌SMZ-TMP的革蘭氏陰性桿菌

革蘭氏陰性對(duì)一些耐頭抱菌素的革蘭

桿菌,大氏陰性桿菌有效

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續(xù)表

給藥途徑、藥物分類及劑量治療時(shí)間/d抗菌譜備注

頭抱菌素類

頭抱曲松鈉1g海24小時(shí)1次7-10革蘭氏陰性桿菌，-

單獨(dú)使用或作為口服藥物的補(bǔ)充劑，對(duì)大

理革蘭氏陽性球菌多數(shù)耐輒摩諾麗的革蘭氏陰性桿菌有效

革蘭氏陰性桿菌，一：

頭抱毗2g海872小時(shí)1次7~10對(duì)大多數(shù)耐籟摩諾麗和一些耐頭抱曲松的

些革蘭氏陽性球菌革蘭陰性桿菌芍效

他睦巴坦他哩巴坦

ceftolozane/1.5g(ceftolozane1g/7耐藥性革蘭氏陰性對(duì)大多數(shù)耐航唾諾酮和?些耐頭抱曲松的

0.5Q,每8小時(shí)1次革蘭氏陰性桿菌有效（對(duì)新德里B-內(nèi)酰胺

桿菌

兩無效）

7~14

頭抱他睫/阿維巴坦2.5g（頭抱他呢2g/阿維巴坦耐藥性革蘭氏陰性

對(duì)大多數(shù)耐氟摩諾麗，一些耐頭抱曲松和

0.5g,每8小時(shí)1次桿菌許多耐碳青毒烯類的單蘭氏陰性桿菌有效

（對(duì)新鐫里B-內(nèi)酰胺梅無效）

碳青霉烯類

厄他培南棺，每24小時(shí)1次7-10耐藥性革蘭氏陰性單獨(dú)使用或作為11服藥物的補(bǔ)充劑，對(duì)大

多數(shù)耐輒座諾胴和頭抱曲松的革蘭氏陰性

桿俏

桿菌有效

耐藥性革蘭氏陰性

美羅培南1g,每8小時(shí)1次7~10對(duì)大多數(shù)耐瓶座諾雨和頭抱曲松的革蘭氏

桿菌陰性桿菌有效

氨基糖昔類

慶大霉素5.0-7.5mg/kg,每24小時(shí)1次7-10革蘭氏陰性桿菌單獨(dú)使用或作為口服藥物的補(bǔ)充劑，對(duì)大

多數(shù)耐敘唾諾胴和頭抱曲松的革蘭陰性桿

菌有效

阿米卡星每小時(shí)次7-10耐藥性革蘭氏陰性

i5-20mg/kg,241單獨(dú)使用或作為口服藥物的補(bǔ)充劑，對(duì)許

桿菌多耐慶大霉素的革蘭氏陰性桿菌有效

為應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)性抗牛.素的選擇應(yīng)建立在地方性耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和患者

個(gè)體特性之上。如預(yù)期可能出現(xiàn)耐藥性時(shí)，接受居家治療的患者應(yīng)腸外給予額外1劑廣譜、

長(zhǎng)效的藥物（如頭抱曲松、慶大霉素、阿米卡星或厄他培南）。

2.監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)居家接受經(jīng)驗(yàn)性口服藥物治療的患者需要密切隨訪，以確認(rèn)病情是否

得到改善，根據(jù)尿/血培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物，如沒有合適的口服制劑可供選擇,

可選擇門診靜脈輸液或入院治療。

抗生素治療48-72小時(shí)后癥狀惡化或無改善者，應(yīng)重復(fù)行尿培養(yǎng)及影像學(xué)檢查，以除

外泌尿系統(tǒng)的梗阻或其他解剖學(xué)異常。

3.療程①感染敏感病原體的女性，可采用氟唾諾酮/氨基糖昔類，療