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文檔簡介
疫苗糾紛協議書?甲方(疫苗接種方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________乙方(疫苗供應方或相關責任方):名稱:__________________統一社會信用代碼:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系方式:__________________鑒于甲方因接種乙方提供的疫苗后出現[具體情況描述],雙方經友好協商,就疫苗接種引發的糾紛事宜,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、疫苗相關情況說明(一)疫苗名稱及批次乙方提供給甲方接種的疫苗名稱為[疫苗具體名稱],疫苗批次號為[具體批次號]。(二)接種時間及地點甲方于[接種具體日期],在[接種地點詳細名稱]接種了上述疫苗。(三)接種后出現的情況甲方在接種疫苗后,自[出現癥狀起始日期]開始出現[詳細癥狀列舉,如發熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、乏力、呼吸困難等具體癥狀]等不適癥狀,且癥狀持續[持續時間],對甲方的身體健康造成了一定影響。甲方已前往[就診醫院名稱]進行診治,診斷結果為[具體診斷結論]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方對疫苗接種后出現的不良反應進行合理說明,并提供相關解決方案。甲方有權按照法律法規及本協議約定,獲得相應的賠償及補償。2.義務甲方應如實向乙方陳述疫苗接種后的身體狀況及相關癥狀表現,積極配合乙方進行調查、診斷及后續處理工作。甲方應按照乙方要求提供與疫苗接種及不良反應相關的各類證明材料,包括但不限于病歷、診斷報告、檢查檢驗結果等。(二)乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方配合進行調查,核實疫苗接種及不良反應的相關情況。乙方有權根據法律法規及相關專業判斷,對甲方提出的訴求進行合理審查和判斷。2.義務乙方應積極對甲方接種疫苗后出現的情況進行調查核實,組織專業人員對疫苗質量、接種操作等環節進行排查,確定是否存在因疫苗本身或接種過程導致不良反應的原因。乙方應根據調查結果,承擔相應的責任,并按照本協議約定向甲方提供合理的解決方案,包括但不限于醫療救治、賠償、補償等。乙方應妥善保管與疫苗相關的各類資料,包括疫苗采購記錄、檢驗報告、接種記錄等,以備查詢和后續處理使用。三、賠償及補償方式(一)醫療費用補償乙方同意承擔甲方因疫苗接種不良反應所產生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應在每次產生醫療費用后,及時向乙方提供正規有效的票據憑證,乙方應在收到票據后的[具體工作日]內完成審核,并按照審核結果向甲方支付相應費用。(二)誤工費補償因疫苗接種不良反應導致甲方無法正常工作,乙方應按照甲方實際減少的收入情況給予誤工費補償。甲方需提供所在單位出具的誤工證明,包括誤工時間、月工資標準等信息。乙方經核實后,按照以下標準計算誤工費并支付給甲方:誤工費=月工資標準÷[當月法定工作日天數]×誤工天數(三)護理費補償若甲方因疫苗接種不良反應需要專人護理,乙方應按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,給予護理費補償。甲方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關材料,乙方經審核后按照實際發生金額支付護理費。(四)精神損害撫慰金考慮到疫苗接種不良反應給甲方身體和精神帶來的痛苦,乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[具體金額]元。該款項應在本協議簽訂后的[具體工作日]內一次性支付給甲方。(五)其他可能的補償或賠償如經調查核實,疫苗接種不良反應還導致甲方產生其他合理的費用支出或遭受其他損失,乙方應根據實際情況給予相應的補償或賠償。具體補償或賠償方式及金額,雙方可另行協商確定,并簽訂補充協議。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未如實向乙方陳述疫苗接種后的身體狀況及相關癥狀表現,故意隱瞞或提供虛假信息,導致乙方無法準確判斷和處理糾紛,甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失,包括但不限于乙方為調查核實情況所支出的費用、因甲方虛假陳述導致乙方承擔的額外賠償責任等。2.甲方未按照乙方要求提供與疫苗接種及不良反應相關的證明材料,經乙方書面催告后仍拒不提供或提供不完整、不準確的,乙方有權暫停支付本協議約定的各項補償及賠償費用,直至甲方提供完整有效的證明材料為止。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定及時對甲方接種疫苗后出現的情況進行調查核實,延誤處理時機,導致甲方病情加重或損失擴大的,乙方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于甲方因病情加重所產生的額外醫療費用、誤工費、護理費等。2.乙方未按照本協議約定向甲方支付各項補償及賠償費用的,每逾期一日,應按照未支付金額的[具體百分比]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數]的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部未支付款項及違約金,同時承擔甲方因此遭受的其他損失。五、爭議解決(一)協商解決本協議履行過程中,雙方應首先通過友好協商解決爭議。協商期限為自爭議發生之日起[具體天數]天內。若雙方在協商期限內達成一致意見,應簽訂書面補充協議,作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。(二)仲裁或訴訟若雙方在協商期限內未能達成一致意見,任何一方均有權向有管轄權的仲裁機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟。若選擇仲裁解決爭議,雙方應按照仲裁機構的仲裁規則進行仲裁,仲裁裁決為終局裁決,對雙方均具有約束力。若選擇訴訟解決爭議,雙方應按照《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規定進行訴訟,訴訟管轄地為[具體管轄法院名稱]。六、其他條款(一)保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體年限]年。(二)協議變更與解除本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。在履行本協議過程中,若出現法律法規規定的不可抗力或其他無法預見、無法避免、無法克服的情形,導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的,雙方應及時協商解決,可根據實際情況變更或解除本協議。(三)協議生效與份數本協議自雙方簽字(
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