生命體征的評估與護理

AssessingandNursing

ofVitalSignsChapter85/22/20252

體溫(temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血壓(bloodpressure)生命體征(VitalSigns)5/22/20253本講主要內容

MainContentsoftheLecture

體溫的形成及調節

體溫的評估及異常體溫的觀察

測量體溫的方法

高熱患者的護理要點

脈搏的形成及測量內容

脈搏的評估及異常脈搏的觀察要點

脈搏測量的部位及方法5/22/20254第一節體溫的評估與護理學習目標LearningObjectives

熟悉發熱程度的區分及臨床常見的4種熱型

熟悉體溫計的消毒與檢查

掌握體溫的評估、觀察與護理

掌握正確測量患者體溫的方法5/22/20255病例：神經性高熱患者及降溫設備5/22/20256以體溫問題--為導向的學習

TemperatureProblem-BasedLearning

關于體溫的已知知識體溫的生理和臨床意義體溫調節發熱過程需要學習的知識發熱程度的區分及臨床常見的4種熱型體溫的評估與護理正確測量體溫的方法5/22/20257第一節體溫的評估與護理體溫（bodytemperature）人體產生熱量和消耗熱量，兩者相互保持平衡，使身體能維持一定的溫度稱為體溫。體核溫度：溫度較高且相對穩定體殼溫度：各部位體殼溫度相差顯著且低于體核溫度5/22/20258第一節體溫的評估與護理體溫的產生及生理性調節體溫的產生——

三大營養物質通過氧化分解產生能量50%變為體熱維持體溫，其余的供給機體利用，最終轉化為熱能散發于體外5/22/20259第一節體溫的評估與護理體溫的產生及生理性調節體溫的調節生理性體溫調節行為性體溫調節5/22/202510第一節體溫的評估與護理熱的產生與散失熱的產生

人體以以化學方式產熱散熱過程

人體以物理方式散熱

人體散熱方式有輻射、傳導、對流、蒸發5/22/202511第一節體溫的評估與護理體溫的產生及生理性調節散熱方式輻射(radiation）電磁波、不接觸傳導（conduction）直接、接觸對流（convection）氣體或液體的流動蒸發（evaporation）液態轉變為氣態5/22/202512第一節體溫的評估與護理

正常體溫

成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃

（97.3～99.0℉）肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃

（97.7～99.9℉）腋溫36.7℃(98.1℉)36.0～37.℃

（96.8～98.6℉）

5/22/202513攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/95/22/202514

正常體溫的生理變化

晝夜差異

年齡差異

性別差異

環境溫度

活動

飲食5/22/202515

產熱

散熱

溫度感受裝置（反饋檢測器）下丘腦體溫調節中樞

深部溫度受控對象

干擾體溫體溫調節自動控制示意圖調定點復習體溫調節5/22/202516異常體溫-體溫過高

（Hyperthermia）

又稱發熱（fever，hyperthermia）指機體在致熱原的作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高

判斷標準:

腋溫>37℃,口溫>37.5℃

原因：感染性發熱、非感染性發熱

5/22/202517體溫過高的臨床分度*

ClassificationofHyperthermia

分度溫度范圍低熱

37.5～37.9℃中等熱

38.0～38.9℃高熱

39.0～40.9℃超高熱

41℃以上5/22/202518體溫過高的臨床過程

ProcessofHyperthermia

1.體溫上升期特點：產熱大于散熱2.高熱持續期特點：產熱和散熱在較高水平上趨于平衡3.退熱期特點：散熱大于產熱，體溫恢復至正常水平5/22/202519發熱型態（FeverType）*

各種體溫曲線的形態稱為熱型。

稽留熱(Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規則熱(irregularfever)5/22/202520稽留熱（ContinuedFever）

體溫持續在39～40℃左右，達數天或數月，

24h波動范圍不超過1℃。

多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等5/22/202521弛張熱（RemittentFever）

體溫可達39℃以上，

24h內溫差達1℃以上，

體溫最低時仍高于正常水平。

多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

5/22/202522間歇熱（IntermittentFever）

體溫驟然升高至39℃以上，

持續數小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作。即高熱期和無熱期交替出現。

見于瘧疾等疾病。5/22/202523

不規則熱（IrregularFever）

發熱無一定規律，持續時間不定。

多見于流行性感冒，癌性發熱等。

5/22/202524異常體溫-體溫過低(Hypothermia)定義:

各種原因引起的產熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準：體溫低于35℃5/22/202525體溫過低的臨床分度

ClassificationofHypothermia

分度溫度范圍

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）5/22/202526水銀體溫計

Mercurythermometer電子體溫計

Electronicthermometer可棄式體溫計

Disposablethermometer

體溫計的主要種類

Typesofthermometer5/22/202527

監測目的（PurposeofTakingTemperature）

測量、記錄患者體溫。

動態監測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協助診斷，為預防、治療、護理提供依據。體溫監測技術5/22/202528體溫測量的實施要點*

KeyPointsofTakingTemperature

評估患者

操作要點

指導患者5/22/202529評估患者

PatientAssessment

詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合

評估患者適宜的測溫方法5/22/202530操作要點

KeyPointsofPractice

洗手，體溫計準備。

根據患者病情、年齡等因素選擇測量方法。

測腋溫準備及部位，測5-10分鐘。

測口溫將水銀端斜放于患者舌下，測3分鐘。

測肛溫要用涂潤滑劑，水銀端插入肛門3-4厘米，測3分鐘。

讀取體溫數，消毒體溫計。

5/22/202531指導患者

PatientEducation

告知患者測口溫前15-30分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。

根據患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。5/22/202532口溫測量(oraltemperature)*

肛溫測量(rectaltemperature)*腋溫測量(axillarytemperature)

體溫測量5/22/202533紅外成像快速測溫系統組成結構：1.監測前端2.通訊連接3.現場主機系統

1235/22/202534體溫計

消毒和檢查消毒目的：防治醫院內交叉感染方法：化學消毒液浸泡時間：根據消毒液的性質

檢查目的：保證測量準確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在已知40℃以下的水中測試時間：3min后取出檢視；標準：誤差在0.2℃以上不能使用5/22/202535發熱患者的護理要點*

KeyPointsofFeverPatientsNursing降低體溫病情觀察補充營養與水分促進患者舒適心理護理5/22/202536體溫過低患者的護理要點*

CaringofPatientswithHypothermia保持環境溫度：維持室溫22

24℃保暖病情及生命體征監測：Q1h協助病因治療健康教育5/22/202537脈搏的評估與測量

AssessingandTakingPulse學習目標

LearningObjectives熟悉正常脈搏的生理變化掌握脈搏的評估內容掌握正確測量患者脈搏的操作方法5/22/202538以問題為導向的學習

pulseproblem-basedlearning

關于脈搏的已知知識脈搏的形成脈搏的生理和臨床意義需要學習的知識正常脈搏的生理變化脈搏的評估內容正確測量脈搏的方法5/22/202539脈搏的形成

FormingofPulse心臟竇房結自律細胞心臟收縮左心室射血主動脈壓力升高管壁擴張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現周期性的起伏搏動形成動脈脈搏

5/22/202540脈搏觀察的內容

ObservationContentsofPulse1.脈率2.脈律3.脈搏的強弱4.動脈壁的彈性5/22/202541脈搏觀察內容-脈率

(PulseRate)

定義:脈率是每分鐘脈搏搏動的次數（頻率)。正常值:正常成人在安靜狀態下脈率為60～100次／分。脈搏與呼吸的比例:4-5：15/22/202542脈搏觀察內容-脈律

（PulseRhythm）

observationcontentsofpulse

脈搏的節律性稱為脈律,

主要反映左心室的收縮情況。正常脈律跳動規則,間隔時間相等。5/22/202543異常脈搏的觀察---脈率異常*

Observationofabnormalpulse

1.心動過速（tachycardia）

成人脈率每分鐘超過100次2.心動過緩（bradycardia）

成人脈率每分鐘少于60次

5/22/202544異常脈搏的觀察---節律異常*

Observationofabnormalpulse

1.間歇脈（intermittentpulse）

在一系列正常規則的脈搏中,出現一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙,稱間歇脈。二聯律:每隔一個正常搏動后出現一次提早搏動。三聯律:每隔兩個正常搏動后出現一次提早搏動。

*心臟異位起博點過早發生沖動引起5/22/202545異常脈搏的觀察---節律異常*

Observationofabnormalpulse2.脈搏短絀（pulsedeficit）

單位時間內脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規則、快慢不一；心音強弱不等。5/22/202546異常脈搏的觀察---強弱異常

Observationofabnormalpulse1.洪脈（fullpulse）2.細脈(smallpulse)3.交替脈(alternanspulse)4.水沖脈(waterhammerpulse)5.重搏脈(dicroticpulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)5/22/202547脈搏測量的主要部位*

Themainpointsfortakingpulses5/22/202548脈搏的測量

Takingpulse

目的

1．判斷脈搏有無異常。

2．動態監測脈搏變化，間接了解心臟狀況

3．協助診斷，為預防、治療、護理等提供依據。5/22/202549脈搏測量實施要點

KeyPointsofTakingPulse1.評估患者2.操作要點3.指導患者5/22/202550評估患者

PatientAssessing

1.詢問、了解患者的身體狀況。2.向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。5/22/202551操作要點

KeyPoin