生命體征的評(píng)估與護(hù)理

AssessingandNursing

ofVitalSignsChapter85/22/20252

體溫(temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血壓(bloodpressure)生命體征(VitalSigns)5/22/20253本講主要內(nèi)容

MainContentsoftheLecture

體溫的形成及調(diào)節(jié)

體溫的評(píng)估及異常體溫的觀察

測(cè)量體溫的方法

高熱患者的護(hù)理要點(diǎn)

脈搏的形成及測(cè)量?jī)?nèi)容

脈搏的評(píng)估及異常脈搏的觀察要點(diǎn)

脈搏測(cè)量的部位及方法5/22/20254第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)LearningObjectives

熟悉發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見的4種熱型

熟悉體溫計(jì)的消毒與檢查

掌握體溫的評(píng)估、觀察與護(hù)理

掌握正確測(cè)量患者體溫的方法5/22/20255病例：神經(jīng)性高熱患者及降溫設(shè)備5/22/20256以體溫問題--為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)

TemperatureProblem-BasedLearning

關(guān)于體溫的已知知識(shí)體溫的生理和臨床意義體溫調(diào)節(jié)發(fā)熱過程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見的4種熱型體溫的評(píng)估與護(hù)理正確測(cè)量體溫的方法5/22/20257第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫（bodytemperature）人體產(chǎn)生熱量和消耗熱量，兩者相互保持平衡，使身體能維持一定的溫度稱為體溫。體核溫度：溫度較高且相對(duì)穩(wěn)定體殼溫度：各部位體殼溫度相差顯著且低于體核溫度5/22/20258第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的產(chǎn)生及生理性調(diào)節(jié)體溫的產(chǎn)生——

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過氧化分解產(chǎn)生能量50%變?yōu)轶w熱維持體溫，其余的供給機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)于體外5/22/20259第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的產(chǎn)生及生理性調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)生理性體溫調(diào)節(jié)行為性體溫調(diào)節(jié)5/22/202510第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理熱的產(chǎn)生與散失熱的產(chǎn)生

人體以以化學(xué)方式產(chǎn)熱散熱過程

人體以物理方式散熱

人體散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)5/22/202511第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的產(chǎn)生及生理性調(diào)節(jié)散熱方式輻射(radiation）電磁波、不接觸傳導(dǎo)（conduction）直接、接觸對(duì)流（convection）氣體或液體的流動(dòng)蒸發(fā)（evaporation）液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)5/22/202512第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理

正常體溫

成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃

（97.3～99.0℉）肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃

（97.7～99.9℉）腋溫36.7℃(98.1℉)36.0～37.℃

（96.8～98.6℉）

5/22/202513攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/95/22/202514

正常體溫的生理變化

晝夜差異

年齡差異

性別差異

環(huán)境溫度

活動(dòng)

飲食5/22/202515

產(chǎn)熱

散熱

溫度感受裝置（反饋檢測(cè)器）下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞

深部溫度受控對(duì)象

干擾體溫體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制示意圖調(diào)定點(diǎn)復(fù)習(xí)體溫調(diào)節(jié)5/22/202516異常體溫-體溫過高

（Hyperthermia）

又稱發(fā)熱（fever，hyperthermia）指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高

判斷標(biāo)準(zhǔn):

腋溫>37℃,口溫>37.5℃

原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱

5/22/202517體溫過高的臨床分度*

ClassificationofHyperthermia

分度溫度范圍低熱

37.5～37.9℃中等熱

38.0～38.9℃高熱

39.0～40.9℃超高熱

41℃以上5/22/202518體溫過高的臨床過程

ProcessofHyperthermia

1.體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱2.高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡3.退熱期特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平5/22/202519發(fā)熱型態(tài)（FeverType）*

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。

稽留熱(Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)5/22/202520稽留熱（ContinuedFever）

體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，

24h波動(dòng)范圍不超過1℃。

多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等5/22/202521弛張熱（RemittentFever）

體溫可達(dá)39℃以上，

24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，

體溫最低時(shí)仍高于正常水平。

多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

5/22/202522間歇熱（IntermittentFever）

體溫驟然升高至39℃以上，

持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。

見于瘧疾等疾病。5/22/202523

不規(guī)則熱（IrregularFever）

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。

多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

5/22/202524異常體溫-體溫過低(Hypothermia)定義:

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃5/22/202525體溫過低的臨床分度

ClassificationofHypothermia

分度溫度范圍

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）5/22/202526水銀體溫計(jì)

Mercurythermometer電子體溫計(jì)

Electronicthermometer可棄式體溫計(jì)

Disposablethermometer

體溫計(jì)的主要種類

Typesofthermometer5/22/202527

監(jiān)測(cè)目的（PurposeofTakingTemperature）

測(cè)量、記錄患者體溫。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)。體溫監(jiān)測(cè)技術(shù)5/22/202528體溫測(cè)量的實(shí)施要點(diǎn)*

KeyPointsofTakingTemperature

評(píng)估患者

操作要點(diǎn)

指導(dǎo)患者5/22/202529評(píng)估患者

PatientAssessment

詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合

評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法5/22/202530操作要點(diǎn)

KeyPointsofPractice

洗手，體溫計(jì)準(zhǔn)備。

根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。

測(cè)腋溫準(zhǔn)備及部位，測(cè)5-10分鐘。

測(cè)口溫將水銀端斜放于患者舌下，測(cè)3分鐘。

測(cè)肛溫要用涂潤(rùn)滑劑，水銀端插入肛門3-4厘米，測(cè)3分鐘。

讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。

5/22/202531指導(dǎo)患者

PatientEducation

告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。

根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。5/22/202532口溫測(cè)量(oraltemperature)*

肛溫測(cè)量(rectaltemperature)*腋溫測(cè)量(axillarytemperature)

體溫測(cè)量5/22/202533紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)組成結(jié)構(gòu)：1.監(jiān)測(cè)前端2.通訊連接3.現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng)

1235/22/202534體溫計(jì)

消毒和檢查消毒目的：防治醫(yī)院內(nèi)交叉感染方法：化學(xué)消毒液浸泡時(shí)間：根據(jù)消毒液的性質(zhì)

檢查目的：保證測(cè)量準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在已知40℃以下的水中測(cè)試時(shí)間：3min后取出檢視；標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃以上不能使用5/22/202535發(fā)熱患者的護(hù)理要點(diǎn)*

KeyPointsofFeverPatientsNursing降低體溫病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理5/22/202536體溫過低患者的護(hù)理要點(diǎn)*

CaringofPatientswithHypothermia保持環(huán)境溫度：維持室溫22

24℃保暖病情及生命體征監(jiān)測(cè)：Q1h協(xié)助病因治療健康教育5/22/202537脈搏的評(píng)估與測(cè)量

AssessingandTakingPulse學(xué)習(xí)目標(biāo)

LearningObjectives熟悉正常脈搏的生理變化掌握脈搏的評(píng)估內(nèi)容掌握正確測(cè)量患者脈搏的操作方法5/22/202538以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)

pulseproblem-basedlearning

關(guān)于脈搏的已知知識(shí)脈搏的形成脈搏的生理和臨床意義需要學(xué)習(xí)的知識(shí)正常脈搏的生理變化脈搏的評(píng)估內(nèi)容正確測(cè)量脈搏的方法5/22/202539脈搏的形成

FormingofPulse心臟竇房結(jié)自律細(xì)胞心臟收縮左心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏

5/22/202540脈搏觀察的內(nèi)容

ObservationContentsofPulse1.脈率2.脈律3.脈搏的強(qiáng)弱4.動(dòng)脈壁的彈性5/22/202541脈搏觀察內(nèi)容-脈率

(PulseRate)

定義:脈率是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率)。正常值:正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分。脈搏與呼吸的比例:4-5：15/22/202542脈搏觀察內(nèi)容-脈律

（PulseRhythm）

observationcontentsofpulse

脈搏的節(jié)律性稱為脈律,

主要反映左心室的收縮情況。正常脈律跳動(dòng)規(guī)則,間隔時(shí)間相等。5/22/202543異常脈搏的觀察---脈率異常*

Observationofabnormalpulse

1.心動(dòng)過速（tachycardia）

成人脈率每分鐘超過100次2.心動(dòng)過緩（bradycardia）

成人脈率每分鐘少于60次

5/22/202544異常脈搏的觀察---節(jié)律異常*

Observationofabnormalpulse

1.間歇脈（intermittentpulse）

在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙,稱間歇脈。二聯(lián)律:每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提早搏動(dòng)。三聯(lián)律:每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提早搏動(dòng)。

*心臟異位起博點(diǎn)過早發(fā)生沖動(dòng)引起5/22/202545異常脈搏的觀察---節(jié)律異常*

Observationofabnormalpulse2.脈搏短絀（pulsedeficit）

單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規(guī)則、快慢不一；心音強(qiáng)弱不等。5/22/202546異常脈搏的觀察---強(qiáng)弱異常

Observationofabnormalpulse1.洪脈（fullpulse）2.細(xì)脈(smallpulse)3.交替脈(alternanspulse)4.水沖脈(waterhammerpulse)5.重搏脈(dicroticpulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)5/22/202547脈搏測(cè)量的主要部位*

Themainpointsfortakingpulses5/22/202548脈搏的測(cè)量

Takingpulse

目的

1．判斷脈搏有無異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理等提供依據(jù)。5/22/202549脈搏測(cè)量實(shí)施要點(diǎn)

KeyPointsofTakingPulse1.評(píng)估患者2.操作要點(diǎn)3.指導(dǎo)患者5/22/202550評(píng)估患者

PatientAssessing

1.詢問、了解患者的身體狀況。2.向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。5/22/202551操作要點(diǎn)

KeyPoin