教學查房

---高熱驚厥查房時間：2020-01-10主持者：涂江美主查者：溫雪婷協查者：姚瑜玲參加人員：各層級護士查房方式：護理教學查房查房目的：掌握小兒高熱驚厥的護理查房地點：兒科示教室匯報病例高熱驚厥相關知識藥物使用及注意事項護理診斷、措施與評價健康教育一二三四五內容：1病史2入院查體3輔助檢查4病情進展與治療一、匯報病例匯報人：初責護士：溫雪婷基本資料：51床，李雅琪，女，1歲7月，因“發熱半天，抽搐約1分鐘”于1月5日收入我科。病史：患兒半天前出現發熱，體溫最高40℃，自行予以口服退熱藥處理，體溫稍降，在入睡時出現抽搐1次，表現為神志不清，呼之不應，牙關緊閉、雙眼凝視，臉色發青，口周發紺，四肢抖動抽，持續約1分鐘后癥狀緩解，立即送往我院急診。查流感二項陰性，完善血常規、生化、心肌酶等血液標本檢查，吸氧、苯巴比妥0.055g肌注、頭孢曲松、甲潑尼龍、炎琥寧靜滴，仍反復發熱，收入院。入院查體：T：36℃，P:120次/分，R30次/分，神清，精神稍疲倦，呼吸不促，未見三凹征，全身皮膚黏膜未見皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，頸部查體不配合，口唇紅潤，無發紺，咽充血（++），咽峽部未見皰疹，雙側扁桃體Ⅰ度大，無膿點，口腔黏膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。手足暖，末梢循環好，病理征陰性。舌紅，苔薄黃，指紋紫于風關。過敏史：無既往史：無

輔助檢查：

01-05我院查：

血常規：WBC：12.5g/L

NEUT%：59.1%

HGB：127g/L

PLT：271g/L

CRP：5.88mg/L

BS：9.33mmol/L

生化、心肌酶：余項無明顯異常。

中醫診斷：1.急驚風病1)風熱動風證

初步診斷：發熱抽搐查因：急性上呼吸道感染并熱性驚厥？中樞神經系統感染？癲癇？

病情進展與治療：

01-05：入院后予一級護理，告病重，持續心電血氧監測。完善血液、心電圖、頭顱MR、腦電圖檢查，予羅氏芬、甲潑尼龍、炎琥寧靜脈滴注，抗感染、抗病毒、補充液體及退熱等處理。

01-06：入院第2天，患兒精神好，無發熱、無抽搐，偶有鼻塞、流涕，停持續心電血氧監測，改Q2h監測生命體征。

01-07：入院第3天，顱腦磁共振:雙側側腦室后角旁異常信號，考慮髓鞘終末帶可能性大，請結合臨床專科綜合評價，風濕三項:CRP:20.5mg/L，腺病毒DNA、呼吸道合胞病毒DNA，降鈣素原：0.59ng/L，心電圖、腦電圖、肝功能、膽紅素、血脂、血脂、補體C3、C4均無異常。停病重、停Q2h監測生命體征。

01-09：入院第5天，患兒無鼻塞、流涕，予辦理出院。

中醫診斷：1.急驚風病1)風熱動風證

出院診斷：急性上呼吸道感染并熱性驚厥

1概念2病因3臨床表現4類型特點5急救原則二、高熱驚厥相關知識

驚厥是指全身或局部骨骼肌群突然發生不自主收縮，常伴意識障礙。反復發作可引起腦組織缺氧性損害。

凡是小兒神經系統以外的感染（多見于上呼吸道感染）所致37.5℃以上發熱時出現的驚厥，稱為高熱驚厥，屬于兒科常見急癥，發病率為3%-5%，復發率為30%-40%。1、概念：2、病因

（1）全身感染性疾病：如肺炎、破傷風、敗血癥等由急性上呼吸道感染引起的高熱驚厥在嬰幼兒期較為常見。一般高熱解除驚厥即可緩解。驚厥停止后神智即可恢復，一般無后遺癥。（2）中樞神經感染疾病：如流行性腦膜炎、中毒性腦病、腦膿腫等引起的驚厥常表現為反復、多次發作、持續時間長，甚至呈持續狀態。可有不同程度的后遺癥。3、臨床表現先有發熱，隨后發生驚厥。發熱開始后12h內，體溫驟升時，突然出現短暫的全身性驚厥發作，意識突然喪失；多伴有雙眼球上翻，凝視或斜視，面肌或四肢肌強

直，牙關緊閉、呼吸暫停乃至面色、口唇發紺、四

肢肌肉痙攣或不停地抽動。發作時間可由數秒至幾分鐘，有時反復發作。甚至呈持續狀態（驚厥持續30分鐘以上，或兩次發

作間歇期間意識喪失不能完全恢復者）。高熱驚厥復雜型單純型

4、分類特點單純性高熱驚厥

復雜性高熱驚厥神經系統疾病史無/6個月－6歲任何年齡發作時的體溫病初體溫驟升時,多在38℃上可有外傷、窒息、中毒等驚厥發作類型一般為全身性，對稱性低熱也可發生可為一側性、局限性驚厥持續時間短，數秒至數分極少超過10分鐘長，可超過10-20分鐘驚厥次數少，一次疾病中大多僅一次多，反復發作神經系統檢查正常可不正常，如病理征，顱神經麻痹，偏癱等腦電圖熱退1-2周后正常熱退1-2周后仍可異常預后良好差，反復發作，癲癇、智力或行為異常等5、急救原則立即止驚給氧、建立靜脈通路遵醫囑給予鎮靜藥保持呼吸道通暢病情觀察1、安定：首選藥物，規格：10mg/2ml，按0.2～0.3mg/kg/次靜推（原藥不稀釋，速度為1mg/分），作用快，1～3min可生效，有時數秒鐘抑制呼吸止痙（故應慢推）。但作用時間短，必要時20分鐘后可重復使用，一日可重復3-4次。注意一次最大量兒童不超過10mg，嬰兒不超過3mg。有心跳和降低血壓之弊，曾用過巴比妥藥物者，尤須注意。三、藥物使用及注意事項2、苯巴比妥鈉：規格：0.1g，按3~5mg/kg/次，肌肉注射。為控制驚厥的基本藥物，但效果較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內達到藥物濃度的高峰，故不能使驚厥立即停止發作。但維持時間長，在用安定等控制發作后，可用作維持治療，鞏固療效。3、10%水合氯醛：本藥作用較快，持續時間較短。0.5/kg/次加入1-2倍生理鹽水灌腸或鼻飼，止驚快，必要時30分鐘后重復一次。4、其它：氯丙嗪：無抑制呼吸現象，但止痙慢，且有潛在的心律不齊危險。異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）：屬于快速作用巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可試用。由于本藥有抑制呼吸作用，故小嬰兒及呼衰者要慎用。四、護理問題1、有窒息的危險與驚厥時發生喉肌痙攣或意識障礙不能及時清除呼吸道分泌物或造成誤吸而發生窒息有關。2、體溫過高

與感染有關3、有外傷的危險與突然意識喪失可發生摔傷或抽搐時損傷4、恐懼與家長缺乏驚厥的急救護理及預防知識有關5、潛在并發癥：腦水腫驚厥發作時間長造成腦組織缺氧而引起腦水腫

（1）保持呼吸道通暢，患兒取側臥位或平臥，頭偏一側，清除口鼻分泌物，以防嘔吐物誤吸造成窒息。（2）床邊備氣管插管包，吸痰器，急救藥品。在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。必要時，用舌鉗夾住舌頭，防止舌后墜堵塞氣管。1、有窒息的危險與驚厥時發生喉肌痙攣或意識障礙不能及時清除呼吸道分泌物或造成誤吸而發生窒息有關。平臥位，頭偏一側防止舌咬傷護理措施：（1）藥物降溫：遵醫囑給藥，口服布洛芬或對乙酰氨基酚類等。（2）物理降溫：多喂溫熱水，及時松解患兒的衣被，降低環境溫度，避免直接吹對流風。高熱應立即使用退熱劑，同時予以物理降溫，如額部冷濕敷，頭枕冰袋，溫水擦浴等。注意擦浴過程中觀察患兒神志、呼吸、面色等情況，禁擦后頸、前胸、腹部和足底，以拍拭方式進行擦浴，擦至大血管處如腋窩、肘窩、腹股溝部位時，要停留多擦拭，以增加散熱。同時置冰袋于頭部，熱水袋于足部。擦浴畢撤去熱水袋。2、體溫過高與感染有關3、有外傷的危險與突然意識喪失可發生摔傷或抽搐時損傷

注意安全，加強防護，抽搐發作時，移開患兒周圍可能導致受傷的物品，保護患兒肢體，防止抽搐時碰撞造成皮膚損傷、骨折或脫臼。拉牢床擋，防止墜床，專人看護。意識恢復后仍要加強保護措施。

4、恐懼與家長缺乏驚厥的急救護理及預防知識有關

做好家屬的心理護理，因小兒突如其來的抽搐發作，家長都極為擔心，應及時向家長講解疾病的有關知識，使其樹立信心，配合搶救與治療。5、潛在并發癥：腦水腫驚厥發作時間長造成腦組織缺氧而引起腦水腫

（1）給予氧氣吸入，改善組織缺氧。鼻導管吸氧法、面罩法

。因驚厥時氧的需要量增加，及時吸氧可提高患兒的血氧濃度，對改善腦細胞的缺氧狀況十分重要。（2）建立靜脈通路可以保證及時、正確用藥，盡量使用留置針，防止抽搐時針頭滑脫。對持續而頻繁抽搐，使用20%甘露醇時，注意輸入速度，應在30min內滴完，同時防止藥液外滲。1、向患兒家長介紹驚厥的誘因及驚厥的相關醫學知識，預防措施及緊急處理方法。2、指導家長學會觀察體溫的變化，學會識別體溫升高的早期表現和體征，避免發生驚厥時才發現小兒在發熱。如發現患兒面色潮紅、呼吸加快、額頭發熱應立即測體溫，特別對有高熱驚厥史的患兒更應注意防止高熱引起驚厥。五、健康宣教3、根據季節變化及時增減小兒的衣服，盡量少去公共場所，平時注意飲食營養均衡搭配，增強小兒體質，預防感冒。4、指導家長物理降溫的方法，如溫水擦浴、冷濕敷等。如發生驚厥家長要保持鎮靜，迅速將患兒平臥，頭偏向一側，解開衣扣、衣帶，立即針刺或按壓人中穴，保持呼吸道通暢，保持安靜，不能搖晃患兒，待患兒驚厥停止或緩解后送至就近醫院進行治療，以便檢查原因