口腔醫療風險協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因口腔疾病需要接受甲方提供的口腔醫療服務，為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、協商一致，達成如下協議：一、醫療服務內容及標的物1.服務項目甲方為乙方提供的口腔醫療服務包括但不限于口腔檢查、診斷、治療、手術、修復、正畸等具體項目，具體服務內容以乙方實際接受的治療方案為準。2.治療部位乙方接受治療的口腔部位為____________________。3.預期治療效果甲方應盡合理的注意義務，按照專業的醫療標準為乙方實施治療，努力實現以下預期治療效果：改善乙方口腔疾病癥狀，恢復口腔正常功能，提升口腔美觀度等。但需明確，口腔疾病的治療效果受到多種因素影響，實際治療效果可能與預期存在一定差異。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等相關信息，以便做出準確的診斷和治療方案。根據乙方的病情和治療需要，合理安排醫療資源，包括但不限于醫護人員、醫療設備等。在法律法規允許的范圍內，按照醫療規范和自身醫療水平，自主選擇合適的治療方法和藥物。對于乙方不配合治療或違反醫療機構規章制度的行為，有權進行勸阻和制止。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，盡職盡責為乙方提供優質、安全的口腔醫療服務。按照本協議約定的服務內容和標準，為乙方制定詳細的治療計劃，并提前告知乙方治療計劃的具體內容、治療風險、注意事項等。對乙方進行口腔檢查、診斷、治療等操作的醫護人員，應具備相應的執業資格和專業技能，并確保其操作符合規范。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等醫療文件，保證醫療文件的真實性、完整性和保密性。在治療過程中，密切關注乙方的病情變化，如出現異常情況，應及時采取相應的醫療措施，并告知乙方及其家屬。向乙方提供術后康復指導和注意事項，如飲食、口腔衛生護理等方面的建議，以促進乙方的康復。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險、醫療費用等相關信息，要求甲方做出詳細解釋。有權自主選擇是否接受甲方提供的治療服務，以及選擇合適的治療方法和藥物（在法律法規允許的范圍內）。有權對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權向甲方提出意見和建議。在醫療服務過程中，如因甲方的過錯導致乙方人身損害或財產損失，有權要求甲方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則由此導致的不良后果由乙方自行承擔。按照甲方的要求進行各項檢查、檢驗，配合甲方完成治療過程。如乙方拒絕配合，可能影響治療效果或導致治療無法進行，由此產生的后果由乙方自行負責。按照本協議約定及時支付醫療費用。如乙方逾期未支付，甲方有權采取相應的催款措施，并根據情況暫停或終止對乙方的治療服務。遵守甲方的醫療機構規章制度，尊重醫護人員，不得干擾醫療秩序。在治療過程中，如出現任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫護人員。三、醫療風險告知及說明1.甲方應向乙方詳細說明的醫療風險任何口腔治療都存在一定的風險，包括但不限于治療效果不理想、疼痛、出血、感染、腫脹、過敏反應、牙齒損傷、神經損傷、術后復發等。對于復雜的口腔手術，如種植牙手術、正畸手術等，風險可能相對較高，如手術失敗、種植體松動或脫落、正畸效果不佳等，甚至可能出現更嚴重的并發癥，如面部神經損傷導致面部麻木、口角歪斜等。口腔疾病的治療效果受到多種因素影響，如患者自身的身體狀況、口腔局部條件、治療后的護理等，即使甲方盡到合理的注意義務，實際治療效果也可能與預期存在差異。在治療過程中，可能需要根據實際情況調整治療方案，這可能會對治療進度和費用產生影響。2.甲方告知義務的履行方式在乙方決定接受治療前，甲方應向乙方提供詳細的《口腔醫療風險告知書》，并就告知書中的內容向乙方進行充分解釋說明，確保乙方理解治療風險。在治療過程中，如出現新的風險或需要調整治療方案，甲方應及時向乙方說明情況，并取得乙方的書面同意（緊急情況除外，但事后應及時告知乙方及其家屬）。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細甲方為乙方提供的口腔醫療服務費用明細如下：檢查費用：____________________元治療費用：____________________元藥物費用：____________________元手術費用（如有）：____________________元其他費用：____________________元總費用預計為：____________________元上述費用為預估費用，實際費用可能因治療過程中的具體情況發生變化，最終費用以實際發生為準。2.支付方式乙方應在以下時間節點按照以下方式支付醫療費用：在簽署本協議時，支付定金____________________元。在治療過程中，根據甲方的通知，按照治療進度支付相應的費用。在治療結束后，雙方進行費用結算，乙方應在結算后的______個工作日內支付剩余費用。乙方可選擇以下支付方式：現金支付、銀行轉賬、信用卡支付等。如選擇銀行轉賬支付，乙方應將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為乙方提供醫療服務，導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；如造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等；如造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若甲方未按照本協議約定向乙方告知醫療風險或未履行說明義務，導致乙方在不知情的情況下接受治療并遭受損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方違反本協議約定，擅自更改治療方案或使用未經乙方同意的治療方法、藥物，乙方有權要求甲方恢復原治療方案或采取其他合理的補救措施，并承擔由此給乙方造成的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停或終止對乙方的治療服務，并要求乙方支付已發生的醫療費用及違約金。若乙方違反本協議約定，未如實告知病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方做出錯誤的診斷和治療方案，由此產生的不良后果由乙方自行承擔。甲方有權根據實際情況調整治療方案，并要求乙方支付因調整方案而增加的費用。若乙方違反甲方的醫療機構規章制度，干擾醫療秩序，影響治療工作正常進行的，甲方有權要求乙方改正；如乙方拒不改正，甲方有權暫停或終止對乙方的治療服務，并要求乙方支付已發生的醫療費用。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部口腔醫療服務并結清所有費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等