醫保異地結算協議書?甲方（醫保機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（參保人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方因工作、生活等原因需要在異地就醫，為方便乙方異地就醫費用結算，根據國家醫保相關政策法規，甲乙雙方經友好協商，就醫保異地結算事宜達成如下協議：一、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在醫保異地結算過程中的權利和義務，確保乙方異地就醫費用能夠按照規定進行結算，保障乙方的醫保權益。二、協議適用范圍本協議適用于乙方在異地（具體異地范圍：____________________）就醫時，符合甲方醫保政策規定的醫療費用結算。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權審核乙方異地就醫費用的合理性和合規性，對不符合醫保政策規定的費用不予結算。有權根據醫保政策調整和完善異地結算流程及相關規定，并及時通知乙方。2.義務按照國家及地方醫保政策規定，及時、準確地為乙方辦理異地就醫費用結算手續。為乙方提供異地就醫結算相關的咨詢服務，解答乙方在異地就醫結算過程中遇到的問題。定期向乙方提供異地就醫費用結算明細及相關信息，確保乙方了解費用結算情況。（二）乙方權利與義務1.權利有權在異地就醫后，按照本協議約定的方式和流程申請醫保費用結算。有權要求甲方對異地就醫費用結算情況進行解釋和說明。2.義務嚴格遵守國家及地方醫保政策規定，在異地就醫前，按照甲方要求辦理相關備案手續（備案所需材料：____________________）。選擇甲方認可的異地定點醫療機構就醫（異地定點醫療機構名單：____________________），如因特殊情況需在非定點醫療機構就醫，應提前向甲方報備并經甲方同意。妥善保管異地就醫的相關票據、病歷等資料，確保其真實、完整、有效，以便甲方進行費用審核和結算。配合甲方開展異地就醫費用的審核工作，如實提供相關信息和資料。四、異地就醫費用結算流程（一）備案乙方如需在異地就醫，應在就醫前[X]個工作日內，通過以下方式之一向甲方辦理備案手續：1.線上備案：登錄甲方指定的醫保服務平臺（網址：____________________），按照系統提示填寫并提交備案信息。2.線下備案：填寫《醫保異地就醫備案登記表》，并攜帶本人身份證、社保卡等相關材料，前往甲方指定的醫保經辦機構窗口辦理備案手續。（二）就醫乙方在異地定點醫療機構就醫時，應主動出示本人身份證、社保卡等有效證件，告知醫療機構其為異地就醫參保人員，并按照醫療機構的要求進行就醫結算。（三）費用結算1.醫療機構結算：乙方就醫結束后，醫療機構應按照當地醫保政策規定，對乙方的醫療費用進行結算。屬于醫保報銷范圍的費用，由醫療機構先行墊付乙方個人應承擔的部分，其余費用由醫療機構與甲方進行結算。2.甲方結算：甲方收到醫療機構提交的異地就醫費用結算申請及相關材料后，應在[X]個工作日內進行審核。審核通過的，按照醫保政策規定及時將報銷費用撥付至乙方指定的銀行賬戶；審核不通過的，應向乙方或醫療機構說明原因。五、費用支付方式甲方將乙方異地就醫報銷費用通過以下方式支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________六、醫保報銷范圍及標準1.醫保報銷范圍按照國家及地方醫保政策規定執行，包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準范圍內的費用。2.醫保報銷標準根據乙方參保類型及就醫地醫保政策規定確定，具體報銷比例、起付線、封頂線等標準如下：參保類型：____________________報銷比例：____________________起付線：____________________封頂線：____________________七、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時、準確地為乙方辦理異地就醫費用結算手續，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.甲方在審核乙方異地就醫費用時，如存在故意刁難、不合理拒付等行為，乙方有權向甲方上級主管部門投訴，甲方應及時處理并給予乙方合理答復。如因甲方過錯導致乙方未能及時獲得醫保報銷費用，甲方應按照同期銀行貸款利率向乙方支付利息損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定辦理備案手續或在非定點醫療機構就醫未經甲方同意，導致無法正常結算醫保費用的，乙方自行承擔相應后果。2.乙方提供虛假異地就醫材料或故意隱瞞真實情況，騙取醫保報銷費用的，甲方有權追回已報銷的費用，并按照騙取金額的[X]倍處以罰款。情節嚴重的，甲方將依法追究乙方的法律責任。八、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，甲乙雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[X]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，按照國家及地方醫保政策法規執行。國家及地方醫保政策法規如有調整，本協議相關條款應隨之變更，甲乙雙方應按照新政策法規執行。甲方（蓋