危重同意治療協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方所患疾病處于危重狀態(tài)，乙方作為具備專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，將為甲方提供相應(yīng)的治療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.診斷乙方將對甲方進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查，包括但不限于身體各系統(tǒng)的體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以明確甲方的病情診斷，確定疾病的種類、嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥等情況。2.治療方案根據(jù)甲方的具體病情，乙方將制定個性化的治療方案。治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、重癥監(jiān)護(hù)支持、康復(fù)治療等措施。藥物治療將依據(jù)病情合理選用藥物，明確藥物的種類、劑量、使用方法及療程；手術(shù)治療將在充分評估手術(shù)風(fēng)險和收益的基礎(chǔ)上，向甲方或其法定代理人詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥等情況；重癥監(jiān)護(hù)支持將提供專業(yè)的生命體征監(jiān)測、呼吸支持、循環(huán)支持等措施，維持甲方生命體征穩(wěn)定；康復(fù)治療將根據(jù)甲方病情恢復(fù)情況，制定相應(yīng)的康復(fù)計劃，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。3.治療過程中的監(jiān)測在治療期間，乙方將密切監(jiān)測甲方的病情變化。包括定期進(jìn)行生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）監(jiān)測，觀察病情癥狀、體征的改善情況，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。同時，對治療過程中出現(xiàn)的各種異常情況及時進(jìn)行分析和處理，并向甲方或其法定代理人如實告知。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其制定的治療方案、治療過程、預(yù)后情況及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險等信息，乙方應(yīng)向甲方或其法定代理人進(jìn)行詳細(xì)說明。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議，乙方應(yīng)認(rèn)真對待甲方的合理訴求并給予回應(yīng)。在乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方利益的行為時，有權(quán)要求乙方改正或采取相應(yīng)的補救措施。2.義務(wù)如實向乙方告知甲方的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則應(yīng)承擔(dān)由此可能導(dǎo)致的不利后果。按照乙方的要求，配合進(jìn)行各項檢查、治療及護(hù)理工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。在甲方意識清醒時，若甲方對治療方案有自主意愿表達(dá)，應(yīng)尊重甲方的意愿并及時告知乙方；若甲方意識不清或無法自主表達(dá)意愿，其法定代理人應(yīng)根據(jù)甲方的最佳利益做出決策，并配合乙方的治療工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方或其法定代理人如實提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)甲方的病情及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備設(shè)施等。在甲方欠費等情況下，有權(quán)暫停相關(guān)治療措施，但應(yīng)提前告知甲方或其法定代理人，并采取合理措施保障甲方的基本醫(yī)療需求。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，對在診療過程中知悉的甲方個人信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。治療過程中，乙方應(yīng)及時向甲方或其法定代理人通報甲方的病情變化、治療進(jìn)展及下一步治療計劃等信息，確保甲方或其法定代理人知情權(quán)的實現(xiàn)。若乙方在治療過程中發(fā)現(xiàn)可能對甲方病情產(chǎn)生重大影響的新情況或風(fēng)險，應(yīng)及時告知甲方或其法定代理人，并提供合理的應(yīng)對措施建議。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療檔案，按照規(guī)定期限予以保存，不得擅自銷毀或篡改。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用預(yù)估乙方根據(jù)甲方的病情及初步治療方案，預(yù)估本次治療所需的醫(yī)療費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用預(yù)估僅為參考，實際費用可能因病情變化、治療措施調(diào)整、檢查項目增加等因素而有所變動。最終醫(yī)療費用以實際發(fā)生金額為準(zhǔn)。2.支付方式甲方或其法定代理人應(yīng)在治療開始前向乙方支付預(yù)付款人民幣______元（大寫：______元整）。預(yù)付款用于支付部分緊急檢查、治療及藥品費用等。在治療過程中，乙方應(yīng)定期向甲方或其法定代理人提供費用清單，說明各項費用的明細(xì)及金額。當(dāng)預(yù)付款不足以支付當(dāng)前治療費用時，甲方或其法定代理人應(yīng)及時補足差額。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)向甲方或其法定代理人提供詳細(xì)的結(jié)算清單，雙方根據(jù)實際發(fā)生的費用進(jìn)行結(jié)算，多退少補。甲方或其法定代理人應(yīng)在收到結(jié)算清單后的______個工作日內(nèi)完成費用結(jié)算支付。四、風(fēng)險告知及免責(zé)條款1.風(fēng)險告知乙方已向甲方或其法定代理人詳細(xì)說明本次治療可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險（如出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外等）、藥物不良反應(yīng)、治療效果不佳、病情惡化、并發(fā)癥等情況。甲方或其法定代理人已充分了解并理解上述風(fēng)險，愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險后果。2.免責(zé)條款在符合醫(yī)療規(guī)范和正常醫(yī)療風(fēng)險范圍內(nèi)，乙方對甲方在治療過程中因病情本身或不可抗力等因素導(dǎo)致的不良后果不承擔(dān)法律責(zé)任。但乙方應(yīng)盡最大努力采取合理措施降低風(fēng)險、減少損害，并積極履行救治義務(wù)。若因乙方故意或重大過失導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方或其法定代理人未按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)治療措施，由此導(dǎo)致的甲方病情延誤等后果，由甲方自行承擔(dān)。若甲方或其法定代理人違反如實告知義務(wù)，隱瞞或虛報重要病情信息，導(dǎo)致乙方誤診誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、賠償?shù)谌綋p失、聲譽損失等。若甲方或其法定代理人不配合乙方的治療工作，擅自中斷治療或拒絕接受必要的檢查、治療及護(hù)理措施，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，或違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給甲方造成人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋執(zhí)行。若乙方未及時向甲方或其法定代理人通報甲方的病情變化、治療進(jìn)展等信息，導(dǎo)致甲方或其法定代理人知情權(quán)受損，乙方應(yīng)向甲方或其法定代理人賠禮道歉，并根據(jù)情節(jié)輕重給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。若乙方擅自泄露甲方的個人信息，侵犯甲方隱私權(quán)的，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付精神損害撫慰金等賠償費用。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：___