醫院自愿放棄協議書?甲方：[醫院名稱]，統一社會信用代碼：[具體代碼]，住所地：[醫院地址]，法定代表人：[院長姓名]。乙方：[患者姓名/家屬姓名]，性別：[具體性別]，身份證號碼：[身份證號]，住址：[家庭住址]，聯系方式：[聯系電話]。鑒于乙方在甲方醫院接受了相關醫療服務，現經雙方友好協商，就甲方自愿放棄某些權益事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方于[就診時間]因[具體病情]前往甲方醫院就診。甲方為乙方提供了包括但不限于門診診斷、檢查檢驗、住院治療（如有）、護理等一系列醫療服務。在整個診療過程中，甲方使用了[列舉主要診療設備、藥品等]對乙方進行診斷和治療。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權根據相關法律法規、醫療規范及自身實際情況，對乙方的診療方案進行調整和優化，但應提前告知乙方或其家屬。甲方有權要求乙方或其家屬按照醫院的規章制度和診療要求配合治療，包括按時繳納醫療費用、如實提供病情信息等。在乙方病情出現緊急情況且無法及時取得其家屬意見時，甲方有權依據醫療原則采取必要的急救措施，以保障乙方的生命安全。2.義務甲方應按照國家法律法規、醫療衛生行業標準及規范，為乙方提供專業、安全、有效的醫療服務。甲方應安排具備相應資質和專業能力的醫務人員為乙方進行診療，并向乙方或其家屬詳細說明病情、診療方案、醫療風險及預后情況等，保障乙方的知情權。甲方應妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗報告等醫療文件，按照規定為乙方提供病歷復印等服務。甲方應嚴格遵守醫療服務價格管理規定，合理收費，不得擅自提高收費標準或收取不合理費用，并向乙方提供費用清單及發票。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權了解自己的病情、診療方案、醫療風險及預后情況，有權要求甲方作出詳細解釋。乙方有權選擇是否接受甲方提供的各項醫療服務，但應在充分了解相關情況后作出決定。乙方有權對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題可向甲方提出意見和建議。乙方在支付合理醫療費用后，有權獲得甲方提供的相應醫療服務及病歷資料等。2.義務乙方應如實向甲方醫務人員提供自己的病情、病史、過敏史等相關信息，以便甲方準確診斷和治療。乙方應按照甲方的診療要求和建議，積極配合治療，按時服藥、接受檢查檢驗等。乙方應按照約定及時支付醫療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉院或中斷治療，否則應承擔由此造成的一切后果。三、自愿放棄權益內容經雙方協商一致，甲方自愿放棄以下權益：1.放棄因本次診療服務可能產生的部分潛在醫療糾紛賠償權益。具體而言，在乙方后續治療過程中，若出現與本次甲方診療行為相關的、但甲方認為自身不存在過錯的輕微不良反應或并發癥等情況，甲方放棄向乙方主張因該等情況可能引發的任何賠償要求。但甲方放棄該權益不影響乙方在出現嚴重醫療損害后果且經法定程序認定甲方存在過錯時，依法向甲方主張賠償的權利。2.放棄對乙方本次診療服務中部分非關鍵醫療項目的費用追討權。對于[列舉具體非關鍵醫療項目名稱]，甲方考慮到乙方的實際情況及本次診療的整體情況，自愿不再要求乙方支付該部分項目的費用。該等項目費用經雙方核算總計為人民幣[X]元。四、違約責任1.若甲方違反本協議約定，未履行相應義務，導致乙方權益受損的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經濟損失、醫療費用增加部分、精神損害撫慰金等（如有）。同時，甲方應按照受損金額的[X%]向乙方支付違約金。如違約金不足以彌補乙方損失的，甲方還應繼續補足差額部分。2.若乙方違反本協議約定，未履行相應義務，如未按時支付醫療費用、擅自中斷治療等，乙方應承擔違約責任。乙方應按照未支付費用金額或因其中斷治療給甲方造成損失金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應繼續履行支付醫療費用等義務，并承擔因違約行為給甲方造成的其他損失，包括但不限于甲方為繼續治療乙方而額外支出的費用、延誤治療導致的醫療風險增加等。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。若雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力