科室質管十問參考答案預設三甲現場檢查中針對科主任和質控員提問最可能的質管方面問題十個，以下答案供參考。1、醫院質控組織是怎樣構成的？其運行機制是什么？答：醫院質控組織分為院科兩級，院長是第一責任人。院級質控由各大委員會和職能部門構成，科級質控組織是科室質管小組。醫院質控的運行機制分為決策、控制和執行三個層次。醫院黨委會、院務會和各大質量委員會是醫院質量決策層，主要負責醫院質量標準、年度質量計劃、重點監控和重點改善指標體系的制定；各委員會每年召開2—3次委員會議，總結質量管理工作，討論重要質量問題，形成建議，提交黨委會和院務會進行質量專題研究，形成決議后公示，使全體員工知曉。各職能部門按照質量標準和質量計劃，每月搜集質量數據，并進行分析改進，與績效考核關聯；每月對臨床醫技科室進行督導，對質量問題進行分析、改進、監測和反饋；每月以《質量工作簡報》的形式在OA網公示。科室質管小組負責本科室質量和安全的管理和控制，運作形式見下一問題。2、科室質量管理小組是怎樣構成的？其基本運作形式是什么？答：科主任是科室質量第一責任人，質管小組又叫質量安全管理小組、質控小組，科室質管小組有N人，分別是科主任、醫療組長、質控員（可多名，分管醫療、院感、護理、病歷等）、護士長、設備/耗材管理員、教學秘書等。科室質控會一般固定于每月下旬召開。會前由各質控員組織科內質量與安全自查（具體內容見問題7），做成科室質控月報告PPT。質控會由科主任主持，根據情況邀請院領導以及醫務部等職能部門參加指導。主要議程是質控員匯報月質控報告、小組成員討論發言、外請專家點評、科主任總結。質控會安排專門記錄員，會后形成質控報告，向全科進行通報。質管部對醫院科室質控記錄進行全樣本評價，并開展年度“十佳科室質控記錄”評比活動。3、科室有多少質控指標？其中重點監控和改進指標是什么？目前的數據是多少？原因分析和改進措施是什么？答：科室共有質控指標N個，分為：運行指標如手術臺次和占比、平均住院日、四級手術比等；服務能力指標如CMI值、DRGs組數等；質量指標如：十大安全目標、非計劃重返、臨床路徑、VTE、合理用藥、輸血、病歷質量等等；安全指標如：手術并發癥、低風險死亡、不良事件等；醫療技術指標：如新技術、限制類技術等的指標體系；重點專業重點病種指標如：心血管的心肌梗死、房顫、心衰等病種的指標體系。科室發展指標如：科研、人才培養的指標。我們科室重點監測和改善的指標有5個（以心血管為例），分別是STEMI的門診時間、房顫出血風險評估率、心衰出院30天隨訪率、高血壓心血管風險評估率。其中，STEMI的門診時間2024年平均70分鐘，2025第一季度平均75分鐘，達到行內平均水平（低于90分鐘），但是，離標桿醫院（如某醫院）的平均50分鐘還有距離。我們對時間鏈進行數據分析，主要原因主要是家屬知情同意和簽字的時間過長；我們擬定的改善措施是制作溝通圖冊和視頻，可以明顯提高溝通效率，縮短溝通時間。今年3月份已經降到60分鐘以內。（以上數據為虛擬）4、科室質控最常使用的管理工具有哪些？至少掌握2個。答：醫院質管部每年都要對管理者和質控員舉行管理工具的培訓，主要是PDCA、RCA、QCC、HVA、FMEA、5S等。我們科室用的最多的是PDCA和5S。（重點介紹）PDCA，又叫戴明環，分為P（plan）、D(do)、C(check)、A(action)四個階段。P階段主要是做現況調查、要因分析、設定目標值、擬定改善措施等，要用到查檢表、趨勢圖、魚骨圖、柏拉圖、甘特圖、5W1H等工具；D階段主要是具體執行過程；C階段是核查，進行數據分析和過程控制；D階段是行動，包括流程的優化，以及經驗總結，并可能啟動下一輪的PDCA。5、提供一個PDCA案例，簡介其背景、現況值、目標值、要因、改善措施和改善結果等。答：以質管部“提高每百出院人次不良事件報告例數”PDCA專案為例：“提高不良事件報告率”是連續四年的國家十大質量安全改進目標，國家衛健委擬定的目標值是2.5例/百出院人次，我院2023年只有1.75，距離目標值有較大距離，所以，我們質管部決定就此做一個PDCA。現況調查基線值為1.75，挖掘數據顯示，我院不良事件報告途徑共有四條，ADR、器械、化妝品的國家專網報告以及醫院內部OA網報。以ADR為主，而OA報告例數僅占20.35%，其中又以護士報告為主，醫生報告占比極微。分析其原因，員工對不良事件鼓勵通報的理解和信心不足。我們擬定的改善措施包括：修訂不良事件報告制度，與國家標準一致；加大獎勵機制（具體略）；加強培訓和宣貫；每月進行數據通報；把不良事件納入科室質控會評價內容；對典型的不良事件改善案例進行點評和全院分享等。經過一年的努力，每百出院人次不良事件報告例數逐步增加，2025年3月份2.65，達到目標值。如果維持該水平半年以上，該PDCA項目即可結案，考慮轉入下一輪PDCA，不良事件及時處理率。6、科室質控會主要討論哪些內容？怎樣體現職能部門的監管？答：質控會主要討論如下內容：不良事件的分析和改進；月績效考核指標，對異常趨勢指標有分析改進；核心技術過程管理，包括開展例數、適應癥、并發癥等；重點病種質控指標；重點監控指標（十大質量安全指標、單病種、臨床路徑、VTE、合理用藥等）；住院和門診病歷質控分析；PDCA質量改善案例進展情況；學習/培訓是否按計劃完成；急救/應急演練是否按計劃完成，問題及改善措施；設備和耗材問題；其他還有護理、院感、醫保、科研教學、傳染病、安全管理、醫德醫風、人力資源、信息安全等，均可以納入質控會討論。職能部門的監管有整改通知、口頭反饋、《質量提醒函》等形式，均需在質控會上反饋、討論、切實整改。必要時可以請職能部門參與改進和追蹤。7、開質控會前，科室要做哪些質量自查？搜集哪些指標數據？數據來源是什么？如何進行數據溯源和驗證？答：科室質量自查主要包括上月指標數據、不良事件、技術管理記錄、核心制度、住院和門急診病歷質量、PDCA案例進展、外部檢查反饋、設備/耗材問題、上月整改追蹤等。對異常趨勢數據，需要進行數據溯源，通過病案科，按照疾病代碼和提取路徑采集數據，列出患者明細清單，在原始病歷中進行核實。懷疑數據錯誤的，可以進行數據驗證，再次抽樣10%的樣本，與問題數據進行比對，相似率低于90%的，視為錯誤數據，需要重新全樣本采集數據。8、不良事件的分級、報告時限和原則、報告路徑是什么？答：醫療安全（不良）事件按照所導致后果的嚴重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級：Ⅰ級事件（警訊事件、警告事件）-非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成病人永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件、差錯事件）-在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件、臨界差錯）-雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件、未遂事件）-由于及時發現錯誤，未形成損害事實。Ⅰ級事件應立即口頭或電話向科主任和管理部門報告，并24小時內在OA網補填《醫療安全（不良）事件報告表》；Ⅱ級應在事件發生后48小時內報告。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告范疇，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點，應在1周內報告。報告路徑：各種類型的不良事件全院員工均可在時限內于內網OA“不良事件”欄報告。藥品不良反應由臨床醫務人員通過醫院集成平臺-單點登錄系統，在“藥物警戒”模塊“中國醫院藥物警戒系統”中上報，藥學部進行審核后提交報告信息。器械不良事件由員工在內網OA“不良事件”欄報告，保障部接到信息后，調查核實后上報國家器械不良事件報告與管理平臺（**）；保障部器械管理人員發現的器械不良事件可直接報告國家器械不良事件報告與管理平臺。化妝品不良反應由臨床醫務人員填寫紙質《化妝品不良反應報告表》，經皮膚科質控人員核實后上報國家化妝品不良反應報告與管理平臺（**）。

9、科室年度/月度發生過幾起不良事件？原因是什么？有何改進措施？答：我們科室上月共發生不良事件3起，均為Ⅳ級事件，分別是：------科室質管小組對三起事件進行了分析，主要原因是123；改進措施是123。我們會持續追蹤改善結果，避免再次發生。10、科室簡介、發展定位和發展規劃。答：我們科室是湖北省重點專科，醫護共

人，醫生基本全碩士化，有博士