患者自費(fèi)住院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患者（以下簡(jiǎn)稱"患者"）因自身原因，自愿選擇自費(fèi)方式在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就患者自費(fèi)住院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、住院服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目乙方為甲方患者提供符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和乙方診療標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于：病房安排：根據(jù)患者病情和需求，提供相應(yīng)級(jí)別的病房，包括但不限于普通病房、單人病房等。病房應(yīng)具備基本的醫(yī)療設(shè)施和生活設(shè)施，以保障患者的住院生活質(zhì)量。醫(yī)療檢查：按照醫(yī)療需要，為患者進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、功能檢查等，以明確診斷和制定治療方案。治療措施：根據(jù)患者病情，實(shí)施包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等在內(nèi)的綜合治療措施，確保患者得到有效的治療。護(hù)理服務(wù)：配備專業(yè)的護(hù)理人員，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、生活照料等護(hù)理服務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)反饋給醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和臨床診療指南，以及乙方自身制定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)。乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、費(fèi)用說(shuō)明1.費(fèi)用構(gòu)成患者自費(fèi)住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于以下各項(xiàng)：醫(yī)療費(fèi)用：涵蓋掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等直接與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。藥品費(fèi)用：乙方為患者提供的各類藥品費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中藥飲片等，藥品價(jià)格按照國(guó)家藥品價(jià)格政策及乙方實(shí)際采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行。耗材費(fèi)用：因治療需要使用的一次性醫(yī)療耗材、植入性醫(yī)療器械等費(fèi)用，耗材價(jià)格按照國(guó)家物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行。其他費(fèi)用：如輸血費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、特殊檢查費(fèi)（如基因檢測(cè)費(fèi)等）、醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)（如高壓氧艙使用費(fèi)等）等與治療相關(guān)的其他費(fèi)用。2.費(fèi)用支付方式甲方應(yīng)在患者住院前或住院期間，按照乙方的要求及時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、移動(dòng)支付等乙方認(rèn)可的方式。具體支付時(shí)間和金額由乙方根據(jù)患者的治療進(jìn)度和費(fèi)用發(fā)生情況，向甲方出具費(fèi)用清單后，甲方按照清單金額進(jìn)行支付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，乙方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方提供。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或服務(wù)質(zhì)量問題，有權(quán)向乙方提出意見和建議，并要求乙方采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。在支付費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知患者的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷和治療，確保提供信息的真實(shí)性和完整性。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)支付患者自費(fèi)住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。如因甲方原因未能按時(shí)支付費(fèi)用，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常提供后續(xù)治療服務(wù)的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。遵守乙方的住院規(guī)章制度，協(xié)助乙方維護(hù)病房秩序和醫(yī)療環(huán)境。不得干擾乙方的正常醫(yī)療工作，不得要求乙方實(shí)施違反醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的行為。在患者住院期間，負(fù)責(zé)對(duì)患者的日常生活進(jìn)行照料和護(hù)理，如因甲方照料不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)配合乙方醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向甲方收取患者自費(fèi)住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)患者的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療檢查、治療措施和護(hù)理服務(wù)等。在患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)采取必要的醫(yī)療救治措施，并及時(shí)通知甲方。2.義務(wù)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和臨床診療指南，以及乙方自身制定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。對(duì)因乙方原因?qū)е碌尼t(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實(shí)施重大醫(yī)療決策前，應(yīng)向甲方充分說(shuō)明情況，并取得甲方的書面同意。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或巧立名目亂收費(fèi)。向甲方提供的費(fèi)用清單應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)和金額。妥善保管患者的病歷資料、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療文件，按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為患者提供病歷復(fù)印等服務(wù)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方應(yīng)向甲方充分告知患者住院治療過(guò)程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面診斷風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，某些疾病可能難以在早期被準(zhǔn)確診斷，存在漏診、誤診的可能性。治療風(fēng)險(xiǎn)：治療過(guò)程中可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、麻醉意外等，影響治療效果甚至危及患者生命安全。病情變化風(fēng)險(xiǎn)：患者病情可能在治療過(guò)程中發(fā)生變化，出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案。醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)：盡管乙方醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，但仍可能發(fā)生難以預(yù)見、防范和避免的醫(yī)療意外情況。2.甲方在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)簽署醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書表明其已理解并接受治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。如因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，積極采取措施進(jìn)行救治，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但乙方不承擔(dān)因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)患者的治療服務(wù)，由此導(dǎo)致的一切后果由甲方承擔(dān)。若甲方違反乙方的住院規(guī)章制度，干擾乙方的正常醫(yī)療工作，乙方有權(quán)要求甲方改正；如甲方拒不改正，乙方有權(quán)要求甲方出院，并按照實(shí)際住院天數(shù)收取費(fèi)用，剩余未履行的住院期間費(fèi)用不予退還。若甲方因自身原因?qū)е乱曳皆卺t(yī)療過(guò)程中遭受損失（如因甲方拒絕配合治療導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失或法律責(zé)任的），甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)甲方進(jìn)行賠償。若乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或巧立名目亂收費(fèi)，甲方有權(quán)要求乙方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X倍]向甲方支付賠償金。若乙方未妥善保管患者的病歷資料、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療文件，導(dǎo)致甲方無(wú)法獲取相關(guān)資料，影響患者后續(xù)治療或造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者出院之日止。2.本協(xié)