異地就醫協同協議書?甲方：[甲方機構名稱]統一社會信用代碼：[甲方代碼]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]聯系電話：[甲方電話]乙方：[乙方機構名稱]統一社會信用代碼：[乙方代碼]地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]聯系電話：[乙方電話]鑒于甲方和乙方在醫療服務領域的合作關系，為了保障異地就醫患者能夠獲得高效、便捷、規范的醫療服務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下異地就醫協同協議：一、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在異地就醫協同服務中的權利義務，規范雙方的合作行為，確保異地就醫患者能夠順利享受到優質的醫療服務，實現醫療資源的有效共享和合理利用。二、服務內容（一）異地就醫備案協助1.甲方協助乙方患者辦理異地就醫備案手續，包括但不限于提供備案所需的材料清單、指導患者填寫備案表格、協助患者提交備案申請等。2.甲方及時跟蹤備案申請的審核進度，確保患者的備案申請能夠順利通過審核。如備案申請出現問題，甲方應積極與相關部門溝通協調，協助乙方解決問題。（二）醫療信息共享1.甲乙雙方建立醫療信息共享機制，乙方應及時向甲方提供患者的基本信息、病情資料、診療計劃等相關醫療信息。2.甲方應根據乙方提供的醫療信息，為患者制定個性化的異地就醫方案，包括推薦合適的醫療機構、安排專家會診等。3.甲方在患者異地就醫期間，應及時向乙方反饋患者的治療情況，包括病情變化、治療效果、用藥情況等，以便乙方能夠及時調整治療方案。（三）就醫協調服務1.甲方負責為乙方患者協調異地就醫的各項事宜，包括但不限于預約掛號、安排住院床位、協助辦理入院手續等。2.甲方應在患者到達異地就醫前，與醫療機構溝通協調，確保醫療機構能夠做好接待準備工作，為患者提供便捷的就醫服務。3.在患者就醫過程中，甲方應密切關注患者的就醫情況，及時解決患者遇到的問題，如醫療糾紛、費用結算等。（四）費用結算協助1.甲方協助乙方患者辦理異地就醫費用結算手續，包括但不限于提供費用結算所需的材料清單、指導患者填寫結算表格、協助患者提交結算申請等。2.甲方應及時跟蹤費用結算的進度，確保患者的費用能夠及時結算。如費用結算出現問題，甲方應積極與相關部門溝通協調，協助乙方解決問題。3.甲方負責與醫療機構核對患者的醫療費用明細，確保費用結算的準確性。如發現費用明細存在問題，甲方應及時與醫療機構溝通，要求其進行更正。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取異地就醫協同服務費用。有權要求乙方提供患者的真實、準確、完整的醫療信息。有權根據乙方提供的醫療信息，為患者制定個性化的異地就醫方案。在患者異地就醫過程中，有權根據實際情況調整就醫方案。2.義務按照本協議約定為乙方患者提供異地就醫協同服務，確保服務質量。保守乙方患者的醫療信息秘密，不得泄露患者的隱私。積極與乙方溝通協調，及時解決異地就醫過程中出現的問題。定期對異地就醫協同服務進行總結和評估，不斷改進服務質量。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供異地就醫協同服務。有權對甲方提供的異地就醫協同服務進行監督和評價。在患者異地就醫過程中，有權要求甲方及時反饋患者的治療情況。有權了解異地就醫費用結算的情況。2.義務按照本協議約定向甲方提供患者的真實、準確、完整的醫療信息。配合甲方辦理異地就醫備案手續、費用結算手續等相關事宜。及時向甲方支付異地就醫協同服務費用。對甲方提供的異地就醫協同服務給予必要的支持和配合。四、服務費用及支付方式（一）服務費用1.乙方應按照本協議約定向甲方支付異地就醫協同服務費用。服務費用的標準為每位患者每次異地就醫[X]元。2.服務費用包括異地就醫備案協助、醫療信息共享、就醫協調服務、費用結算協助等各項服務的費用。（二）支付方式1.乙方應在每月[X]日前向甲方支付上月的異地就醫協同服務費用。2.乙方支付服務費用的方式為銀行轉賬。甲方應在收到乙方支付的服務費用后，向乙方提供合法有效的發票。五、保密條款1.甲乙雙方應對在合作過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者醫療信息等予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方患者提供異地就醫協同服務，導致患者權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方泄露乙方患者的醫療信息秘密，給乙方或患者造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。3.若甲方未按照本協議約定及時跟蹤備案申請、費用結算等進度，導致乙方或患者遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方提供患者的真實、準確、完整的醫療信息，導致甲方無法為患者提供有效的異地就醫協同服務，乙方應承擔相應的責任。2.若乙方未按照本協議約定配合甲方辦理異地就醫備案手續、費用結算手續等相關事宜，導致患者就醫受阻或費用結算出現問題，乙方應承擔相應的責任。3.若乙方未按照本協議約定及時支付異地就醫協同服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發生的服務費用及違約金。七、協議變更與解除（一）協議變更1.本協議的任何變更或補充需經甲乙雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。（二）協議解除1.經甲乙雙方協商一致，可以解除本協議。2.若一方違反本協議約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。3.本協議解除后，甲乙雙方應按照本協議約定進行結算，并履行各自的保密義務。八、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協議過程中發生爭議的，應首先通過友好協商解決。2.協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協議期滿后，雙方如無異議，則本協議自動延續[X]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________