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文檔簡介
手術術前免責協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或其家屬):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方擬接受由甲方提供的手術治療服務,為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經雙方充分協商,達成如下協議:一、手術服務內容及標的物詳細說明1.手術名稱:[具體手術名稱]2.手術目的:[詳細闡述進行該手術旨在解決的醫療問題]3.手術方式:[描述手術將采用的具體操作方法]4.手術預期效果:[說明通過手術預期達到的治療效果,如癥狀緩解、功能改善等]5.手術風險評估:一般風險:包括但不限于出血、感染、麻醉反應等常見手術風險。特殊風險:根據該手術的特點,詳細列舉可能出現的特殊風險,如[列舉特殊風險內容]。6.替代醫療方案:甲方已向乙方詳細介紹了本次手術的替代醫療方案,包括但不限于保守治療、其他類似手術等,并說明了各替代方案的優缺點。乙方已充分了解并自愿選擇本次手術治療方案。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利:有權要求乙方如實提供與手術相關的個人信息、病史、過敏史等資料。按照本協議約定及相關醫療規范為乙方實施手術,并收取合理的醫療費用。在手術過程中,根據實際情況對手術方案進行必要的調整,但應及時告知乙方并取得乙方同意(緊急情況除外)。2.義務:術前對乙方進行全面的身體檢查和評估,確保乙方身體狀況適合進行手術,并向乙方充分說明手術的必要性、風險、替代醫療方案等情況,解答乙方的疑問。安排具備相應資質和經驗的醫護人員組成手術團隊,嚴格按照醫療規范和操作規程進行手術,確保手術質量和安全。術后對乙方進行必要的護理和觀察,及時處理術后出現的問題,并向乙方提供康復指導。妥善保管乙方的病歷資料及相關信息,依法為乙方保密。(二)乙方權利義務1.權利:有權了解手術的詳細情況,包括手術風險、替代醫療方案等,并要求甲方進行解釋說明。有權自主選擇是否接受手術及手術方式(在甲方已充分告知相關情況的前提下)。在手術過程中,有權要求甲方提供必要的醫療服務和保障。對甲方的醫療服務質量進行監督,提出意見和建議。2.義務:如實向甲方提供與手術相關的個人信息、病史、過敏史等資料,不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方的要求進行術前準備,包括但不限于配合完成各項檢查、簽署相關文件等。嚴格遵守醫院的規章制度,聽從醫護人員的安排,積極配合手術及術后治療。按照本協議約定及時支付醫療費用。三、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未履行本協議約定的義務,導致乙方人身損害或其他不良后果的,甲方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等(具體賠償項目和標準按照相關法律法規執行)。2.若甲方違反醫療規范和操作規程進行手術,給乙方造成損害的,甲方應依法承擔賠償責任。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料及相關信息,導致乙方權益受損的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方未如實提供與手術相關的資料,影響手術的進行或導致不良后果的,乙方應自行承擔相應責任。2.若乙方未按照甲方要求進行術前準備,或不配合手術及術后治療,影響治療效果的,乙方應自行承擔相應責任。3.若乙方未按照本協議約定支付醫療費用,甲方有權采取相應措施追討費用,并按照國家有關規定收取滯納金。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本次手術治療結束后[X]日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________________法定代表
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