老年病人術(shù)后認知功能障礙的診斷與研究進展李軍、陳鋒衛(wèi)、黃志蓮、連慶泉溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院麻醉科，325027外科技術(shù)和麻醉管理水平的提高降低了老年病人圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，術(shù)前合并多種內(nèi)科疾病的老年病人進行復雜手術(shù)的機會越來越多，手術(shù)時間也越來越長，中樞神經(jīng)功能不全即精神神經(jīng)功能障礙是心臟和非心臟手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，老年病人的發(fā)病率明顯提高。目前國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，老年病人術(shù)后認知功能障礙（POCD）的發(fā)病率約為6％～46.7％，具體的研究內(nèi)容大多圍繞POCD包括認知功能（記憶力、注意力、理解力等）和情感障礙（焦慮、抑郁狀態(tài)）與麻醉和手術(shù)的關(guān)系。本文就POCD的診斷及最新研究進展及研究意義與前景介紹如下。一POCD的定義老年病人術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，尤其是急診大手術(shù)后，表現(xiàn)為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害。這種手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交活動以及認知能力的變化就被統(tǒng)稱為POCD。術(shù)后譫妄也屬于POCD。譫妄常發(fā)生于術(shù)后早期，主要表現(xiàn)為短暫的精神和認知方面的變化，比如明顯的情緒波動、認知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。POCD的臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低，該綜合征可以在術(shù)后數(shù)天到數(shù)周發(fā)生，可能持續(xù)長久。按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ-R)對認知障礙的分類，POCD屬于輕度認知功能障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘等臨床類型，最重要是其診斷主要經(jīng)神經(jīng)心理學試驗的測試。POCD在臨床上較常見，在老年病人易被誤診為癡呆惡化。二術(shù)后認知功能障礙的診斷POCD的診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學測試，評功腦功能的各個方面，如解決問題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。目前應(yīng)用最多的測試是韋氏成人智力量表（WAIS）和韋氏成人記憶量表（WMS），前者能較全面地反映人的認知、記憶和語言功能、圖形辨別、計算能力和高級神經(jīng)活動功能，缺點是操作復雜、費時。后者可測試各種近、遠期記憶和各種感官記憶，側(cè)重于記憶能力的評估。也有作者應(yīng)用簡易智能量表（MMSE）、瑞文測驗、老年畫線示蹤測驗、卡片分類測驗、字母數(shù)字符號測驗、明尼蘇達多項人格（MMPI）及老年抑郁量表（GDS）等。在進行測試時應(yīng)注意以下幾個方面。1選擇測試方法時應(yīng)考慮的問題1.1靈敏度理論上測試方法的靈敏度越高越好，測試的結(jié)果應(yīng)該能夠檢測出影響大腦功能的已知因素（如藥物和年齡）的效應(yīng)。早期研究中常用的韋氏成人智力量表和韋氏成人記憶量表，因重復運用時靈敏度降低，往往不能檢測出術(shù)后認知功能下降或者組間的差異，因此不適合于POCD的研究。1.2評估認知功能測試參數(shù)的選擇一個神經(jīng)心理學測試組合由數(shù)項測試組成，而每項測試又包含多個參數(shù)，既有得分參數(shù)，又有時間參數(shù)。因此，在研究之初就有必要決定哪些參數(shù)要用來評估認知功能。和正常人群認知功能改變有關(guān)的已知因素（如藥物和年齡）與某個參數(shù)的相關(guān)性是決定其采用與否的基礎(chǔ)。另外，用兩次測試結(jié)果的相關(guān)系數(shù)來計算測試與再測試之間的可信度也很重要，可信度高提示該項測驗適用于檢測個體間的差異。1.3平行版本平行版本的使用是為了減少反復測試過程中的“練習效應(yīng)”，某些測試法需采用多個難度相近的平行版本，且在使用中要按照隨機化的原則進行。1.4封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)是相對術(shù)前評分而言，與極易完成的測試任務(wù)有關(guān)。如果一個病人術(shù)前測試很容易就得到最高分，那么術(shù)后其認知功能的下降就有可能檢測不出來或者被低估，因為病人還有足夠的“認知儲備”。避免封頂效應(yīng)的手段之一是采用要求受試者用最快速度答題，分析時要特別注意任務(wù)完成時間的相對變化。1.5情緒改變?nèi)绻g(shù)后發(fā)生嚴重的情緒改變（包括焦慮和抑郁）可能會對神經(jīng)心理學測試的結(jié)果產(chǎn)生不利影響，ISPOCD建議測試組合應(yīng)包括相關(guān)的評估情緒改變的調(diào)查表，如老年抑郁量表、Zung抑郁量表等。1.6病人體格方面的因素感覺器官的缺陷可能嚴重影響手術(shù)病人的測試成績。1.7語言/文化背景的差異大多數(shù)的神經(jīng)心理學測試方法是從英語國家發(fā)展來的，由于民族文化的巨大差異，有些可能并不適用于我國。另外，選擇具體的測試方法時還要考慮到受試者的文化水平。2測試過程中需注意的問題2.1變異性變異性的產(chǎn)生不僅與研究主體和檢查者有關(guān)，還與兩次測試的成績改變有關(guān)。科學的POCD研究要求將檢查者之間和研究主體內(nèi)部的變異性降到最低，因此每次測試的條件應(yīng)該完全相同。術(shù)后早期，疼痛、失眠、鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥的殘余效應(yīng)以及身體受限均會影響測試的成績，因此當病人疼痛劇烈需給予阿片類鎮(zhèn)痛時不宜進行測試。2.2基準成績基準成績必須是病人的最佳成績，否則可能測不出認知功能的衰退。病人剛?cè)朐夯蚴中g(shù)前進行測試，可能由于疲勞或者緊張影響其測試成績而使之不可信。基準成績測試的最佳時機通常是術(shù)前1～2周，即病人開始術(shù)前常規(guī)檢查和準備時。2.3練習效應(yīng)大多數(shù)的神經(jīng)心理學測試都存在練習效應(yīng)的影響，練習對得分的提高程度依賴于測試的次數(shù)及測試的時間間隔。降低練習效應(yīng)影響的措施包括：使用已被證明練習效應(yīng)較少的測試法；適當延長測試的時間間隔；在每人的各次測驗中采用平行版本而非完全相同的版本。校正練習效應(yīng)的最佳方式是選擇一個與病例組年齡和能力相仿的對照組在相同的時間間隔進行比較研究。2.4測試的時間間隔必須在研究開始前確定兩次測試的時間間隔，關(guān)于手術(shù)與測試時間間隔的期限，目前還沒有統(tǒng)一的觀點。ISPOCD的研究發(fā)現(xiàn)在病人的測試成績與手術(shù)和測試的時間間隔之間沒有顯著的相關(guān)性[47]。2.5排除率在大多數(shù)的POCD研究中，未能完成神經(jīng)心理學測試者多見于出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或POCD病人。如果僅憑神經(jīng)心理學測試的結(jié)果來評價術(shù)后大腦功能的變化，多數(shù)大腦功能嚴重受損的病人將排除在外。因此，記錄排除率和被排除的原因非常重要。據(jù)報道，CABG手術(shù)病人的排除率為10％～30％，ISPOCD報道的排除率為22％。3測試結(jié)果的分析在兩組不同病人的比較研究中，神經(jīng)心理學測試結(jié)果常常用t檢驗來比較。這種分析法假設(shè)兩組病人的數(shù)據(jù)都是正態(tài)分布且標準差一樣。然而由于存在練習效應(yīng)，神經(jīng)心理學測試的結(jié)果很少有正態(tài)分布，一種可能的解決方法是把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成對數(shù)后在分析其變化。在分析限時測試的結(jié)果時，出差錯的次數(shù)與測驗耗時同等重要，可把差錯折算為一定的時間，用測驗耗時一個參數(shù)來分析。神經(jīng)心理學測試方法的靈敏度低、變異性大以及存在練習效應(yīng)時都會影響結(jié)果的分析，造成統(tǒng)計學結(jié)果與臨床不相符。4國際上診斷POCD的標準4.1ISD標準在許多研究中，關(guān)于一項測試的術(shù)后神經(jīng)心理缺陷的定義是與術(shù)前測試結(jié)果相比降低一個標準差。這個標準差是由所有病人術(shù)前測試結(jié)果計算出來的，實際上它反映的是某個人群中個體間的變異性。不同的研究得出的術(shù)前測試結(jié)果的標準差可能不同，使得比較不同研究報道的POCD的發(fā)病率變得非常困難。4.2綜合評分法對手術(shù)病人進行神經(jīng)心理學測試的目的是評價總體的認知功能而非某一特定功能，所以不同的神經(jīng)心理學測試的結(jié)果可以結(jié)合起來，用一個包含所有或部分測試結(jié)果的綜合評分來表示。如果計算準確，綜合評分往往是正態(tài)分布的，便于統(tǒng)計學分析，結(jié)果的解釋也變得簡單。ISPOCD推薦的綜合評分法是所謂的“Z計分法”。其POCD的診斷標準為：組合的Z計分大于2或者至少兩個單項測試參數(shù)的Z計分大于2。三最近研究進展1ISPOCD的多中心研究以前的研究往往得到各種不同的結(jié)果，這原因可能包括：小樣本、缺少對照；缺少敏感的測試方法；選擇的病人原先就有各種并發(fā)癥等，這些問題都會導致明顯的差異，因此需要設(shè)計一個特異的能避免混淆因素的研究方法。由8個國家13個醫(yī)學中心組成的國際POCD研究協(xié)作組（ISPOCD），從1994年12月到1996年5月，收集了1218例60歲以上擇期手術(shù)的老年病人，排除標準為：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；術(shù)前MMSE評分小于24；服用過抗精神類藥等。從12個測驗中選擇了6個，并建立對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8％和9.9％，與對照組相比差異明顯，多因素分析發(fā)現(xiàn)早期發(fā)生POCD的危險因素是：年齡、麻醉時間、低文化程度、第二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，遠期發(fā)生POCD的危險因素只有年齡，而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧或低血壓與POCD的發(fā)生并沒有相關(guān)性。Rasmussen等選擇了35例60歲以上擇期全麻下腹部手術(shù)的老年病人，研究安定類藥物與術(shù)后POCD的關(guān)系，術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為48.6％，兩者之間并沒有相關(guān)性。Abildstrom等選擇了336例全麻下手術(shù)的老年病人，47例院外年齡相仿的志愿者為對照，研究術(shù)后1～2年P(guān)OCD的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.4％的病人發(fā)生POCD，與對照組結(jié)果相近，其中只有約1％的病人術(shù)后持續(xù)存在POCD。多因素分析發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的危險因素為：年齡、早期POCD、術(shù)后感染。Johnson等選擇了508例40～60歲的手術(shù)病人和183例對照，研究老年病人術(shù)后發(fā)生POCD的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后7天、3月POCD的發(fā)生率分別為19.2％和6.2％,對照組分別是4％和4.1％，早期發(fā)生POCD的危險因素是：硬膜外鎮(zhèn)痛、不飲酒。術(shù)后3月雖然與對照組沒有差異，但仍有29％的病人有POCD的主觀癥狀，并與抑郁相關(guān)。Rasmussen等選擇了438例60歲以上的手術(shù)病人，隨機分為全麻組和區(qū)域麻醉組，研究兩組之間術(shù)后發(fā)生POCD的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后7天兩組POCD的發(fā)生率分別為19.7％和12.5％，但把改變麻醉方式的病人除外以后，兩組間差異明顯，另外全麻組和區(qū)域麻醉組相比死亡率差別明顯，術(shù)后3月兩組之間無差別。Canet等選擇了372例全麻下?lián)衿陂T診小手術(shù)的老年病人，以研究老年病人在小手術(shù)后發(fā)生POCD的相關(guān)影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后7天、3月POCD的發(fā)生率分別為6.8％和6.6％，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)危險因素是：年齡超過70歲、住院病人。Abildstrom等選擇了976例40歲以上的非心臟手術(shù)病人，研究ApoliE和發(fā)生POCD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有必然的聯(lián)系。2其他相關(guān)研究Iohom等研究了42例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)病人后發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期病人血漿中穩(wěn)定的NO產(chǎn)物(NOx)與術(shù)后早期POCD的發(fā)生明顯相關(guān)，因此認為它可能是POCD的一個潛在的預測指標。Mathew等選擇了460例擇期CABG手術(shù)的病人，研究術(shù)前體內(nèi)抗內(nèi)毒素抗體水平與術(shù)后發(fā)生POCD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間有很好的相關(guān)性，在老年病人尤其明顯，因此認為擇期CABG手術(shù)的病人術(shù)前體內(nèi)抗內(nèi)毒素抗體水平是術(shù)后發(fā)生POCD的一個預測指標。Kadoi等選擇了185例CABG手術(shù)病人（需CPB），研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果與術(shù)后POCD的發(fā)生明顯相關(guān)。Grimm等選擇了144例需CPB的CABG的手術(shù)病人，使用客觀的監(jiān)測指標P300（聽覺誘發(fā)電位）來研究低溫CPB與常溫CPB對術(shù)后認知功能損害的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常溫CPB能減少病人術(shù)后認知功能損害。四研究POCD的意義和前景從調(diào)查結(jié)果看，POCD主要發(fā)生于老年患者，隨著全球老齡化的到來以及醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，將會有更多的老年人接受手術(shù)治療，POCD造成的醫(yī)學及社會問題將會日趨嚴重。另外，在諸多與POCD有關(guān)的因素中，主要因素與次要因素還存在爭論。由于老年癡呆患者逐年增多，臨床上急需了解麻醉藥及麻醉方法是否會加速癡呆的發(fā)展以及癡呆患者麻醉方法的選擇。總之，POCD在流行病學、病因?qū)W、發(fā)病機制、治療和預