老年病人術后認知功能障礙的診斷與研究進展李軍、陳鋒衛、黃志蓮、連慶泉溫州醫學院附屬第二醫院麻醉科，325027外科技術和麻醉管理水平的提高降低了老年病人圍手術期各種并發癥的發生率和死亡率，術前合并多種內科疾病的老年病人進行復雜手術的機會越來越多，手術時間也越來越長，中樞神經功能不全即精神神經功能障礙是心臟和非心臟手術后常見的一種并發癥，老年病人的發病率明顯提高。目前國內外的研究發現，老年病人術后認知功能障礙（POCD）的發病率約為6％～46.7％，具體的研究內容大多圍繞POCD包括認知功能（記憶力、注意力、理解力等）和情感障礙（焦慮、抑郁狀態）與麻醉和手術的關系。本文就POCD的診斷及最新研究進展及研究意義與前景介紹如下。一POCD的定義老年病人術后常出現中樞神經系統的并發癥，尤其是急診大手術后，表現為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害。這種手術后出現的精神活動、人格、社交活動以及認知能力的變化就被統稱為POCD。術后譫妄也屬于POCD。譫妄常發生于術后早期，主要表現為短暫的精神和認知方面的變化，比如明顯的情緒波動、認知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。POCD的臨床表現為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低，該綜合征可以在術后數天到數周發生，可能持續長久。按照北美精神障礙診斷和統計手冊（DSM-Ⅳ-R)對認知障礙的分類，POCD屬于輕度認知功能障礙，其特征是由一般的醫療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘等臨床類型，最重要是其診斷主要經神經心理學試驗的測試。POCD在臨床上較常見，在老年病人易被誤診為癡呆惡化。二術后認知功能障礙的診斷POCD的診斷需經神經心理學測試，評功腦功能的各個方面，如解決問題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。目前應用最多的測試是韋氏成人智力量表（WAIS）和韋氏成人記憶量表（WMS），前者能較全面地反映人的認知、記憶和語言功能、圖形辨別、計算能力和高級神經活動功能，缺點是操作復雜、費時。后者可測試各種近、遠期記憶和各種感官記憶，側重于記憶能力的評估。也有作者應用簡易智能量表（MMSE）、瑞文測驗、老年畫線示蹤測驗、卡片分類測驗、字母數字符號測驗、明尼蘇達多項人格（MMPI）及老年抑郁量表（GDS）等。在進行測試時應注意以下幾個方面。1選擇測試方法時應考慮的問題1.1靈敏度理論上測試方法的靈敏度越高越好，測試的結果應該能夠檢測出影響大腦功能的已知因素（如藥物和年齡）的效應。早期研究中常用的韋氏成人智力量表和韋氏成人記憶量表，因重復運用時靈敏度降低，往往不能檢測出術后認知功能下降或者組間的差異，因此不適合于POCD的研究。1.2評估認知功能測試參數的選擇一個神經心理學測試組合由數項測試組成，而每項測試又包含多個參數，既有得分參數，又有時間參數。因此，在研究之初就有必要決定哪些參數要用來評估認知功能。和正常人群認知功能改變有關的已知因素（如藥物和年齡）與某個參數的相關性是決定其采用與否的基礎。另外，用兩次測試結果的相關系數來計算測試與再測試之間的可信度也很重要，可信度高提示該項測驗適用于檢測個體間的差異。1.3平行版本平行版本的使用是為了減少反復測試過程中的“練習效應”，某些測試法需采用多個難度相近的平行版本，且在使用中要按照隨機化的原則進行。1.4封頂效應封頂效應是相對術前評分而言，與極易完成的測試任務有關。如果一個病人術前測試很容易就得到最高分，那么術后其認知功能的下降就有可能檢測不出來或者被低估，因為病人還有足夠的“認知儲備”。避免封頂效應的手段之一是采用要求受試者用最快速度答題，分析時要特別注意任務完成時間的相對變化。1.5情緒改變如果術后發生嚴重的情緒改變（包括焦慮和抑郁）可能會對神經心理學測試的結果產生不利影響，ISPOCD建議測試組合應包括相關的評估情緒改變的調查表，如老年抑郁量表、Zung抑郁量表等。1.6病人體格方面的因素感覺器官的缺陷可能嚴重影響手術病人的測試成績。1.7語言/文化背景的差異大多數的神經心理學測試方法是從英語國家發展來的，由于民族文化的巨大差異，有些可能并不適用于我國。另外，選擇具體的測試方法時還要考慮到受試者的文化水平。2測試過程中需注意的問題2.1變異性變異性的產生不僅與研究主體和檢查者有關，還與兩次測試的成績改變有關。科學的POCD研究要求將檢查者之間和研究主體內部的變異性降到最低，因此每次測試的條件應該完全相同。術后早期，疼痛、失眠、鎮痛藥或鎮靜藥的殘余效應以及身體受限均會影響測試的成績，因此當病人疼痛劇烈需給予阿片類鎮痛時不宜進行測試。2.2基準成績基準成績必須是病人的最佳成績，否則可能測不出認知功能的衰退。病人剛入院或手術前進行測試，可能由于疲勞或者緊張影響其測試成績而使之不可信。基準成績測試的最佳時機通常是術前1～2周，即病人開始術前常規檢查和準備時。2.3練習效應大多數的神經心理學測試都存在練習效應的影響，練習對得分的提高程度依賴于測試的次數及測試的時間間隔。降低練習效應影響的措施包括：使用已被證明練習效應較少的測試法；適當延長測試的時間間隔；在每人的各次測驗中采用平行版本而非完全相同的版本。校正練習效應的最佳方式是選擇一個與病例組年齡和能力相仿的對照組在相同的時間間隔進行比較研究。2.4測試的時間間隔必須在研究開始前確定兩次測試的時間間隔，關于手術與測試時間間隔的期限，目前還沒有統一的觀點。ISPOCD的研究發現在病人的測試成績與手術和測試的時間間隔之間沒有顯著的相關性[47]。2.5排除率在大多數的POCD研究中，未能完成神經心理學測試者多見于出現嚴重的神經系統并發癥或POCD病人。如果僅憑神經心理學測試的結果來評價術后大腦功能的變化，多數大腦功能嚴重受損的病人將排除在外。因此，記錄排除率和被排除的原因非常重要。據報道，CABG手術病人的排除率為10％～30％，ISPOCD報道的排除率為22％。3測試結果的分析在兩組不同病人的比較研究中，神經心理學測試結果常常用t檢驗來比較。這種分析法假設兩組病人的數據都是正態分布且標準差一樣。然而由于存在練習效應，神經心理學測試的結果很少有正態分布，一種可能的解決方法是把數據轉換成對數后在分析其變化。在分析限時測試的結果時，出差錯的次數與測驗耗時同等重要，可把差錯折算為一定的時間，用測驗耗時一個參數來分析。神經心理學測試方法的靈敏度低、變異性大以及存在練習效應時都會影響結果的分析，造成統計學結果與臨床不相符。4國際上診斷POCD的標準4.1ISD標準在許多研究中，關于一項測試的術后神經心理缺陷的定義是與術前測試結果相比降低一個標準差。這個標準差是由所有病人術前測試結果計算出來的，實際上它反映的是某個人群中個體間的變異性。不同的研究得出的術前測試結果的標準差可能不同，使得比較不同研究報道的POCD的發病率變得非常困難。4.2綜合評分法對手術病人進行神經心理學測試的目的是評價總體的認知功能而非某一特定功能，所以不同的神經心理學測試的結果可以結合起來，用一個包含所有或部分測試結果的綜合評分來表示。如果計算準確，綜合評分往往是正態分布的，便于統計學分析，結果的解釋也變得簡單。ISPOCD推薦的綜合評分法是所謂的“Z計分法”。其POCD的診斷標準為：組合的Z計分大于2或者至少兩個單項測試參數的Z計分大于2。三最近研究進展1ISPOCD的多中心研究以前的研究往往得到各種不同的結果，這原因可能包括：小樣本、缺少對照；缺少敏感的測試方法；選擇的病人原先就有各種并發癥等，這些問題都會導致明顯的差異，因此需要設計一個特異的能避免混淆因素的研究方法。由8個國家13個醫學中心組成的國際POCD研究協作組（ISPOCD），從1994年12月到1996年5月，收集了1218例60歲以上擇期手術的老年病人，排除標準為：有中樞神經系統疾病；術前MMSE評分小于24；服用過抗精神類藥等。從12個測驗中選擇了6個，并建立對照組。結果發現術后1周、3月POCD的發生率分別為25.8％和9.9％，與對照組相比差異明顯，多因素分析發現早期發生POCD的危險因素是：年齡、麻醉時間、低文化程度、第二次手術、術后感染以及呼吸系統并發癥，遠期發生POCD的危險因素只有年齡，而圍術期出現低氧或低血壓與POCD的發生并沒有相關性。Rasmussen等選擇了35例60歲以上擇期全麻下腹部手術的老年病人，研究安定類藥物與術后POCD的關系，術后1周POCD的發生率為48.6％，兩者之間并沒有相關性。Abildstrom等選擇了336例全麻下手術的老年病人，47例院外年齡相仿的志愿者為對照，研究術后1～2年POCD的發生率，結果發現10.4％的病人發生POCD，與對照組結果相近，其中只有約1％的病人術后持續存在POCD。多因素分析發現相應的危險因素為：年齡、早期POCD、術后感染。Johnson等選擇了508例40～60歲的手術病人和183例對照，研究老年病人術后發生POCD的情況。結果發現術后7天、3月POCD的發生率分別為19.2％和6.2％,對照組分別是4％和4.1％，早期發生POCD的危險因素是：硬膜外鎮痛、不飲酒。術后3月雖然與對照組沒有差異，但仍有29％的病人有POCD的主觀癥狀，并與抑郁相關。Rasmussen等選擇了438例60歲以上的手術病人，隨機分為全麻組和區域麻醉組，研究兩組之間術后發生POCD的差異。結果發現術后7天兩組POCD的發生率分別為19.7％和12.5％，但把改變麻醉方式的病人除外以后，兩組間差異明顯，另外全麻組和區域麻醉組相比死亡率差別明顯，術后3月兩組之間無差別。Canet等選擇了372例全麻下擇期門診小手術的老年病人，以研究老年病人在小手術后發生POCD的相關影響因素。結果發現術后7天、3月POCD的發生率分別為6.8％和6.6％，Logistic回歸分析發現危險因素是：年齡超過70歲、住院病人。Abildstrom等選擇了976例40歲以上的非心臟手術病人，研究ApoliE和發生POCD的關系，結果發現兩者之間沒有必然的聯系。2其他相關研究Iohom等研究了42例腹腔鏡膽囊切除術的手術病人后發現，圍手術期病人血漿中穩定的NO產物(NOx)與術后早期POCD的發生明顯相關，因此認為它可能是POCD的一個潛在的預測指標。Mathew等選擇了460例擇期CABG手術的病人，研究術前體內抗內毒素抗體水平與術后發生POCD的關系，結果發現兩者之間有很好的相關性，在老年病人尤其明顯，因此認為擇期CABG手術的病人術前體內抗內毒素抗體水平是術后發生POCD的一個預測指標。Kadoi等選擇了185例CABG手術病人（需CPB），研究發現術中頸靜脈血氧飽和度監測結果與術后POCD的發生明顯相關。Grimm等選擇了144例需CPB的CABG的手術病人，使用客觀的監測指標P300（聽覺誘發電位）來研究低溫CPB與常溫CPB對術后認知功能損害的影響，結果發現常溫CPB能減少病人術后認知功能損害。四研究POCD的意義和前景從調查結果看，POCD主要發生于老年患者，隨著全球老齡化的到來以及醫學技術的發展，將會有更多的老年人接受手術治療，POCD造成的醫學及社會問題將會日趨嚴重。另外，在諸多與POCD有關的因素中，主要因素與次要因素還存在爭論。由于老年癡呆患者逐年增多，臨床上急需了解麻醉藥及麻醉方法是否會加速癡呆的發展以及癡呆患者麻醉方法的選擇。總之，POCD在流行病學、病因學、發病機制、治療和預