細(xì)菌感染疾病教學(xué)課件：傷寒與菌痢歡迎參加本課程的學(xué)習(xí)。本課件專(zhuān)為醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)，旨在全面介紹傷寒與菌痢這兩種重要腸道傳染病的臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療策略以及預(yù)防控制措施。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，您將深入了解這兩種疾病的病原學(xué)特征、流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及規(guī)范化的診療方案，為臨床實(shí)踐和學(xué)術(shù)研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。希望這份課件能夠幫助您全面掌握傷寒與菌痢的診療知識(shí)，提高對(duì)這兩種常見(jiàn)腸道傳染病的認(rèn)識(shí)水平和臨床處理能力。細(xì)菌感染性疾病概述致病機(jī)制細(xì)菌通過(guò)多種方式引起疾病，包括釋放毒素、侵入宿主細(xì)胞、觸發(fā)免疫反應(yīng)以及形成生物膜等。這些致病機(jī)制導(dǎo)致組織損傷、器官功能障礙和全身炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)感染類(lèi)型呼吸道感染（如肺炎）、消化道感染（如胃腸炎）、皮膚軟組織感染（如蜂窩織炎）、泌尿生殖系統(tǒng)感染（如尿路感染）和血液系統(tǒng)感染（如敗血癥）等。影響因素宿主免疫狀態(tài)、細(xì)菌毒力、環(huán)境條件和人口密度等均影響細(xì)菌感染的發(fā)生、發(fā)展和傳播。免疫功能低下人群更容易感染并發(fā)展為嚴(yán)重疾病。細(xì)菌感染性疾病是臨床醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，它們由各種病原菌引起，通過(guò)多種途徑傳播，可影響人體幾乎所有系統(tǒng)和器官。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性已成為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。傷寒與菌痢在細(xì)菌感染疾病中的地位臨床重要性嚴(yán)重危害健康，死亡率高病原學(xué)代表性腸桿菌科典型致病菌流行病學(xué)意義法定傳染病，全球廣泛分布傷寒和菌痢作為腸道傳染性疾病的代表，在全球范圍內(nèi)仍具有重要的公共衛(wèi)生意義。它們主要通過(guò)糞-口途徑傳播，與環(huán)境衛(wèi)生、飲用水安全和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。在中國(guó)，盡管近年來(lái)發(fā)病率有所下降，但在一些農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍有散發(fā)病例和局部暴發(fā)流行。這兩種疾病不僅是重要的臨床教學(xué)內(nèi)容，也是傳染病防控的重點(diǎn)對(duì)象。流行病學(xué)基礎(chǔ)傷寒年發(fā)病率(每10萬(wàn)人)菌痢年發(fā)病率(每10萬(wàn)人)傷寒和菌痢在全球范圍內(nèi)的分布不均，主要集中在飲用水和環(huán)境衛(wèi)生條件較差的發(fā)展中國(guó)家。南亞地區(qū)（尤其是印度、巴基斯坦和孟加拉國(guó)）傷寒發(fā)病率最高，而非洲地區(qū)菌痢負(fù)擔(dān)最重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全球每年約有1200萬(wàn)傷寒病例和1.25億菌痢病例，其中兒童和青少年是主要受害群體。這兩種疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生命損失仍然巨大，亟需加強(qiáng)防控措施。傳播途徑與易感人群水源傳播飲用受糞便污染的水是主要傳播途徑，尤其在水處理系統(tǒng)不完善的地區(qū)。洪水和自然災(zāi)害后風(fēng)險(xiǎn)增加。食物傳播受污染食物尤其是生食蔬果、貝類(lèi)、奶制品可攜帶病原菌。食品處理者可能成為傳播源。人際傳播密切接觸患者或帶菌者可導(dǎo)致傳播，尤其在個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不佳的情況下。醫(yī)院、養(yǎng)老院和托兒所易發(fā)生聚集性病例。蒼蠅媒介蒼蠅可將病原體從糞便機(jī)械性轉(zhuǎn)移到食物上，特別對(duì)菌痢傳播具有重要意義。易感人群主要包括：5歲以下兒童（特別是營(yíng)養(yǎng)不良者）、老年人、免疫功能低下人群（包括艾滋病患者、器官移植受者等）、胃酸分泌減少者（如服用質(zhì)子泵抑制劑）以及旅行者。兩種疾病比較導(dǎo)入傷寒病原體：傷寒沙門(mén)菌（腸熱綜合征）特點(diǎn)：全身性疾病，稽留熱，相對(duì)緩脈臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱，相對(duì)性緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大傳播：主要通過(guò)水源傳播，人傳人少見(jiàn)重點(diǎn)人群：青少年和成年人較多菌痢病原體：志賀菌（以福氏、宋內(nèi)氏為主）特點(diǎn)：局部腸道疾病，急性起病臨床表現(xiàn)：急起高熱，腹痛，里急后重，黏液膿血便傳播：食物、水源和人際傳播均常見(jiàn)重點(diǎn)人群：兒童發(fā)病率較高盡管傷寒和菌痢都是腸道傳染病，但它們?cè)诓±砩頇C(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方法上有顯著差異。傷寒主要表現(xiàn)為全身性感染，而菌痢則以腸道局部炎癥為主要特征。對(duì)這兩種疾病的比較研究有助于深入理解腸道致病菌的不同致病機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。傷寒定義與病原體病原學(xué)特點(diǎn)革蘭陰性桿菌，屬腸桿菌科沙門(mén)菌屬，有莢膜，無(wú)芽胞，周身鞭毛，有運(yùn)動(dòng)性抗原結(jié)構(gòu)O抗原（體抗原）、H抗原（鞭毛抗原）和Vi抗原（莢膜抗原）培養(yǎng)特性需氧或兼性厭氧，在一般培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，SS瓊脂上呈無(wú)色透明菌落分型血清學(xué)分型基于O和H抗原，分子分型包括脈沖場(chǎng)凝膠電泳和多位點(diǎn)序列分型傷寒是由傷寒沙門(mén)菌引起的全身性感染性疾病，主要特征為持續(xù)性發(fā)熱、相對(duì)性緩脈、玫瑰疹和肝脾腫大。該病菌可以長(zhǎng)期潛伏在膽囊中，形成慢性帶菌狀態(tài)，成為疾病傳播的重要來(lái)源。傷寒沙門(mén)菌的Vi抗原與其毒力密切相關(guān)，能夠保護(hù)細(xì)菌免受吞噬細(xì)胞的攻擊，是傷寒疫苗的重要成分之一。傷寒流行病學(xué)最新進(jìn)展歷史趨勢(shì)20世紀(jì)中期以來(lái)，全球傷寒發(fā)病率呈總體下降趨勢(shì)，但區(qū)域差異顯著2022年全球數(shù)據(jù)全球約1200萬(wàn)病例，約13.5萬(wàn)死亡，主要集中在南亞和非洲中國(guó)變化趨勢(shì)從上世紀(jì)90年代每年10萬(wàn)例降至目前每年5000例左右，死亡率顯著下降新挑戰(zhàn)多重耐藥傷寒沙門(mén)菌株（MDR）和廣泛耐藥株（XDR）比例上升，尤其在巴基斯坦、印度等地區(qū)根據(jù)最新研究，傷寒在中國(guó)已從高發(fā)傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)榈桶l(fā)病種，但在西部農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)仍有散發(fā)病例。在全球范圍內(nèi)，傷寒仍然是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，每年造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。傷寒感染源及途徑病人與帶菌者急性期病人和慢性膽囊?guī)Ь呤侵饕獋魅驹醇S便污染含菌糞便污染水源或食物水源傳播飲用受污染水源引起感染食物傳播食用被污染的食物，特別是貝類(lèi)、奶制品新病例產(chǎn)生病菌進(jìn)入人體消化道，導(dǎo)致新發(fā)感染慢性膽囊?guī)Ь呤莻畟鞑サ闹匾h(huán)節(jié)，約2-5%的傷寒患者會(huì)成為長(zhǎng)期帶菌者，其中女性和膽道疾病患者比例更高。這些帶菌者沒(méi)有明顯癥狀，但能長(zhǎng)期排菌，成為疾病傳播的隱匿源頭。在發(fā)展中國(guó)家，不安全的飲用水是傷寒爆發(fā)的主要原因。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，食品安全問(wèn)題和國(guó)際旅行者帶入是主要傳播途徑。傷寒發(fā)病機(jī)制腸道侵入菌通過(guò)M細(xì)胞侵入回腸末端，穿過(guò)上皮細(xì)胞進(jìn)入Peyer's集合淋巴結(jié)淋巴系統(tǒng)傳播經(jīng)淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中生存繁殖菌血癥通過(guò)血液循環(huán)擴(kuò)散至肝、脾、骨髓等器官，并二次進(jìn)入血流膽道定植經(jīng)膽汁重新進(jìn)入腸道，部分病例在膽囊形成生物膜導(dǎo)致慢性攜帶傷寒沙門(mén)菌通過(guò)特殊的致病因子能夠在細(xì)胞內(nèi)存活和繁殖，逃避宿主免疫系統(tǒng)的清除。其中SPI-1和SPI-2（沙門(mén)菌致病島）編碼的Ⅲ型分泌系統(tǒng)在侵入宿主細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)生存中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Vi莢膜抗原能抑制補(bǔ)體激活和抗體的結(jié)合，保護(hù)細(xì)菌免受吞噬細(xì)胞的消滅。這種全身性擴(kuò)散的特點(diǎn)決定了傷寒的臨床表現(xiàn)和治療策略。傷寒臨床分期總覽潛伏期4-21天，平均7-14天，接觸菌量大時(shí)潛伏期短早期（第一周）逐漸升高的階梯熱，乏力，頭痛，腹部不適高熱期（第二周）持續(xù)高熱，相對(duì)緩脈，出現(xiàn)玫瑰疹和肝脾腫大并發(fā)癥期（第三周）最危險(xiǎn)階段，可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥恢復(fù)期（第四周）體溫逐漸下降，癥狀緩解，部分患者成為慢性帶菌者傷寒的臨床分期具有一定規(guī)律性，但隨著早期抗生素治療的普及，典型的四周病程已不多見(jiàn)。疾病進(jìn)展受病原菌毒力、菌量以及宿主免疫狀態(tài)等因素影響，不同患者表現(xiàn)差異較大。傷寒典型臨床表現(xiàn)稽留熱體溫呈階梯狀上升，達(dá)39-40℃后持續(xù)不退，呈稽留狀，晚間高于早晨，可持續(xù)2-3周。這是傷寒最典型的癥狀表現(xiàn)。相對(duì)性緩脈高熱期脈搏相對(duì)于體溫而言較慢（每分鐘80-100次），這種體溫與脈搏不相適應(yīng)的現(xiàn)象是傷寒的重要診斷線索。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)性鈍痛性頭痛、無(wú)力感、嗜睡、精神狀態(tài)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄，因此英文稱(chēng)"Typhoid"（意為"煙霧狀態(tài)"）。腹部癥狀右下腹部疼痛或不適，早期可有腹瀉，后轉(zhuǎn)為便秘，壓痛以右下腹部明顯，與闌尾炎需鑒別。傷寒的臨床表現(xiàn)多樣，輕癥患者可表現(xiàn)為持續(xù)低熱或類(lèi)似感冒癥狀。免疫功能低下患者、嬰幼兒和老年患者常表現(xiàn)不典型，需提高警惕。傷寒特殊體征玫瑰疹（RoseSpots）出現(xiàn)于第二周，直徑2-4mm的淡紅色斑丘疹，主要分布于腹部和胸部，按壓可消退，數(shù)日后自行消失。只有約30%患者可見(jiàn)。玫瑰疹呈現(xiàn)批次出現(xiàn)特點(diǎn)，每批持續(xù)3-4天后消退，可能有新批次出現(xiàn)。從玫瑰疹中可培養(yǎng)出傷寒沙門(mén)菌。肝脾腫大肝臟輕度腫大，壓痛明顯。脾臟腫大更為常見(jiàn)，約60-80%患者可觸及，質(zhì)軟，邊緣鈍，有壓痛。腫大程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。肝脾腫大反映了傷寒沙門(mén)菌對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的侵犯，在細(xì)菌性疾病診斷中具有重要提示意義，需與其他肝脾腫大的疾病鑒別。慢性攜帶狀態(tài)是傷寒的另一特點(diǎn)。約2-5%的患者在急性感染后成為慢性膽囊?guī)Ь撸瑹o(wú)明顯癥狀但可持續(xù)排菌數(shù)月至數(shù)年。女性和膽囊疾病患者更容易成為帶菌者。慢性攜帶者是傷寒傳播的重要來(lái)源，需予以識(shí)別和管理。傷寒并發(fā)癥腸穿孔發(fā)生率1-3%，多見(jiàn)于第三周，主要發(fā)生在回盲部，表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、腹膜刺激征，是傷寒最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高。腸出血發(fā)生率約5-10%，由于腸道潰瘍侵蝕血管所致，表現(xiàn)為柏油樣便或鮮血便，伴血壓下降，貧血等。中毒性腦病表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽搐、昏迷等，與細(xì)菌內(nèi)毒素和高熱有關(guān)，兒童更易發(fā)生。其他并發(fā)癥肝炎（高達(dá)80%患者有轉(zhuǎn)氨酶升高）、心肌炎、脊髓炎、關(guān)節(jié)炎、腎炎、膽囊炎等，需密切監(jiān)測(cè)與干預(yù)。傷寒并發(fā)癥多發(fā)生在第三周，及時(shí)使用抗生素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。腸穿孔是最致命的并發(fā)癥，需要緊急手術(shù)干預(yù)。高熱驚厥和脫水也是常見(jiàn)并發(fā)癥，需早期積極處理。傷寒輔助檢查檢查項(xiàng)目特征性改變臨床意義外周血象早期白細(xì)胞正常或降低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多與病毒感染相似，鑒別診斷價(jià)值有限肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，約10%患者黃疸提示肝臟受累程度血培養(yǎng)第一周陽(yáng)性率最高（80-90%）金標(biāo)準(zhǔn)，但需7-10天結(jié)果骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高（90%以上），抗生素影響小確診價(jià)值最高，但創(chuàng)傷性大糞便培養(yǎng)第三周陽(yáng)性率最高（60-70%）診斷價(jià)值次于血培養(yǎng)尿培養(yǎng)陽(yáng)性率約25%輔助診斷價(jià)值血培養(yǎng)是傷寒的重要診斷方法，陽(yáng)性率隨病程變化，第一周最高。血培養(yǎng)陽(yáng)性率受抗生素使用影響明顯，抗生素治療后陽(yáng)性率顯著下降。骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高，但操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。在外周血象中，白細(xì)胞總數(shù)正常或降低而淋巴細(xì)胞相對(duì)增多是傷寒的特點(diǎn)，與其他細(xì)菌感染引起的白細(xì)胞增高不同，這也是傷寒與其他細(xì)菌感染的主要區(qū)別之一。傷寒實(shí)驗(yàn)室診斷傳統(tǒng)培養(yǎng)法金標(biāo)準(zhǔn)但耗時(shí)7-10天，受抗生素使用影響大Widal試驗(yàn)檢測(cè)血清中抗O和抗H抗體，簡(jiǎn)便快速但特異性較低，假陽(yáng)性多快速診斷試劑如Typhidot、TUBEX，檢測(cè)特異性抗體或抗原，敏感性70-80%4分子生物學(xué)方法PCR檢測(cè)細(xì)菌特異性基因片段，敏感性和特異性高，結(jié)果快速Widal試驗(yàn)是一種經(jīng)典的血清學(xué)診斷方法，基于對(duì)傷寒沙門(mén)菌O抗原和H抗原抗體的檢測(cè)。然而，該試驗(yàn)存在許多局限性：交叉反應(yīng)導(dǎo)致假陽(yáng)性，既往感染或疫苗接種可干擾結(jié)果，抗體水平上升需要5-7天，且單次檢測(cè)意義有限，需連續(xù)檢測(cè)抗體滴度4倍升高才有診斷價(jià)值。分子生物學(xué)方法如PCR技術(shù)能在6-8小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，特異性高達(dá)95%以上，但成本較高，在資源有限地區(qū)應(yīng)用受限。新型快速診斷試劑盒正逐漸應(yīng)用于臨床，可在15-30分鐘內(nèi)得到結(jié)果。傷寒典型病例圖解圖片顯示了傷寒的典型臨床表現(xiàn)和病理特征。玫瑰疹呈淡紅色扁平斑丘疹，輕壓可褪色，主要分布于腹部和胸部，批次出現(xiàn)。腸穿孔標(biāo)本顯示回腸末端潰瘍和穿孔，是最致命的并發(fā)癥。體溫曲線圖展示了傷寒特有的"階梯熱"模式，體溫逐漸升高并持續(xù)在高位。肝脾腫大是傷寒的常見(jiàn)體征，反映了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的受累。細(xì)菌培養(yǎng)圖片顯示了傷寒沙門(mén)菌的典型菌落形態(tài)，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。傷寒診斷標(biāo)準(zhǔn)（最新版）1流行病學(xué)史有傷寒流行區(qū)旅行史、接觸史或食用可疑被污染食物史。流行病學(xué)鏈接對(duì)診斷具有重要支持作用。2臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、頭痛、乏力、腹部不適、肝脾腫大和玫瑰疹等特征性表現(xiàn)。兒童和老年患者可表現(xiàn)不典型。3實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，血、骨髓、糞便或尿液培養(yǎng)分離出傷寒沙門(mén)菌；或Widal試驗(yàn)顯示特異性抗體滴度4倍升高。4分型診斷確診病例：符合臨床表現(xiàn)，且病原學(xué)檢查陽(yáng)性；臨床診斷病例：符合臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)依據(jù)，實(shí)驗(yàn)室檢查支持。根據(jù)最新WHO和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，傷寒的診斷以病原學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)依據(jù)也具有重要價(jià)值。早期診斷和治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和控制傳播至關(guān)重要。傷寒治療原則總覽抗菌治療核心治療措施，早期足量使用首選藥物：氟喹諾酮類(lèi)替代藥物：頭孢菌素類(lèi)考慮當(dāng)?shù)啬退幥闆r對(duì)癥支持維持生理功能，促進(jìn)恢復(fù)足量補(bǔ)液退熱營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理減少死亡率的關(guān)鍵腸穿孔外科手術(shù)腸出血監(jiān)測(cè)與治療休克救治帶菌者處理防止傳播蔓延長(zhǎng)療程抗生素必要時(shí)膽囊切除職業(yè)限制傷寒治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷和及時(shí)抗菌治療，成人療程一般為7-14天，重癥患者可延長(zhǎng)。體溫正常后應(yīng)繼續(xù)用藥至少5天以降低復(fù)發(fā)率。適當(dāng)?shù)闹С种委煂?duì)改善預(yù)后同樣重要。傷寒抗菌藥物選擇首選藥物氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星500mg每日兩次，口服，7-14天；或左氧氟沙星400mg每日一次。優(yōu)點(diǎn)是高效、價(jià)廉，缺點(diǎn)是耐藥率上升。兒童和孕婦慎用。替代藥物三代頭孢菌素：頭孢曲松2g每日一次，靜脈注射，7-14天；或頭孢噻肟2g每8小時(shí)一次。對(duì)氟喹諾酮耐藥株有效，可用于兒童。嚴(yán)重耐藥情況碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南500mg每6小時(shí)一次；或美羅培南1g每8小時(shí)一次。阿奇霉素：1g首次，然后500mg每日一次，5-7天，對(duì)多重耐藥株有效。慢性攜帶者治療高劑量氟喹諾酮類(lèi)，如環(huán)丙沙星750mg每日兩次，持續(xù)4-6周；聯(lián)合利福平600mg每日一次，提高清除率；必要時(shí)行膽囊切除術(shù)。抗生素選擇應(yīng)考慮當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ健⒏腥緡?yán)重程度和患者特殊情況（如年齡、妊娠狀態(tài)等）。早期使用有效抗生素可縮短病程，降低并發(fā)癥和死亡率。傷寒治療難點(diǎn)與耐藥問(wèn)題氯霉素耐藥率%環(huán)丙沙星耐藥率%頭孢曲松耐藥率%傷寒多重耐藥菌株（MDR）定義為對(duì)氯霉素、氨芐西林和復(fù)方磺胺甲惡唑同時(shí)耐藥，而廣泛耐藥菌株（XDR）還增加了對(duì)氟喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的耐藥。巴基斯坦自2016年以來(lái)報(bào)告了XDR傷寒菌株暴發(fā)，這些菌株僅對(duì)阿奇霉素和碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感。中國(guó)傷寒沙門(mén)菌耐藥率總體低于南亞國(guó)家，但氟喹諾酮類(lèi)耐藥率呈上升趨勢(shì)。應(yīng)加強(qiáng)抗生素管理，避免不必要的廣譜抗生素使用，并發(fā)展以快速分子檢測(cè)為基礎(chǔ)的耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。傷寒預(yù)防與控制飲用水安全改善飲用水處理系統(tǒng)，氯化處理，沸水消毒。水源保護(hù)是防控傷寒最根本的措施。食品衛(wèi)生嚴(yán)格食品加工過(guò)程衛(wèi)生管理，特別是生食貝類(lèi)和水產(chǎn)品。食品從業(yè)人員定期檢查，防止帶菌者操作食品。糞便管理糞便無(wú)害化處理，完善污水處理系統(tǒng)。患者糞便需消毒處理，預(yù)防環(huán)境污染。疫苗接種針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群和流行區(qū)居民接種傷寒疫苗。旅行者赴疫區(qū)前應(yīng)接種疫苗。慢性攜帶者的識(shí)別和管理是傷寒防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。攜帶者應(yīng)避免從事食品加工、兒童照料等職業(yè)。對(duì)確診攜帶者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗生素治療，必要時(shí)考慮膽囊切除術(shù)。流動(dòng)人口管理和旅行健康教育對(duì)控制傳播同樣重要。傷寒疫苗及發(fā)展滅活全細(xì)胞疫苗最早使用的疫苗類(lèi)型，采用熱或酚滅活的傷寒沙門(mén)菌全菌制備。保護(hù)率約50-70%，持續(xù)2-3年，但副反應(yīng)較大，已逐漸被新型疫苗替代。這類(lèi)疫苗需多次注射，接種部位疼痛和全身反應(yīng)常見(jiàn)，目前在多數(shù)國(guó)家已不再推薦使用。Vi多糖疫苗提取傷寒沙門(mén)菌莢膜Vi抗原制備，單次肌內(nèi)注射，保護(hù)率約70%，持續(xù)3年。副反應(yīng)少，安全性好，但對(duì)2歲以下兒童效果有限。中國(guó)批準(zhǔn)的迪福和韓國(guó)生產(chǎn)的泰菲沙都屬于此類(lèi)疫苗，是目前最常用的傷寒疫苗類(lèi)型。口服活疫苗Ty21a減毒活疫苗，口服膠囊，需連續(xù)服用4劑，保護(hù)率約50-80%，持續(xù)5-7年。無(wú)需注射，接受度高，但需冷鏈保存。這種疫苗適用于6歲以上人群，不能用于免疫缺陷者。中國(guó)尚未批準(zhǔn)上市。新型疫苗Vi結(jié)合疫苗(如TCV)，將Vi多糖與載體蛋白結(jié)合，提高免疫原性，適用于6月齡以上兒童，保護(hù)率達(dá)85%以上，是未來(lái)發(fā)展方向。WHO已推薦在高發(fā)地區(qū)將TCV納入兒童常規(guī)免疫計(jì)劃。疫苗接種是控制傷寒的重要手段，尤其對(duì)水質(zhì)改善困難的發(fā)展中國(guó)家。高危人群如醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作者和旅行者應(yīng)優(yōu)先考慮接種。傷寒防控成效與挑戰(zhàn)85%城市發(fā)病率下降得益于飲用水安全和衛(wèi)生條件改善35%農(nóng)村地區(qū)仍存在問(wèn)題飲水安全和衛(wèi)生設(shè)施不完善12倍經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距貧困地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)比較40%耐藥菌株比例對(duì)傳統(tǒng)抗生素的耐藥率中國(guó)傷寒防控成效顯著，近10年發(fā)病率持續(xù)下降，從上世紀(jì)80年代的每10萬(wàn)人口12例降至現(xiàn)在的不足0.5例。城市地區(qū)傷寒已成為罕見(jiàn)病，但在西部農(nóng)村地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)和流動(dòng)人口聚集區(qū)仍有局部流行。主要挑戰(zhàn)包括：農(nóng)村飲用水安全保障不足；流動(dòng)人口健康管理難度大；氣候變化導(dǎo)致的洪澇災(zāi)害影響；多重耐藥菌株的出現(xiàn)與傳播；慢性攜帶者難以全面篩查；以及公眾對(duì)傷寒防控知識(shí)的缺乏。傷寒小結(jié)與典型誤區(qū)誤區(qū)一：與流感混淆傷寒早期與流感癥狀相似（發(fā)熱、頭痛、肌痛），但傷寒熱程更長(zhǎng)，且有相對(duì)緩脈。關(guān)鍵是詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史和進(jìn)行血培養(yǎng)。誤區(qū)二：認(rèn)為只有膿血便才是腸道感染傷寒以全身癥狀為主，腹瀉不明顯，甚至可表現(xiàn)為便秘，與菌痢等腸道局部感染不同。不應(yīng)以便常規(guī)正常排除傷寒可能。誤區(qū)三：過(guò)度依賴(lài)Widal試驗(yàn)單次Widal試驗(yàn)陽(yáng)性診斷價(jià)值有限，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)檢查，避免誤診或漏診。理想情況下應(yīng)獲取兩次血清樣本比對(duì)抗體滴度變化。誤區(qū)四：抗菌藥物使用不規(guī)范療程過(guò)短或劑量不足可導(dǎo)致復(fù)發(fā)和耐藥；應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇適當(dāng)抗生素，全程足量，不隨意更換。傷寒確診的關(guān)鍵是結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。早期診斷可能困難，應(yīng)保持高度警惕性，對(duì)不明原因持續(xù)發(fā)熱患者考慮進(jìn)行血培養(yǎng)。抗生素使用前應(yīng)盡可能留取血培養(yǎng)標(biāo)本，以提高病原學(xué)診斷率。菌痢定義與病原體病原學(xué)分類(lèi)志賀菌屬（Shigella）是菌痢的病原體，分為四個(gè)群：志賀志賀菌（A群）、福氏志賀菌（B群）、宋內(nèi)志賀菌（D群）和鮑氏志賀菌（C群）。在中國(guó)，以B群和D群最為常見(jiàn)。細(xì)菌特性革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛，不運(yùn)動(dòng)，無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，專(zhuān)性厭氧。與大腸桿菌密切相關(guān)，但志賀菌不發(fā)酵乳糖，在SS瓊脂上形成無(wú)色透明菌落。耐藥情況我國(guó)流行的志賀菌多為多重耐藥株，對(duì)四環(huán)素、氯霉素、氨芐西林等常用抗生素廣泛耐藥。耐藥基因可通過(guò)質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播，加劇耐藥問(wèn)題。毒力因子志賀毒素是主要毒力因子，特別是1型志賀毒素可引起溶血性尿毒癥綜合征。侵襲素（invasionplasmidantigen,Ipa）介導(dǎo)細(xì)菌侵入上皮細(xì)胞，是致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。菌痢是由志賀菌引起的急性腸道傳染病，以小腸下段和結(jié)腸感染為主，臨床特征為急起高熱、腹痛、里急后重和黏液膿血便。不同型別志賀菌引起的臨床表現(xiàn)有所差異，A群志賀菌（志賀志賀菌）毒力最強(qiáng)，可引起嚴(yán)重菌痢，但在我國(guó)較少見(jiàn)。菌痢流行病學(xué)狀況南亞非洲東南亞中東拉丁美洲其他地區(qū)全球每年約有1.25億菌痢病例，導(dǎo)致約60萬(wàn)人死亡，其中5歲以下兒童占60%以上。南亞和非洲是高發(fā)區(qū)，這與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件、飲水安全和人口密度密切相關(guān)。菌痢在發(fā)展中國(guó)家是兒童腹瀉的重要原因，也是導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)遲緩和認(rèn)知發(fā)育不良的因素之一。在中國(guó)，菌痢的發(fā)病呈明顯的季節(jié)性，夏秋季（6-9月）為高發(fā)期，這與氣溫升高有關(guān)。近年來(lái)，我國(guó)菌痢的發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，但在某些農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍有暴發(fā)流行。在病原體分布上，福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌占主導(dǎo)地位，但各地區(qū)存在差異。菌痢感染源與傳播方式感染源病人和帶菌者傳播途徑糞-口途徑為主媒介物水、食物、生活用品媒介生物蒼蠅機(jī)械性傳播易感人群兒童、老人、免疫低下者菌痢的傳播主要通過(guò)糞-口途徑，感染劑量低（10-100個(gè)細(xì)菌即可致病），這使得其傳播極為容易。病人是主要傳染源，尤其是急性期患者和輕癥患者，后者因活動(dòng)不受限制而更具傳染性。健康帶菌者和慢性帶菌者也是重要的隱匿傳染源。志賀菌在外界環(huán)境中存活時(shí)間相對(duì)較短，但在水、食物和手部污染物上可存活數(shù)小時(shí)至數(shù)日。蒼蠅作為機(jī)械性傳播媒介，可將病菌從糞便傳播到食物上。在衛(wèi)生條件差、人口密集的環(huán)境中，如托兒所、學(xué)校、養(yǎng)老院和監(jiān)獄等集體生活場(chǎng)所，容易發(fā)生暴發(fā)流行。菌痢發(fā)病機(jī)制口服入侵志賀菌通過(guò)食物或水進(jìn)入消化道，對(duì)胃酸有一定抵抗力腸上皮侵入菌體通過(guò)M細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至粘膜下，被巨噬細(xì)胞吞噬后逃逸并侵入上皮細(xì)胞側(cè)面細(xì)胞內(nèi)繁殖志賀菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖并通過(guò)肌動(dòng)蛋白尾形成向鄰近細(xì)胞擴(kuò)散，避開(kāi)免疫系統(tǒng)炎癥反應(yīng)細(xì)胞損傷釋放細(xì)胞因子，激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和組織損傷志賀菌致病的關(guān)鍵在于其侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞的能力。與傷寒不同，志賀菌主要引起局部腸道感染，很少進(jìn)入血流。侵入過(guò)程由位于大質(zhì)粒上的侵襲基因（inv）編碼的蛋白介導(dǎo)，這些基因產(chǎn)物構(gòu)成Ⅲ型分泌系統(tǒng)，將效應(yīng)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)至宿主細(xì)胞。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這是菌痢膿血便形成的病理基礎(chǔ)。志賀毒素（Stx）可增強(qiáng)炎癥反應(yīng)并直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致溶血性尿毒癥綜合征。志賀菌不發(fā)酵乳糖的特性會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)滲透壓升高，加劇腹瀉癥狀。菌痢臨床表現(xiàn)總覽起病期急驟起病，高熱寒戰(zhàn)，全身不適2腸道癥狀期腹痛、腹瀉、里急后重，黏液膿血便恢復(fù)期癥狀逐漸緩解，大便性狀恢復(fù)正常菌痢的潛伏期較短，通常為1-3天。典型病例表現(xiàn)為急性起病，初期有寒戰(zhàn)、高熱（可達(dá)39-40℃）、頭痛、全身酸痛和腹部不適等全身癥狀。隨后迅速出現(xiàn)腸道癥狀，包括腹痛（主要在下腹部和左下腹）、腹瀉（初為稀水便，24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為膿血便）和里急后重感。典型菌痢病程約5-7天，隨后癥狀逐漸緩解，體溫下降，大便次數(shù)減少并恢復(fù)正常性狀。重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、休克等并發(fā)癥，少數(shù)可發(fā)展為中毒性菌痢，危及生命。菌痢典型癥狀黏液膿血便菌痢最具特征性的表現(xiàn)是大便中含有黏液和膿血，呈"紅白相間"狀，俗稱(chēng)"雞蛋花樣便"。這種改變反映了結(jié)腸黏膜的炎癥和潰瘍形成。重癥患者每日可排便10-20次或更多，每次量少，主要為黏液膿血，幾乎無(wú)糞便成分。輕癥患者膿血便可不明顯，但顯微鏡下可見(jiàn)大量白細(xì)胞。里急后重排便前有強(qiáng)烈便意，排便后仍有排不盡的感覺(jué)，伴有疼痛和痙攣，是結(jié)腸直腸劇烈炎癥的表現(xiàn)。這是菌痢的另一特征性癥狀。里急后重感與直腸和乙狀結(jié)腸粘膜炎癥有關(guān)，表現(xiàn)為頻繁的便意但排出量少。這種癥狀會(huì)導(dǎo)致患者極度不適，影響睡眠和日常活動(dòng)，是菌痢的主要痛苦來(lái)源。腹痛是菌痢的常見(jiàn)癥狀，多為陣發(fā)性絞痛，主要位于下腹部和左下腹，與腸蠕動(dòng)和痙攣有關(guān)。疼痛常在排便前加劇，排便后暫時(shí)緩解。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，需與急腹癥鑒別。發(fā)熱是菌痢的另一主要癥狀，多為高熱（39-40℃），呈弛張熱型。發(fā)熱程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，毒血癥型菌痢可出現(xiàn)超高熱（>40℃）。抗生素治療后，體溫通常在2-3天內(nèi)逐漸下降至正常。菌痢重癥表現(xiàn)1急性毒血癥高熱(>40℃)，意識(shí)障礙，休克表現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童和老人2嚴(yán)重脫水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，循環(huán)衰竭，尤其危害嬰幼兒3中毒性腸麻痹腹脹、腸鳴音消失、停止排便，需與腸穿孔鑒別4腸穿孔急性腹膜炎征象，危及生命，需緊急手術(shù)干預(yù)重癥菌痢約占病例的5-10%，多見(jiàn)于嬰幼兒、老年人和免疫功能低下者。毒血癥型菌痢起病急驟，高熱持續(xù)不退，出現(xiàn)譫妄、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可迅速發(fā)展為休克和多器官功能衰竭。這種類(lèi)型主要由志賀志賀菌（A群）引起，在我國(guó)較少見(jiàn)。嚴(yán)重脫水是兒童菌痢的主要致死原因，表現(xiàn)為口渴、尿少、皮膚彈性差、眼窩凹陷和囟門(mén)凹陷等。電解質(zhì)紊亂主要為低鈉、低鉀和代謝性酸中毒。這些患者需要積極補(bǔ)液和電解質(zhì)糾正，嚴(yán)重者需住院治療，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。菌痢并發(fā)癥腸道并發(fā)癥腸穿孔、腸梗阻、腸出血、慢性結(jié)腸炎和直腸脫垂等。慢性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，伴腹痛和黏液便，可持續(xù)數(shù)月。血液系統(tǒng)并發(fā)癥溶血性尿毒癥綜合征（HUS）是嚴(yán)重并發(fā)癥，主要與志賀毒素相關(guān)，表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦炎、腦膜炎、Guillain-Barré綜合征和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒性腦病可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作和昏迷，與脫水和電解質(zhì)紊亂有關(guān)。其他系統(tǒng)并發(fā)癥反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reiter綜合征）、結(jié)膜炎、尿道炎、營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)遲緩（特別是兒童反復(fù)感染）、敗血癥（罕見(jiàn)，多見(jiàn)于免疫缺陷患者）。菌痢并發(fā)癥的發(fā)生與志賀菌型別、感染嚴(yán)重程度、患者年齡和免疫狀態(tài)等因素相關(guān)。A群志賀菌（志賀志賀菌）致病力最強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率最高，而我國(guó)常見(jiàn)的B群和D群志賀菌引起的并發(fā)癥相對(duì)較少。早期診斷和及時(shí)治療是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)高危人群如嬰幼兒、老年人和免疫抑制患者應(yīng)格外關(guān)注，密切監(jiān)測(cè)病情變化，積極防治并發(fā)癥。菌痢輔助檢查血常規(guī)檢查急性期外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，通常在10-15×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例增高（80-90%）。這與其他細(xì)菌性腸道感染相似，但與病毒性腹瀉（白細(xì)胞正常或降低）明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)貧血（由于腸道出血和溶血）和血小板減少（特別是并發(fā)溶血性尿毒癥綜合征時(shí)）。糞便檢查糞便肉眼觀察：典型菌痢為膿血黏液便，少量，紅白相間。糞便顯微鏡檢查：可見(jiàn)大量白細(xì)胞（每高倍視野>50個(gè)），紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。糞便涂片革蘭染色可見(jiàn)大量革蘭陰性桿菌和白細(xì)胞。這是菌痢的重要診斷依據(jù)。糞便隱血試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性，反映腸道炎癥出血。生化檢查可見(jiàn)電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、代謝性酸中毒），重癥患者可出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高（腎功能損害）。血清蛋白降低反映腸道蛋白丟失和炎癥消耗。肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶輕度升高）在部分患者中可見(jiàn)。內(nèi)鏡檢查（乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡）可見(jiàn)黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛和淺表潰瘍，覆蓋黏液膿性分泌物。嚴(yán)重病例可見(jiàn)假膜形成和深度潰瘍。內(nèi)鏡檢查有助于與炎癥性腸病、阿米巴痢疾等疾病鑒別，但急性期一般不推薦進(jìn)行，除非診斷不明確。菌痢實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)本采集急性期新鮮糞便，尤其是黏液膿血部分；肛拭子（病例發(fā)現(xiàn)晚、已用抗生素時(shí)）細(xì)菌培養(yǎng)選擇性培養(yǎng)基：SS瓊脂、麥康凱瓊脂等；志賀菌生長(zhǎng)為無(wú)色透明菌落（不發(fā)酵乳糖）生化鑒定IMViC試驗(yàn)、糖發(fā)酵試驗(yàn)等確認(rèn)細(xì)菌種屬；血清學(xué)分型確定志賀菌群型4分子診斷PCR檢測(cè)特異性基因（如ipaH基因）；快速、靈敏、特異，可直接檢測(cè)糞便樣本細(xì)菌培養(yǎng)是菌痢診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感性?xún)H為60-70%，受標(biāo)本質(zhì)量、采集時(shí)間和抗生素使用情況影響。新鮮糞便標(biāo)本應(yīng)在排便后2小時(shí)內(nèi)送檢，或使用運(yùn)送培養(yǎng)基保存。抗生素使用后培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著下降。分子生物學(xué)方法如PCR檢測(cè)具有快速（6-8小時(shí)出結(jié)果）、敏感（可檢測(cè)到少量細(xì)菌DNA）和特異（基于特異性基因序列）等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于抗生素使用后的患者。通過(guò)檢測(cè)志賀菌特有的侵襲性質(zhì)粒抗原H（ipaH）基因，可顯著提高檢出率。多重PCR可同時(shí)檢測(cè)多種腸道病原菌，有助于鑒別診斷。菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)（官版）確診病例符合臨床表現(xiàn)，且糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性臨床診斷病例典型臨床表現(xiàn)+流行病學(xué)史+實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù)疑似病例急性腹瀉伴發(fā)熱和里急后重根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS287-2008）和《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則》，菌痢的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。臨床表現(xiàn)包括急起高熱、腹痛、里急后重和黏液膿血便。流行病學(xué)證據(jù)包括接觸史、暴發(fā)疫情關(guān)聯(lián)和季節(jié)性特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù)包括：糞便涂片見(jiàn)大量白細(xì)胞和革蘭陰性桿菌；糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性；或分子生物學(xué)檢測(cè)特異性基因陽(yáng)性。對(duì)于流行病學(xué)調(diào)查和疫情控制，確診病例需以病原學(xué)檢查陽(yáng)性為依據(jù)，而臨床工作中，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查可作出臨床診斷，及時(shí)開(kāi)展治療。菌痢特殊類(lèi)型毒血癥型高熱、神志不清、驚厥、休克，危及生命，多見(jiàn)于兒童和老人慢性菌痢病程超過(guò)4周，反復(fù)腹瀉，黏液便，營(yíng)養(yǎng)不良，多與免疫功能低下相關(guān)亞臨床型輕微不適或無(wú)癥狀，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性，在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，傳播風(fēng)險(xiǎn)高合并感染型與其他腸道病原體（如沙門(mén)菌、諾如病毒）同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜兒童菌痢具有其特殊性，發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多。嬰幼兒表現(xiàn)為高熱驚厥、嚴(yán)重脫水和代謝紊亂，易出現(xiàn)中毒性腦病。腹痛和里急后重等典型癥狀可能不明顯，而以發(fā)熱和腹瀉為主要表現(xiàn)，增加了診斷難度。老年菌痢患者由于免疫功能下降和基礎(chǔ)疾病存在，臨床表現(xiàn)可不典型，發(fā)熱不明顯，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。免疫功能低下患者（如艾滋病患者）可出現(xiàn)頑固性或復(fù)發(fā)性感染，甚至發(fā)生菌血癥，需要更長(zhǎng)療程的抗生素治療和密切隨訪。菌痢治療原則1抗菌治療及早使用敏感抗生素是菌痢治療的核心。合理選擇抗生素可縮短病程，減少排菌時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥和傳播。需考慮耐藥情況和患者特點(diǎn)。補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，特別對(duì)兒童尤為重要。輕中度脫水可口服補(bǔ)液，嚴(yán)重脫水需靜脈補(bǔ)液。關(guān)注鉀、鈉和酸堿平衡。飲食調(diào)整急性期可短暫禁食，緩解腸道負(fù)擔(dān)。隨癥狀改善逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普通飲食。避免刺激性、高脂、生冷食物。對(duì)癥治療解熱鎮(zhèn)痛藥控制發(fā)熱和不適；避免使用抗蠕動(dòng)藥（如洛哌丁胺），可延長(zhǎng)菌排泄時(shí)間和加重病情；慎用腸道益生菌，效果尚無(wú)確切證據(jù)。菌痢治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、患者年齡和基礎(chǔ)狀況調(diào)整方案。輕癥患者可門(mén)診治療，而重癥患者、嬰幼兒、老年人和免疫功能低下者應(yīng)考慮住院治療。抗生素使用前應(yīng)盡可能采集糞便標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。菌痢首選抗菌藥物人群分類(lèi)首選藥物替代藥物療程成人環(huán)丙沙星500mg，每日2次阿奇霉素500mg，首日2次，后每日1次3-5天兒童頭孢曲松50mg/kg/日，分1-2次阿奇霉素10mg/kg/日，1次3-5天孕婦頭孢曲松1g/日，分1-2次阿奇霉素500mg/日3-5天重癥頭孢曲松2g/日+阿奇霉素亞胺培南500mg，每6小時(shí)1次7-10天慢性攜帶者環(huán)丙沙星750mg，每日2次TMP-SMZ，每日2次7-14天根據(jù)WHO2023年最新指南，氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星）仍是成人菌痢的首選藥物，但由于兒童關(guān)節(jié)毒性風(fēng)險(xiǎn)，兒童首選頭孢菌素類(lèi)或阿奇霉素。頭孢曲松適用于重癥患者和需要住院治療的病例，可靜脈給藥，穿透組織能力強(qiáng)。抗生素療程通常為3-5天，輕癥甚至可考慮單劑量治療（如阿奇霉素1g單次口服）。抗生素治療可縮短病程（1-2天內(nèi)癥狀明顯改善），減少排菌時(shí)間（48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)陰），降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。然而，抗生素選擇必須考慮當(dāng)?shù)啬退幥闆r，必要時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。菌痢耐藥現(xiàn)狀全球耐藥率%中國(guó)耐藥率%志賀菌耐藥性是全球性挑戰(zhàn)，對(duì)傳統(tǒng)抗生素如氨芐西林、TMP-SMZ和四環(huán)素的耐藥率普遍超過(guò)70%。多重耐藥（MDR）菌株（至少對(duì)3類(lèi)抗生素耐藥）在亞洲和非洲地區(qū)尤為常見(jiàn)，中國(guó)部分地區(qū)MDR菌株比例高達(dá)80%以上。令人擔(dān)憂(yōu)的是，近年來(lái)氟喹諾酮類(lèi)耐藥菌株比例上升，特別是在亞洲。中國(guó)南方地區(qū)已報(bào)道環(huán)丙沙星耐藥率達(dá)40%的地區(qū)性流行株。志賀菌的耐藥基因主要通過(guò)質(zhì)粒傳播，可在不同菌株間水平轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致耐藥率快速上升。頭孢菌素和阿奇霉素目前仍保持較高敏感性，是重要的替代藥物。菌痢防治難點(diǎn)低感染劑量?jī)H需10-100個(gè)細(xì)菌即可致病，人際傳播容易耐藥性增加多重耐藥菌株流行，治療選擇受限無(wú)癥狀帶菌者難以識(shí)別，成為隱匿傳染源缺乏有效疫苗菌株多樣性和保護(hù)性免疫短暫環(huán)境衛(wèi)生挑戰(zhàn)發(fā)展中國(guó)家飲水和衛(wèi)生設(shè)施不足5慢性攜帶者管理是菌痢防控的難點(diǎn)之一。約3-5%的感染者可成為長(zhǎng)期攜帶者，持續(xù)排菌3個(gè)月以上。這些人群通常無(wú)明顯癥狀，但能持續(xù)傳播細(xì)菌。食品從業(yè)人員、托幼機(jī)構(gòu)工作者等特殊職業(yè)人群若成為攜帶者，可引起廣泛傳播。控制暴發(fā)流行是另一挑戰(zhàn)。菌痢在學(xué)校、托兒所、養(yǎng)老院等集體生活場(chǎng)所易發(fā)生暴發(fā)。暴發(fā)處置需要迅速識(shí)別病例、隔離患者、進(jìn)行環(huán)境消毒、開(kāi)展食品和飲用水安全檢查，以及對(duì)接觸者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)防性治療。多部門(mén)協(xié)作和及時(shí)報(bào)告至關(guān)重要。菌痢預(yù)防措施手衛(wèi)生餐前、便后洗手是最基本有效的預(yù)防措施。在流行期間可使用消毒洗手液，特別是醫(yī)院和托兒所等場(chǎng)所。飲水安全飲用安全水源，不明水源應(yīng)煮沸或消毒處理。完善的飲用水處理和消毒系統(tǒng)是社區(qū)防控的基礎(chǔ)。食品衛(wèi)生避免生食，徹底烹調(diào)食物，防止交叉污染。食品從業(yè)人員需定期體檢，發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)暫停工作。糞便管理改善廁所設(shè)施，糞便無(wú)害化處理。患者糞便需專(zhuān)門(mén)消毒，尤其在醫(yī)院和集體生活場(chǎng)所。蒼蠅防控是菌痢預(yù)防的特殊環(huán)節(jié)。蒼蠅可機(jī)械性傳播志賀菌，從糞便到食物。應(yīng)保持環(huán)境整潔，及時(shí)清理垃圾，使用紗窗紗門(mén)，必要時(shí)進(jìn)行滅蠅處理。患者隔離對(duì)控制傳播至關(guān)重要。急性期患者應(yīng)居家隔離或住院治療，避免接觸健康人群，特別是兒童和老人。患者使用的餐具、衣物、床單等應(yīng)單獨(dú)處理并消毒。對(duì)密切接觸者進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行糞便檢查和預(yù)防性用藥。菌痢疫情控制與成效疫情早期發(fā)現(xiàn)建立敏感的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括臨床監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和癥狀群體監(jiān)測(cè)。學(xué)校、托兒所等重點(diǎn)場(chǎng)所實(shí)行晨檢和零報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱患者及時(shí)隔離和就醫(yī)。快速響應(yīng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)聚集性病例立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立疫情調(diào)查小組，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，確定傳染源、傳播途徑和易感人群。采集環(huán)境和食品樣本進(jìn)行檢測(cè)，尋找污染源。綜合干預(yù)措施患者隔離治療；接觸者醫(yī)學(xué)觀察；環(huán)境消毒；飲用水安全檢查；食品衛(wèi)生監(jiān)督；健康教育；必要時(shí)臨時(shí)關(guān)閉場(chǎng)所。多部門(mén)協(xié)作，形成防控合力。長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)完善基礎(chǔ)設(shè)施，改善飲水和衛(wèi)生條件；加強(qiáng)食品安全監(jiān)管；開(kāi)展經(jīng)常性健康教育；建立預(yù)警系統(tǒng)和應(yīng)急預(yù)案；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)。我國(guó)菌痢防控成效顯著，發(fā)病率從上世紀(jì)90年代的每10萬(wàn)人口125例下降到目前的約10例，下降超過(guò)90%。這得益于飲用水安全工程、農(nóng)村廁所改造、健康教育普及和醫(yī)療條件改善等綜合措施。近年來(lái)我國(guó)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)菌痢暴發(fā)顯著減少。以某省為例，2010-2020年間，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)菌痢暴發(fā)事件從每年約30起降至5起以下，單起事件的波及范圍和病例數(shù)也明顯下降，反映了預(yù)防控制能力的提升。菌痢小結(jié)與易混誤診菌痢與病毒性腹瀉菌痢：高熱，黏液膿血便，里急后重，白細(xì)胞增高，糞便鏡檢見(jiàn)大量白細(xì)胞。病毒性腹瀉：低熱或無(wú)熱，水樣便，無(wú)明顯里急后重，白細(xì)胞正常或降低，糞便鏡檢很少見(jiàn)白細(xì)胞。菌痢與阿米巴痢疾菌痢：急起，高熱明顯，小腸和結(jié)腸均可受累，病程短，對(duì)抗生素敏感。阿米巴痢疾：緩慢起病，低熱，主要侵犯結(jié)腸和直腸，病程長(zhǎng)，需特殊抗原蟲(chóng)藥物治療，糞便鏡檢可見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。菌痢與潰瘍性結(jié)腸炎菌痢：有明確流行病學(xué)史，急性起病，對(duì)抗生素治療反應(yīng)好，病程自限性。潰瘍性結(jié)腸炎：無(wú)傳染性，慢性反復(fù)發(fā)作，伴體重下降，抗生素?zé)o效，內(nèi)鏡和組織病理有特征性改變。實(shí)驗(yàn)室診斷的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)包括：1)標(biāo)本采集應(yīng)在抗生素使用前，選擇新鮮糞便黏液膿血部分；2)糞便顯微鏡檢查是快速初篩方法，大量白細(xì)胞提示細(xì)菌性感染；3)細(xì)菌培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)且受抗生素影響；4)分子診斷如PCR具有快速、敏感優(yōu)勢(shì)，適用于抗生素使用后的患者。不規(guī)范抗生素使用是誤診誤治的主要原因之一。在確定診斷前盲目使用抗生素可能掩蓋癥狀，干擾病原學(xué)檢查，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和初步實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理選擇抗生素。傷寒與菌痢臨床鑒別特征傷寒菌痢起病方式緩慢，逐漸加重急驟，突然發(fā)病發(fā)熱特點(diǎn)階梯狀上升，稽留熱，持續(xù)2-3周突然高熱，弛張熱，持續(xù)3-5天脈搏相對(duì)性緩脈熱脈相符消化道癥狀早期便秘，后期腹瀉，無(wú)里急后重頻繁腹瀉，黏液膿血便，里急后重明顯特征體征玫瑰疹，肝脾腫大左下腹壓痛，直腸指檢痛全身癥狀顯著，神志改變常見(jiàn)輕至中度，除重癥外神志清病程長(zhǎng)，未治療可持續(xù)4周以上短，自限性，通常5-7天主要并發(fā)癥腸穿孔，腸出血脫水，電解質(zhì)紊亂傷寒和菌痢在臨床表現(xiàn)上有明顯差異，主要反映了它們不同的發(fā)病機(jī)制。傷寒是一種全身性疾病，病菌通過(guò)血液播散到全身各器官，因此全身癥狀明顯，消化道癥狀相對(duì)較輕。而菌痢主要是腸道局部感染，炎癥集中在結(jié)腸和直腸，因此消化道癥狀突出，全身癥狀相對(duì)較輕。在診斷這兩種疾病時(shí)，詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查、仔細(xì)的體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要。傷寒更常見(jiàn)于飲用水污染的地區(qū)，而菌痢則在人群密集、個(gè)人衛(wèi)生條件差的環(huán)境中更易傳播。針對(duì)性的檢查如血培養(yǎng)對(duì)傷寒診斷價(jià)值高，而糞便顯微鏡檢查和培養(yǎng)對(duì)菌痢更有意義。傷寒與菌痢實(shí)驗(yàn)室對(duì)比血液學(xué)檢查傷寒：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低（3-5×10^9/L），淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少。這種改變與病毒感染相似，是鑒別傷寒與其他細(xì)菌感染的重要線索。菌痢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（10-15×10^9/L），中性粒細(xì)胞比例增高（80-90%）。這反映了急性細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，與多數(shù)細(xì)菌感染一致。病原學(xué)檢查傷寒：血培養(yǎng)是首選（第一周陽(yáng)性率80-90%），骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率最高（90%以上），糞便培養(yǎng)在第三周陽(yáng)性率達(dá)高峰（60-70%）。培養(yǎng)需7-10天出結(jié)果。菌痢：糞便培養(yǎng)是首選（急性期陽(yáng)性率60-70%），應(yīng)選擇黏液膿血部分。直接糞便涂片革蘭染色可見(jiàn)大量革蘭陰性桿菌和白細(xì)胞，為快速初篩提供依據(jù)。血清學(xué)檢查在兩種疾病中的應(yīng)用不同：傷寒可做Widal試驗(yàn)檢測(cè)抗O和抗H抗體，單次結(jié)果意義有限，需連續(xù)檢測(cè)證明滴度4倍升高；菌痢常規(guī)不做血清學(xué)檢查，因其主要為局部感染，抗體反應(yīng)不明顯。分子診斷如PCR技術(shù)對(duì)兩種疾病診斷的意義相似，敏感性和特異性均高于傳統(tǒng)培養(yǎng)，且不受抗生素使用影響，但成本相對(duì)較高。傷寒PCR主要檢測(cè)特異性基因如invA、fliC-d，而菌痢PCR主要檢測(cè)ipaH基因。近年來(lái)，多重PCR可同時(shí)檢測(cè)多種腸道病原體，提高診斷效率。傷寒與菌痢診療流程差異傷寒診療流程懷疑診斷：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、腹部不適，有流