醫院救助協議書范本?甲方（救助方）：名稱：[醫院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（受助方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]家庭住址：[家庭住址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[具體疾病名稱]等原因，導致經濟困難，無法承擔相應的醫療費用，需要尋求醫療救助。甲方作為一家具有專業醫療資質和救助能力的醫院，愿意為乙方提供醫療救助服務。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方為乙方提供醫療救助事宜達成如下協議：一、救助服務內容1.醫療診斷與治療甲方將組織專業的醫療團隊，對乙方進行全面的身體檢查和診斷，確定乙方的病情及治療方案。根據乙方的病情，甲方將為乙方提供必要的藥物治療、手術治療、康復治療等醫療服務，確保乙方得到及時有效的治療。2.費用減免甲方將根據乙方的家庭經濟狀況及實際醫療需求，對乙方的醫療費用進行適當減免。具體減免項目及金額將在本協議履行過程中根據實際情況確定。對于乙方需要支付的剩余醫療費用，甲方將協助乙方辦理相關的醫療費用結算手續，并根據乙方的經濟情況，為乙方提供合理的繳費安排。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、家庭經濟狀況等相關信息，以便確定救助方案和減免費用標準。有權根據乙方的病情變化和治療需要，調整治療方案和救助措施。有權要求乙方按照醫院的規章制度和醫療流程接受治療，并配合醫院完成相關的檢查、診斷、治療等工作。2.義務按照本協議約定，為乙方提供優質、高效、安全的醫療救助服務，確保乙方得到及時有效的治療。嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，尊重乙方的知情權、選擇權和隱私權，保護乙方的合法權益。對乙方的醫療費用進行合理核算，確保減免費用的真實性和合理性，并向乙方提供詳細的費用清單和結算憑證。積極協助乙方辦理醫保、新農合等社會保險報銷手續，爭取最大程度地減輕乙方的醫療負擔。定期對乙方的治療效果進行評估和跟蹤，及時調整治療方案，確保乙方的病情得到有效控制和改善。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療救助政策、救助方案和治療流程，要求甲方提供必要的醫療信息和解釋說明。有權根據自身病情和意愿，自主選擇治療方案和醫生，但應當尊重甲方醫生的專業意見。有權要求甲方保護其個人隱私，不得泄露其個人信息和病情資料。在接受甲方醫療救助服務后，有權獲得甲方提供的醫療費用減免和繳費安排等優惠政策。2.義務如實向甲方提供本人及家庭的真實信息，包括但不限于病情、病史、家庭經濟狀況、收入來源、財產狀況等，不得隱瞞或虛報。按照本協議約定和甲方的要求，及時足額支付個人應當承擔的醫療費用。如因乙方原因導致費用逾期支付，乙方應當承擔相應的違約責任。積極配合甲方的醫療工作，遵守醫院的規章制度和醫療流程，按時接受治療和檢查，如實告知醫生自己的身體狀況和用藥情況。在治療過程中，如乙方的病情發生變化或出現其他特殊情況，應當及時告知甲方醫生，并配合甲方調整治療方案。未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉院治療或終止治療，否則視為乙方違約，甲方有權停止對乙方的醫療救助服務，并要求乙方支付已發生的全部醫療費用。三、費用結算與支付1.費用核算甲方將根據乙方的治療情況和實際發生的醫療費用，按照國家和地方有關醫療收費標準進行核算。對于乙方的醫療費用，甲方將區分減免部分和乙方個人應承擔部分，并分別進行記錄和核算。2.費用支付乙方個人應承擔的醫療費用，乙方應當按照甲方的要求及時足額支付。支付方式可以為現金、銀行卡支付、微信支付、支付寶支付等，具體支付方式由甲乙雙方協商確定。對于甲方為乙方減免的醫療費用，甲方將在本協議履行完畢后，按照相關規定進行核銷和處理。在乙方支付醫療費用過程中，如乙方出現經濟困難，無法按時支付全部費用的，乙方應當及時向甲方提出申請，并提供相關證明材料。甲方將根據乙方的實際情況，為乙方提供適當的繳費寬限期或其他繳費安排。四、保密條款1.甲乙雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療救助服務，或提供的服務不符合醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規的要求，甲方應當承擔相應的違約責任，包括但不限于退還乙方已支付的費用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若乙方未按照本協議約定如實提供個人信息、支付醫療費用或配合甲方的醫療工作，乙方應當承擔相應的違約責任，甲方有權停止對乙方的醫療救助服務，并要求乙方支付已發生的全部醫療費用。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應當賠償甲方的損失。3.任何一方違反本協議的保密條款，應當向對方支付違約金[x]元，并賠償對方因此遭受的損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應當繼續賠償對方的損失。4.如因不可抗力或其他不可預見、不可避免、不可克服的原因導致一方無法履行本協議的，該方不承擔違約責任，但應當及時通知對方，并提供相關證明材料。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫療救助服務結束之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，甲乙雙方可另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效