、二級護理二三十二第二章基礎護理服務工作規程(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(一)(二)(三)(一)(二)(三)九、協助患者進食/(一)(二)(三)(一)(二)保持水溫適宜(47～50℃)(三)(一)幫助體溫在39.5(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)十四、指/(一)(二)者或有循環障礙的患者)要特別小心；若指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10～15min，軟(三)(一)(二)功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區，力度適宜。(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關節脫位。翻身角度不可超過60℃，避免由于脊柱負重(三)(一)(二)沖洗時，沖洗瓶內液面距床面約60cm，以便產生一定的壓力，利于液體流入，沖留15～30min后再引流出體外，或根據需要延長保留時間。寒冷氣候，沖洗液應加溫至35(三)(一)(二)快速判斷呼吸和頸動脈搏動5～10s(三) (一)(二)告知患者，做好準備。測量生命體征前30min避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、5～10min測口溫時應當將體溫計斜放于患者舌下，囑患者用鼻呼吸，閉口3min測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3～4cm，3min后取一般患者可以測量30s，脈搏異常的患者，測量1min量30s。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規則者測量1min。 放入一指為宜，下緣距肘窩2～3cm。正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔 (三)(一)(二) 尿潴留患者一次導出尿量不超過1000mL(三)(一)(二)昏迷患者應先將其頭向后仰，插至咽喉部(約15cm)，再用一手托起頭部，使下頜靠觀察引流物的顏色、性狀、量，并記錄24h(三)(一)(二) 容物超過150mL時，應當通知醫生減量或者暫停鼻飼。鼻飼前后用溫開水20mL緩慢灌注鼻飼液，溫度38～40(三)(一)(二)過500mL，液面距肛門不得超過30cm。 降溫時28～32℃，中暑4℃)。對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30min后再排便，排便后30min(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)拔除輸液針后，囑咐患者按壓穿刺點3～5min，勿揉，凝血功能差的患者適當延長(三)(一)(二)開始輸血時速度宜慢，觀察15min，無不良反應后，將滴速調節至要求速度。輸血輸血完畢，貯血袋在4℃冰箱中保存24h(三)(一)(二)(三)(一)(二) (三)(一)(二)拔針后，囑咐患者按壓穿刺點3～5min，勿揉，凝血功能差的患者適當延長按壓時(三)(一)(二)(三)(一)(二)告知患者皮試后20min(三)(一)(二)皮下注射胰島素時，囑患者注射后15min開始進食，避免不必要的活動，注意安(三)(一)(二)物理降溫時,(三)(一)(二)(三)四十三、膈下腹部沖擊法(Heimlich手法(一)(二)②必要時沖擊可重復7～8②必要時沖擊可重復7～8(三)(一)(二)(三)四十五、經鼻/(一)(二)吸痰前后給予高流量氧氣吸入2min提。每次吸痰時間少于15s。(三)四十六、經氣管插管/(一)(二)吸痰前后給予100%的氧氣吸入2min提。每次吸痰時間少于15s(三)(一)(二)(三)四十八、輸液泵/(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)每15min觀察1次受約束肢體的末梢循環情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(三)(一)(二)(三)第三章(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)用卵圓鉗在管口上方5cm處夾緊引流管，使管口朝上。戴手套，鋪治療巾于接固定：固定引流袋高于側腦室平面10～20cm，以維持正常的顱內壓，保持引(三)(一)(二)安置沖洗裝置：將生理鹽水瓶或電解液瓶掛于輸液架上，液面高于床面約60cm，用血管鉗夾住無菌三腔導尿管的接頭上方5cm有尿意或滴入200～300mL溶液后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫囑如此反(三)五、T(一)(二)(三)(一)(二)腹、餐后2h等)。指導患者穿刺后按壓1～2min(三)(一)(二)(三)(一)(二)報告“患者出現室顫，需緊急除顫”(準備時間不超過30s)按下“充電”按鈕(電復律方式為非同步方式，一般首次能量200J)“請旁人離開”(三)(一)(二)拔出引流管后24h內要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫(三)(一)(二)使用暖箱時室溫不宜過低(一般28～36℃,特殊情況按醫囑設定)，以免暖箱大量散(三)(一)(二)(三)(一)(二)告知家屬避免新生兒在喂奶前、后1h②測試水溫：操作者可用右前臂測試水溫(38～40℃)(三)(一)(二)撫觸順序：頭部→胸部→腹部→上肢→手→下肢→背部→臀部→(三)(一)(二)檢查牛奶溫度(38～40℃)若新生兒停止吸吮，則輕拍其背后再喂，或在喂奶約10min及喂食完畢后各拍背(三)(一)(二)確定參數：確認光療箱溫度(30～32℃)及相對濕度(55%～65%)記錄入箱時間及光療起始時間(光療時間一次為8h)(三)(一)(二)(三)(一)(二)后，計數1min。(三)(一)(二)(三)(一)(二)沖洗前準備：準備溫水500mL(三)(一)(二)協助患者取舒適體位（坐位），(三)(一)(二)量充滿外耳道，靜置10min，然后變換體位，將藥液倒出，用消毒棉球擦凈外耳道周圍皮(三)(一)(二)消毒穿刺部位，確定動脈及走向后，迅速進針，一般需要1mL讓患者垂直按壓穿刺部位5～10min(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)二十五、PICC(一)(二)測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監測可能發生的并發癥（如滲漏、栓塞穿刺點消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點310cm×10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴退出并撤離導引套管：導管送入至離0刻度10～15時至預計的位置)，用左手指壓套管端靜脈穩定導管，從靜脈內退出導引套管，撕開并撤離導引套管(巴德管不用撕直接退出就行。再將導管送至預計的位置，注意移去導引套管時要固定好導管。導絲撤離再將導管推進到預計的位置。(巴德管需修剪長度，一般體外留5～7cm為宜，然帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10mL以下的注射器可能造成高壓而使導管破裂，建議使用10mL及以上的注射器。(三)二十六、PICC(一)(二)觀察導管刻度，肘窩上10cm用75%酒精棉球在距穿刺點0.5cm處由中心向外螺旋式消毒皮膚，消毒范圍上下直徑達20cm，左右達臂邊緣，消毒3遍。取無菌紗布在穿刺點處按壓導管，用75%3達20cm，左右達臂邊緣，消毒3遍，待干。取下原有肝素帽，用75%用預充有20mL生理鹽水的注射器，脈沖式沖管并正壓封管，連接新無菌肝素(三)(一)(二)打開換藥包將無損傷針、紗布塊、透明敷料、BD10mL預沖液(或0.9%生理鹽水20伏分別倒入，右手再戴另一只手套。剪刀剪好紗布備用，將BD10mL預沖液(或0.9%生理鹽水20mL)連接無損傷針，排氣，夾閉延長管。 穿刺后打開延長管卡，抽回血，確認針頭是否在輸液港內及導管是否通暢。用10mL預沖液(或0.9%生理鹽水20mL)以脈沖式沖管(正壓封管)，當管內液體剩0.5～1(三)(一)(二)氣管插管：用于昏迷及不能有效通氣者。一般保留72h。經鼻低壓氣囊插管者可較長由醫生根據病情調節好呼吸機的通氣方式及各參數，調節各預置參數(呼吸頻率、安全閥，調節濕化器溫度和加熱擋位)。人工通氣30min(三)(一)(二)(三)三十、血氧飽和度(SpO2)(一)(二)大聲說：“經皮血氧飽和度為(三)(一)(二)（2)5min（2)體溫，我使用的是非接觸式電子體溫計，只需在您的額頭眉心3cm處用體溫計測量，請您如果使用電子體溫計測量的體溫≥37℃，請使用水銀體溫計復測體(三)(一)(二)測血壓需一次完成，若未完成則應松開袖帶，休息2～3min再重新測量；測血壓的過程中如發現血壓有異常，應等待一會兒再重測。兩次測量的時間間隔不得少于3min，(三)(一)(二)②患者準備：患者取平臥位，將壓力傳感器置于患者腋中線第4(三)(一)(二)(三)(一)(二)確認電源已連接并開啟，按壓電源鍵3s 壓檢測，確認高靜脈壓檢測程序完成后，關注燈消失，調整透析器方向，設置治療參數按標準程序將血路管連接到患者血管通路，啟動血泵，血泵將以預設速度( 當時間顯示屏上顯示的時間為000”出現提示“按壓確認鍵確認，并按閃爍的時間鍵確認治療結束。回血鍵亮起，選擇回血”并確認后，血泵自動停止。(三)三十六、CRRT(一)(二)將患者液體損傷或增加過量設置為140mL/3h，然后按下“確認”①血液：100mL/min②PB(血液泵前)溶液：1000mL/h③透析液：1000mL/h④置換溶液：1000mL/h⑤患者脫水量：200mL/h⑥注射器：以0mL/h（小時和分鐘）使控制單元運行15min，在此期間，由狀態畫面按“歷史記錄”。主歷史記錄畫面出鐘），將歷史結束時間設置為歷史開始時間后 (三)(一)(二)儲血罐下方的卡扣開關，打入臺上的吸引管一頭連接肝素鹽水(肝素2支，鹽水500mL)，吸入100～200mL潤管，防止血液凝固。臺上可先開始吸引血液，臺下再進行下一步操當血液收集到800mL時，插好電源，打開開關開始程序后按“繼續”，系統開始自 1300mL，第二次及以后進血1000mL即可。(三)(一)(二)攜用物至患者床旁，取肚臍周圍5cm以外不影響穿衣服的部位，用酒精消毒，待(三)(一)(二)操作前的用物準備：用物包括18G或20G的Y形留置針，無菌透明敷貼，5mL及20靜脈瓣、避開關節且易于固定的靜脈，以貴要靜脈、肘正中靜脈為最佳。依據患者的年齡、靜脈情況選擇不同型號的留置針。 3mL血液送檢；空腹抽糖后，指導患者口服50%葡萄糖150mL，5min內服完，分別于服糖后0.5h、1h、2h、3h采血。除首次外，留置針每次于采血前，先用5mL注射器抽取血液1mL(即封管液，抽取血液時以針頭斜面剛剛刺入肝素帽為宜)，之后再用采血針抽取血標本3mL送檢。每次抽完血后用3～5mL生理鹽水封管。(三)(一)(二)告知患者及家屬皮試開始5min內不要離開病房，不要按揉皮試部位，電極片要充(三)(一)(二)至所要求的時間設定值。建議每次治療時間以10～20min為宜。每一位置持續振動1～2min治療結束后5～10min(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)(一)(二)多人艙操作人員不得少于2（1)加壓前通知艙內人員準備加壓并告知加壓注意事項(包括耳咽管調壓、引流管、階段應緩慢加壓，在表壓為0.1～0.15MPa時，總加壓時間不得少于15min。（2)加壓過程中，應經常詢問艙內人員的感覺及中耳調壓情況，如艙內人員反映耳（3)（1)艙內壓力加至治療壓力后，打開操縱臺上的供氧閥和霧化吸氧控制閥，通知患者戴好面罩開始吸氧。供氧壓力宜保持在0.5～0.6MPa范圍內，同時打開操作臺上的排氧（2)密切注意艙內氧氣濃度，空氣加壓氧艙內氧氣濃度必須嚴格控制在23%以下。如（1)通知艙內人員準備減壓并告知減壓注意事項(包括耳咽管調壓、引流管、輸液、操作，表壓≥0.12MPa，總減壓時間不少于30min。減壓階段應嚴格監測艙內氧氣濃度。（2)（3)（1)患者出艙后，對艙內進行常規的檢查、清理和消毒，關閉操作臺電源及各種閥（2)（3)(三)(一)(二)溫和灸：點燃艾條，將點燃的一端，在距離施灸穴位皮膚3cm左右處進行熏灸，以局部有溫熱感而無灼痛為宜。一般每處灸5～7min，至局部皮膚紅暈為度。雀啄灸：將艾條點燃的一端，在距離施灸部位2～5cm，如同鳥雀啄食般，一上一下不停地移動，反復熏灸，每處5min左右。回旋灸：將艾條點燃的一端，在距施灸部位3cm左右，左右來回旋轉移動，進行反復熏灸，一般可灸20～30min。(三)(一)(二)以免燙傷皮膚)迅速退出，留罐5～10min，留罐過程中，要隨時觀察火罐吸附情況及皮膚走罐法：拔罐時，先在所拔部位的皮膚和罐口上涂一層潤滑劑（凡士林等），再潤充血，將罐取下。位，使之出血，以加強刺血治療的作用，一般刺血后留罐10～15min。留針拔罐法：在針刺留針時，將罐拔在以針為中心的部位上5～10min，待皮膚紅(三)(一)(二)(三)(一)(二)如刮背部，應在脊椎兩側沿肋間隙呈弧線由內向外刮，每次刮8～10條，每條長15cm(三)(一)(二)洗眼部，稍涼即換，每次15～30min。20min。(三)(一)(二) 濕敷30～60min。(三)(一)(二)(三)(一)(二)(三)第四章(一)(二)(三)(一)(二)(一)關的注意事項，加強對患者的健康教育，使患者更加主動地、有效地參與醫療決定和實施。(二)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(10)您提的意見很好，我們會認真改進的 (20)再見(三)（1)您好！××（2)請告訴患者(傷員)所在的具體位置和聯系電話(同時記錄)（1)（2)（3)科在××（4)（5)（1)（2)請到×（3)您好，××檢查在×樓××（4)（1) （3)請您到×（4)請您到×（5)（6)對不起，×××（7)（8)(或簡要（9)（1)（2)（3)現在給您做××過敏實驗，需要等20min觀察結果，請不要離開，有什么不舒服（4)現在給您打個××（5) （7)小朋友，別害怕，做個勇敢的好孩子！(阿姨會給你輕輕打針（8)您是第一次注射青霉素，打完后請在這里等30min觀察一下，如果沒有什么不良（9)（10)謝謝配合，請注意下次注射時間(或請在××時間再來)（1)（2)您做了××（3) （5)（6)液體中含有××（7)（1)現在給您換藥，傷口消毒(或換紗布)（2)傷口(創面)恢復得較好，請您×（3)（1)（2) （4)您好！此治療過程中可能會有××不適,（5)您好！為了您的健康，您治療了1個療程后還需到醫院復診，在這期間如出現不（6)您好！從目前情況看，您的治療效果比較理想，請您堅持治療，并注意 （11)（1)您好，我叫×××，是給您做透析的護士，我現在給您介紹一下透析治療的有關情（2)（3)（4)透析做完了，現在給您加壓包扎。20min后您可以松一下，如果不出血，30（5)下次透析給您安排在×月×日×（1)（2)（3)給您噴點麻藥，不要講話，10min（4)您是×××（5)（6)給您取了個病理標本，×（1)您好，請坐，我是主管護士×××，請把病歷給我，我馬上為您安排床位。請先測（2)您好，現在我送您到病房，請跟我來。為了方便您的治療和生活，請允許我幫（3)（4)您的主管醫生是×××（5)現在給您測一下體溫、脈搏、血壓……（6)您好，明天清晨請您留取第一次尿(便)，放在××處的標本臺上，我們有專人來負（7）您好，我是護士長×××，負責全科的護理工作，您有什么意見和要求盡管說，（1)××(老師、先生、女士、大爺、大媽或按職務稱呼)，您好,因為……(解釋治療操（2)您好,××(老師、師傅、大爺、奶奶或按職務稱呼)，現在給您輸液，大約需要×小（3)（4)這是您的藥，請服下好嗎？我來幫您倒開水，服××（5)您好，現在要給您的孩子打個預防針(洗個澡)（6)（7)您好，您的孩子叫×××嗎？現在給他輸液(打××針) （9)現在為您清潔皮膚(抽血、備皮……)（10)現在為您做×××（11)您好，現在給您按摩一下皮膚(清潔一下口腔、翻一下身……)（12) （1)（2)請不要緊張，我馬上幫您處理(或找醫生來處理)（1)您的液體馬上就要輸完了(傷口敷料濕了)（2)您好，我是護士×××，今晚我值班，現在來看看您。感覺怎么樣？晚上如果有什（3)（4)（5) （2)探視時間已過，患者需要休息了，請您放心回去，我們會好好照顧他的，謝謝（3) （2)晚間護理時：×同志(一級護理患者)，您好點了嗎？我來幫您洗臉洗腳(洗頭擦身（3)接班后進病房時說：早上好！(或下午好！或晚上好！)（4)對不起，病房需要安靜，請您說話聲音小一點(將電視機聲音調小一點)（5)（6)對不起，為了保持病房整潔，請您將××物品放在××（7)您好，請您將××（8)（9)您好！您賬上的留存經費已不夠多了，需要我幫您通知您的單位(或親友)（10)您好！感謝您對我們醫院的支持，我一定將您的意見和建議如實向有關領導匯（1)（2)您好，我是助產士×××（3)您好，做胎心監護需要20～40min（4)您好，我是助產士×××（5)恭喜您生了一個男孩(女孩)（6)（7) （2)（3)您好，我是護士×××（4)您好，您是患者×××的親屬嗎？現在患者的病情很重，我們正在全力搶救。我們 （1)您好，我是手術室護士×××，明天醫生要給您做××手術(術前訪視有關內容)。請（2)（3)您好，請問您是×××（4) （6)×××同志，打開腹腔后，可能會有點難受，請深呼吸，別緊張，希望您能好好配（7)（8)同志，手術已順利結束，謝謝配合，請回病房后好好休息，祝您早日康復。10）（1)今天您可以出院了，請您或您的親屬下午×（2)經過這段時間的治療，您(您的小孩)（3) 您好，醫生給您開了口服藥鞏固治療，這是藥，請您飯前后)服用，每天次，每次粒，注意多喝水。出院后活動要適量，飲食要注意，注意復查，如果有什么新的問題，請及時到我院門診或直接與我們聯系，我給您留一下科室的聯系電話(或使用名片)。 （5)（6)（1)（2)（3)（4)（5)（6)（7)（8)（9)（10)（11)（12)（13)（14)（15)(一)(二)(三)規范服務普及率要達到95%服務質量合格率要達到95%患者滿意率要達到98%（1)（2)（3)（1)（2)（3)（4)備好針線、剪刀、開瓶器、衛生紙、老花鏡、拐杖、坐便椅等(科室備便民箱)（1) (四)(五)(六)(七)(八)病區工作人員無特殊公務，一般上午8：00—10：00(九)(十)特級護理患者專人負責，24h連續服務。1h巡視一次。二級護理患者每2h巡視一次。3h對危重、一級護理患者應密切觀察T、P、R、Bp、神志、瞳孔(或遵醫囑)及病情變(十一)接班人員應提前5min到崗，做好著裝儀表方面的準備，到護士站等待交接班，著護士長提前15min進入病房巡視患者，了解危重、搶救、手術后及當日待手術患者10min進病房，巡視自己所分管的患者。了解搶救、病重、病危、(一)(二)(三)側)，肘關節屈曲呈90°角貼近軀干，治療盤沿距胸骨柄約5cm。頭、肩、上身同站姿要求。身體略轉，半面朝向門，距門約40cm,頭、肩、上身、兩腿同走姿要求。身體略向前傾，治療車距身體前面約30cm，兩手第五章(一)(二)基本要求(三)語言規范(四)“六心”護理十五、患者轉入ICU十六、患者轉出ICU第六章護士做封管處理后，患者可以自由活動，但穿刺的部位用力不要過猛，以免引起響患者健康和第二天繼續輸液。二、應用PICC操作者幫助患者擺好體位，評估患者血管情況，選擇合適的穿刺部位以及導管型程中會有助手協助患者做頭靠近肩部的動作等，減少患者的緊張感，以利于穿刺中的配合。在置管過程中，護士會注意觀察患者的生命體征和病情變化。置管后，操作者會妥善固定導管，并在光機下確定導管是否處于最佳位置。指導患者應注意不要