創傷失血性休克中國急診專家共識（2023）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄CONTENTS05創傷失血性休克的預后與康復02創傷失血性休克的快速識別與評估03創傷失血性休克的緊急救治策略01創傷失血性休克的病理生理基礎04創傷失血性休克的并發癥防治創傷失血性休克的病理生理基礎01202X微循環是血液與組織細胞進行物質交換的場所，創傷失血性休克時，有效循環血量減少，微循環灌注不足，導致組織細胞缺氧。組織細胞缺氧會引發一系列代謝紊亂，如糖酵解增強，乳酸生成增加，進一步加重酸中毒，形成惡性循環。微循環灌注不足氧供與氧需失衡是創傷失血性休克的核心病理生理改變之一，氧供減少而氧需相對增加，導致組織細胞缺氧。混合靜脈血氧飽和度（SvO?）降低，反映氧輸送與氧消耗的不平衡，血乳酸升高則間接反映微循環低氧及組織細胞缺氧狀態。氧代謝動力學失衡細胞能量代謝異常，如糖、脂、蛋白代謝紊亂，影響細胞功能，進一步加重組織損傷。細胞內能量代謝紊亂會導致細胞膜電位改變，影響細胞內外物質交換，加重細胞損傷。細胞能量代謝紊亂微循環障礙與氧代謝異常創傷后，機體局部出現炎癥反應，炎癥介質大量釋放，導致局部血管通透性增加，血漿成分外滲，白細胞及趨化因子聚集于傷處。過度炎癥反應會引發失控性炎癥反應綜合征（SIRS），導致全身炎癥反應，進一步加重組織損傷。創傷性炎癥反應創傷失血性休克早期，凝血功能障礙是常見的并發癥，表現為低凝狀態或高凝狀態。低凝狀態主要由凝血酶生成障礙、血小板功能障礙、纖維蛋白原缺乏等引起；高凝狀態則由凝血酶生成過度、內皮損傷、血小板過度激活等引起。凝血功能障礙炎癥反應與凝血功能障礙相互作用，形成惡性循環，加重休克程度。炎癥介質可激活凝血系統，而凝血過程中的某些成分也可促進炎癥反應，二者相互作用，導致病情復雜化。炎癥與凝血的相互作用炎癥反應與凝血功能障礙創傷失血性休克常導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），進一步引發多器官功能障礙綜合征（MODS）。MODS的發生機制包括失控性炎癥反應、缺血再灌注損傷、腸道屏障功能損害及細菌移位等。多器官功能障礙綜合征（MODS）不同器官功能障礙有不同的臨床表現，如腎功能障礙表現為少尿或無尿，呼吸功能障礙表現為呼吸困難、氧合不良等。器官功能障礙的嚴重程度與休克的持續時間和嚴重程度密切相關，早期識別和干預至關重要。器官功能障礙的臨床表現防治MODS的關鍵在于早期識別和干預，包括控制感染、糾正休克、改善微循環、營養支持等。對于已出現器官功能障礙的患者，應采取針對性的治療措施，如腎臟替代治療、機械通氣等，以改善預后。器官功能障礙的防治策略器官功能障礙創傷失血性休克的快速識別與評估02202X創傷失血性休克的臨床表現包括代償期和失代償期的表現，代償期表現為皮膚蒼白、手足發涼、口渴、心動過速等；失代償期表現為神志淡漠、反應遲鈍、四肢濕冷、血壓下降等。臨床表現的嚴重程度與失血量和休克程度密切相關，早期識別和干預至關重要。創傷失血性休克的診斷標準包括血壓、脈搏、尿量、神志狀態等臨床指標的異常，以及血乳酸、血氣分析等實驗室檢查結果的異常。診斷時應綜合考慮患者的致傷機制、臨床表現和實驗室檢查結果，以提高診斷的準確性。診斷標準休克指數的應用休克指數（SI）是脈搏與收縮壓的比值，可用于失血量的粗略評估及休克程度分級，SI≥1.0提示輕度休克，SI≥1.5提示中度休克，SI≥2.0提示重度休克。休克指數的計算簡單，易于在臨床中應用，但需注意其個體差異，如兒童、運動員、老年患者等。臨床表現臨床表現與診斷標準綜合評估法綜合評估法通過綜合心率、血壓、呼吸頻率、尿量、神志狀態等多因素對創傷失血性休克進行評估，可更全面地反映患者的病情。綜合評估法有助于早期識別休克，及時采取有效的治療措施，提高救治成功率。血流動力學監測包括無創監測和有創監測，無創監測如生命體征監測、心臟超聲等，有創監測如脈搏指數連續心排血量監測、肺動脈導管等。血流動力學監測可動態評估患者的血流動力學狀態，為治療提供依據，但需注意其操作風險和并發癥。血流動力學監測血乳酸水平是反映組織低灌注和缺氧的重要指標，動態監測血乳酸水平有助于評估休克的嚴重程度和治療效果。凝血功能指標如血小板計數、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）等，可反映創傷失血性休克患者的凝血狀態，有助于指導治療。實驗室檢查指標影像學檢查如FAST超聲、CT掃描等，可幫助明確出血部位和程度，為治療提供依據。影像學檢查應在血流動力學穩定或對容量復蘇有反應的情況下進行，以避免加重病情。影像學檢查量化判斷方法休克指數分級根據休克指數（SI）將創傷失血性休克分為輕度、中度和重度，SI≥1.0為輕度休克，SI≥1.5為中度休克，SI≥2.0為重度休克。休克指數分級簡單易行，可在臨床中快速應用，但需結合其他臨床指標綜合判斷。綜合評估分級綜合評估分級通過綜合心率、血壓、呼吸頻率、尿量、神志狀態等多因素對創傷失血性休克進行分級，可更全面地反映患者的病情嚴重程度。綜合評估分級有助于制定個體化的治療方案，提高治療效果。動態評估動態評估是創傷失血性休克嚴重程度評估的重要環節，通過動態監測患者的臨床表現和實驗室檢查指標，及時調整治療方案。動態評估有助于早期發現病情變化，及時采取有效的治療措施，提高患者的預后。嚴重程度分級創傷失血性休克的緊急救治策略03202X出血控制液體復蘇轉運與交接院前急救時，應迅速識別并控制可見的致命性出血，如肢體活動性出血可采用局部壓迫、止血帶等方法止血。對于不可壓迫的出血部位，如體腔內出血，應盡快轉運至有條件的醫療機構進行進一步處理。院前液體復蘇應采用限制性液體復蘇策略，以維持基本的生命體征，避免過度擴容導致的并發癥。可選用等滲晶體液進行復蘇，如生理鹽水或平衡鹽溶液，初始劑量0.5-1.0L，根據患者反應調整劑量。盡快將患者轉運至有條件的醫療機構進行進一步救治，轉運過程中應持續監測生命體征，保持呼吸道通暢，維持有效的循環支持。到達醫院后，應迅速與接診醫生進行交接，簡要介紹患者的病情和已采取的處理措施，為后續救治爭取時間。院前急救患者到達醫院后，應迅速進行初步評估，包括生命體征監測、意識狀態評估、出血部位檢查等。立即開通靜脈通道，必要時進行骨髓腔穿刺輸液，確保有效的液體復蘇通道。初步評估與處理對于明確的出血病灶，應盡快采取手術止血或其他有效的止血措施，如介入栓塞等。在止血過程中，應動態評估患者的血流動力學狀態，及時調整液體復蘇策略。強化出血控制液體復蘇應遵循階段化目標原則，根據休克的不同階段調整復蘇目標和策略。在出血未得到有效控制前，可采用允許性低血壓的液體復蘇策略，維持收縮壓在80-90mmHg之間。對于需要大量輸血的患者，應盡早啟動大量輸血方案（MTs），合理選擇血制品，如紅細胞、血漿、血小板等，維持凝血功能。液體復蘇與血制品輸注保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切開，確保有效的通氣和氧合。進行適當的鎮痛和鎮靜治療，減輕患者的痛苦和焦慮，但需注意藥物對血流動力學的影響。預防和治療感染，合理使用抗生素，防止繼發感染加重病情。其他治療措施院內救治急診科在創傷失血性休克的早期救治中發揮著關鍵作用，負責患者的初步評估、出血控制、液體復蘇等。外科醫生應迅速參與救治，對出血病灶進行評估和處理，必要時進行手術止血或其他外科干預。急診科與外科協作麻醉科負責患者的氣道管理和麻醉支持，確保手術順利進行。輸血科負責血制品的供應和管理，確保患者能夠及時獲得足夠的血制品。影像科為出血部位的診斷和評估提供支持，協助制定治療方案。其他學科的參與建立多學科協作救治機制，明確各學科的職責和協作流程，確保患者能夠得到及時、有效的救治。加強各學科之間的溝通與協調，及時共享患者信息，共同制定治療方案，提高救治成功率。協作機制與流程多學科協作救治創傷失血性休克的并發癥防治04202X創傷性凝血病是創傷失血性休克的常見并發癥，其發病機制復雜，包括凝血酶生成障礙、血小板功能異常、纖維蛋白原缺乏等。臨床表現包括出血時間延長、傷口滲血不止、血腫形成等，嚴重時可導致彌漫性血管內凝血（DIC）。發病機制與臨床表現監測與評估動態監測患者的凝血功能指標，如血小板計數、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）等，及時發現凝血功能異常。血栓彈力圖（TEG）或旋轉血栓彈力圖（ROTEM）可提供凝血功能的動態信息，有助于評估治療效果和調整治療方案。預防與治療策略預防創傷性凝血病的關鍵在于早期識別和干預，包括及時控制出血、合理進行液體復蘇、維持體溫等。治療創傷性凝血病應根據患者的具體情況，采取個體化的治療方案，如補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原等，必要時進行抗纖溶治療。創傷性凝血病MODS是創傷失血性休克的嚴重并發癥，其發病機制包括失控性炎癥反應、缺血再灌注損傷、腸道屏障功能損害等。臨床表現多樣，涉及多個器官系統，如呼吸衰竭、急性腎損傷、肝功能障礙、心功能不全等。01發病機制與臨床表現預防MODS的關鍵在于早期識別和干預，包括控制感染、糾正休克、改善微循環、營養支持等。對于已出現MODS的患者，應采取針對性的治療措施，如機械通氣支持、腎臟替代治療、肝功能保護、心功能支持等，以改善預后。02預防與治療策略動態監測患者的器官功能指標，如血氣分析、尿量、肝功能指標、心功能指標等，及時發現器官功能障礙。采用序貫器官衰竭評分（SOFA）等評分系統對MODS的嚴重程度進行評估，有助于判斷病情進展和治療效果。03監測與評估多器官功能障礙綜合征（MODS）發病機制與臨床表現感染是創傷失血性休克患者常見的并發癥之一，可導致膿毒癥和膿毒性休克，進一步加重病情。臨床表現包括發熱或低體溫、寒戰、心動過速、呼吸急促、白細胞計數異常等，嚴重時可出現意識障礙、休克等。預防與治療策略預防感染的關鍵在于加強傷口護理、合理使用抗生素、維持患者免疫力等。對于已發生感染的患者，應盡早進行病原學檢查，根據藥敏結果合理使用抗生素，同時進行感染灶的清除和引流。監測與評估動態監測患者的體溫、白細胞計數、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標，及時發現感染。采用序貫器官衰竭評分（SOFA）等評分系統對膿毒癥的嚴重程度進行評估，有助于判斷病情進展和治療效果。010203感染與膿毒癥創傷失血性休克的預后與康復05202X休克的嚴重程度創傷失血性休克的嚴重程度是影響預后的關鍵因素之一，休克程度越重，預后越差。休克指數、血乳酸水平、凝血功能指標等可作為評估休克嚴重程度的重要指標。及時有效的出血控制是改善預后的關鍵，出血控制越早，患者的預后越好。出血控制的時間窗通常在傷后1小時內，超過1小時，預后明顯變差。并發癥的發生會加重病情，影響預后，如創傷性凝血病、MODS、感染等。及時識別和處理并發癥，可改善預后。患者的年齡和基礎疾病也會影響預后，老年患者或有基礎疾病的患者，預后相對較差。對于這類患者，應加強圍手術期管理，預防并發癥的發生。出血控制的及時性并發癥的發生患者的年齡和基礎疾病影響預后的因素創傷失血性休克患者病情穩定后，應盡早進行康復治療，包括肢體功能鍛煉、心理康復等。早期康復介入有助于促進患者身體功能的恢復，提高生活質量。早期康復介入01功能鍛煉是康復治療的重要組成部分，包括被動運動和主動運動，可促進肢體血液循環，防止肌肉萎縮。功能鍛煉應根據患者的具體情況，制定個體化的康復計劃，循序漸進地進行。功能鍛煉02創傷失血性休克患者常伴有心理創傷，心理康復對于患者的全面康復至關重要。心理康復可通過心理疏導、心理治療等方式進行，幫助患者緩解心理壓力，樹立康復信心。心理康復03對創傷失血性休克患者進行長期隨訪，定期評估患者的康復情況，及時發現和處理可能出現的問題。長期隨訪有助于提高患者的康復效果，減少復發率。長期隨訪04康復