甲狀腺癌病例的手術方式選擇及預后觀察本次報告將全面介紹甲狀腺癌的診斷方法、手術策略選擇、預后評估及隨訪管理。旨在為臨床醫師提供實用的治療決策參考。作者：甲狀腺癌概述常見腫瘤甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤發病率上升2003-2015年中國甲狀腺癌發病率年增長21.1%預后較好分化型甲狀腺癌（DTC）占90%以上，預后較好甲狀腺癌的分類乳頭狀甲狀腺癌最常見，約90%1濾泡狀甲狀腺癌預后良好，血行轉移較多2髓樣甲狀腺癌起源于C細胞，可分泌降鈣素3未分化甲狀腺癌最兇險，預后極差4甲狀腺癌的診斷方法體格檢查發現甲狀腺結節，評估活動度和淋巴結情況超聲檢查檢出率高，可發現微小癌灶細針穿刺活檢金標準，可提供明確病理診斷影像學檢查CT、MRI評估局部侵犯，PET-CT評估遠處轉移手術方式選擇的考慮因素患者因素年齡、意愿、全身狀況腫瘤特征大小、位置、病理類型轉移情況淋巴結轉移和遠處轉移主要手術方式1甲狀腺腺葉切除術切除單側甲狀腺及峽部，保留對側腺葉2甲狀腺次全切除術切除患側腺葉及峽部，部分切除對側腺葉3甲狀腺全切除術完全切除雙側甲狀腺4淋巴結清掃術中央區和/或側頸淋巴結清掃甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的處理主動監測適用于低危患者，定期隨訪觀察腺葉切除術適用于低危PTMC，保留部分甲狀腺功能全切除術適用于中高危PTMC，徹底切除腫瘤組織主動監測適應癥微小腫瘤腫瘤最大徑≤1cm局限性病變無甲狀腺外侵，無淋巴結轉移無遠處轉移全身評估未發現遠處轉移灶良好依從性患者能夠定期隨訪檢查甲狀腺腺葉切除術適應癥單側單發PTMC單側腺葉內單個小于1cm的癌灶無甲狀腺外侵腫瘤局限于甲狀腺內，未侵犯周圍組織無淋巴結轉移臨床檢查和影像學未發現淋巴結轉移無特殊風險因素無家族史和放療史甲狀腺全切除術適應癥腫瘤因素腫瘤>4cm；多發病灶；甲狀腺外侵轉移因素有淋巴結轉移；遠處轉移風險因素家族史；放療史；致癌基因突變中央區淋巴結清掃適應癥PTC常規預防性清掃FTC根據術中探查決定臨床可疑轉移優勢降低復發風險提高RAI治療效果準確分期指導后續治療側頸淋巴結清掃適應癥臨床可疑或超聲證實有轉移清掃范圍根據受累淋巴結水平確定臨床意義改善局部控制，可能提高生存率峽部甲狀腺癌的處理1-10%發生率占甲狀腺癌比例高侵襲性更易發生包膜浸潤和淋巴結轉移2種手術選擇擴大峽部切除或全切除術手術并發癥術后出血發生率約1%，可危及氣道喉返神經損傷可導致聲音嘶啞，暫時或永久性甲狀旁腺功能減退可引起低鈣血癥，手足抽搐其他并發癥感染、淋巴漏、疤痕形成術后放射性碘（RAI）治療治療目的清除殘留甲狀腺組織和微小轉移灶適用人群中高危DTC患者，全切術后治療獲益提高無病生存率和總生存率治療時機術后4-6周進行術后甲狀腺激素抑制治療用藥目的抑制TSH水平，降低復發風險劑量調整根據復發風險和年齡調整長期管理需終身服用，定期監測甲狀腺功能預后評估：TNM分期系統T分期原發腫瘤大小和侵犯程度N分期區域淋巴結轉移情況M分期有無遠處轉移總體分期I、II、III、IV期預后評估：ATA風險分層系統低危局限于甲狀腺內，無轉移中危微小甲狀腺外侵犯，中央區轉移高危大范圍侵犯，廣泛轉移分化型甲狀腺癌（DTC）預后存活死亡分化型甲狀腺癌總體預后良好，10年生存率超過90%。年輕患者（<55歲）預后更佳。復發率可達30%，需終身隨訪。髓樣甲狀腺癌（MTC）預后75-85%5年生存率預后次于DTC，優于ATC早期診斷時機早期診斷對預后至關重要完全切除程度完全切除是提高生存率的關鍵未分化甲狀腺癌（ATC）預后生存時間短中位生存期僅7-10個月晚期診斷診斷時常已局部晚期或遠處轉移綜合治療需多學科綜合治療影響預后的因素患者因素年齡：<55歲預后較好腫瘤特征腫瘤大小：<4cm預后較好侵犯程度甲狀腺外侵犯：降低生存率轉移情況淋巴結轉移：增加復發風險；遠處轉移：明顯降低生存率分子標志物與預后BRAFV600E突變與侵襲性行為相關增加淋巴結轉移風險降低RAI攝取能力TERT啟動子突變預示更差預后增加疾病特異性死亡風險較高的復發率BRAF+TERT雙突變協同作用高復發風險顯著增加死亡率術后隨訪策略定期超聲檢查每6-12個月進行一次頸部超聲血清學監測測定甲狀腺球蛋白（Tg）水平激素治療監測評估TSH抑制效果和副作用全身評估必要時行全身核素掃描和CT/MRI檢查復發的處理局部復發再次手術+RAI治療局部晚期不可切除外放療遠處轉移RAI治療、靶向治療、免疫治療新興治療方法新興治療方式包括射頻消融（適用于低危微小癌）、靶向治療和免疫檢查點抑制劑。這些方法為傳統手術和RAI治療提供了補充選擇。患者生活質量管理聲音康復術后聲音康復訓練鈣質補充鈣劑和維生素D補充激素調整甲狀腺功能監測和調整心理支持心理支持和健康教育特殊人群的處理兒童甲狀腺癌更積極的治療策略，考慮遠期影響妊娠期甲狀腺癌個體化治療方案，平衡母嬰安全老年甲狀腺癌權衡手術風險和獲益，綜合評估患者狀況未來展望1精準醫療基于分子分型的個體化治療液體