臨床右室心梗臨床管理要點RVI的管理三階段RVI的臨床治療可以分為3個階段：急性冠狀動脈閉塞期間的急診室、再灌注干預期間的導管室以及康復期間的

CCU。急診室1、盡早識別RVI并預測其并發癥是關鍵在下壁MI中，通過右胸心電圖、迷走神經性癥狀，明顯的心動過緩-低血壓（甚至僅僅是竇性心動過緩）以及頸靜脈壓升高等識別RVI。及時進行床邊超聲心動圖可明確RVI的存在以及LV功能狀態。即使沒有低血壓，心率＜50次/分也應考慮使用阿托品，這是明顯心動過緩-低血壓的首選治療方法；某些患者可能需要經皮起搏。2、優化前負荷缺血時，最佳RV前負荷會產生更大的RV

每搏輸出量。如果頸靜脈壓＜15mmHg，對于無肺淤血的低血壓補充容量是合理的。但應謹慎避免過量，因為RV過度擴張可能會將其推向Starling曲線的下降支，導致RV泵功能進一步下降。低血壓對阿托品無反應以及不能恢復生理節律，應立即開始使用具有血管升壓和正性肌力作用的藥物恢復主動脈灌注壓。雖然僅有正性肌力作用的藥物米力農和多巴酚丁胺在RV休克中同樣有效，但它們可能不足以可靠地增加主動脈壓。此外，對于無法增加LV前負荷的RVI患者，米力農和多巴酚丁胺的降壓作用可能會被放大。

心原性休克首選有α激動劑的血管加壓及正性肌力特性的藥物（去甲腎上腺素和多巴胺）。同時要考慮選擇性肺血管擴張劑（如吸入一氧化氮和前列腺素類藥物）的潛在有益作用。導管室1、再灌注前有明顯緩慢性心律失常者，經靜脈起搏是必要的。即使沒有明顯心動過緩，由于可能出現不良再灌注反射，也應考慮預先放置靜脈鞘，以便快速起搏，并在必要時給予升壓藥。RVI導致明顯低血壓，可能需要在再灌注前后進行血流動力學支持，難治性患者可能需要MCS。2、再灌注階段再灌注對RV功能、血流動力學和臨床恢復的有益影響（圖1）。反之，即使RCA主干成功再灌注，RV主要分支的血流未恢復與RV功能未能早期恢復有關，而RV功能又與頑固性血流動力學損害相關，導致院內死亡率較高（圖2）。圖1近端RCA閉塞損害右RV分支（A，箭頭）的患者，成功的再灌注恢復了RV（B，箭頭）和LV分支的血流。基線超聲心動圖顯示右心室嚴重擴張，LV舒張末期(ED)內徑減小(C)。在收縮期，RVFW收縮末期（ES）運動障礙（C，箭頭），LV功能完整，以及代償性矛盾間隔運動。再灌注1h后，RVFW收縮顯著恢復（箭頭），整體RV性能顯著改善，RV內徑顯著減小，LV前負荷增加。第1天，RV功能進一步改善（箭頭），第1個月恢復正常。比較成功再灌注后RVFW與下壁恢復差異的條形圖(D)。缺血性閉塞后，RV與LV的恢復存在顯著差異。再灌注使RVFW運動完全恢復，但同時受損的LV下壁出現持續功能障礙。臨床上，即使沒有成功再灌注，以及急性并發癥幸存的患者，隨著時間推移RV功能也能恢復到接近正常。僅由RVI引起的慢性右心衰竭罕見。3、再灌注期間的并發癥血栓性RCA閉塞可能存在嚴重血栓負荷，增加無復流風險，導致持續性RV擴張和功能障礙。不常規推薦血栓抽吸，但存在廣泛的冠狀動脈血栓是合理的適應證。某些情況下，可能需要冠狀動脈內給予藥物。此外，常見再灌注所致反射性心動過緩-低血壓，通常很短暫，但可能會非常不穩定。預先建立靜脈通路有助于經靜脈起搏和應用升壓藥。持續的血流動力學損害：機械循環支持的作用MCS的出現改變了RV和LV休克患者的管理和結局。其選擇取決于血流動力學損害的嚴重程度以及單心室或雙心室支持的需要。目的是緩解充血并提高心輸出量。RV前后負荷、收縮力和呼吸支持的需求是關鍵。由于某些裝置可能會增加全身后負荷，因此必須仔細考慮心室相互依賴性，以減輕副作用并優化性能。以上這些均會影響個體MCS設備的選擇。最常用的設備包括主動脈內球囊反搏（IABP）、Impella、TandemHeart/Protekduo和體外膜肺氧合（ECMO）。1、IABPIABP并未提高「所有心原性休克的MI患者」生存率。但在特定的RVI病例中，IABP可以迅速穩定主動脈壓力。IABP對RV的有益作用是通過改善冠狀動脈灌注、減少LV負荷和增強LV-間隔收縮作用實現的。IABP可能最適合作為持續性低血壓且RVI和血流動力學恢復時可緩解的「較輕」病例穩定病情的措施。由于IABP需要一定程度的雙室壓力才能產生適當的射血，并不適合嚴重RVI病例。2、pRVAD專用經皮RV機械輔助裝置（pRVAD）適用于血流動力學更嚴重的RVI，特別是難治性RV休克（圖2）。pRVAD使擴張的衰竭RV得以休息，并直接產生RV輸出，從而降低RA壓力，增加平均PA壓力，并增加經肺循環向LV的流量。在LV功能保留的情況下，心輸出量增加，而LV充盈壓正常化或保持不變。尚無明確的pRVAD啟動標準，一般適用于器官灌注不良、心臟指數<2.2L/min/m2、PAPi<1.0或心功率輸出量<0.6的患者。

3、ImpellaRP基于經皮導管的ImpellaRP提供直接RV旁路，同時具有「卸載」RV效應和RV輸出功能，迅速改善血流動力學，使中心靜脈壓快速下降并增加心臟指數。4、TandemHeart/ProtekDuoTandemHeart/ProtekDuo支持裝置是一種間接RV旁路系統，該系統有2種不同類型，RA-PA和RA/RV-PA，使用具體取決于患者為孤立性RV衰竭或雙心室衰竭。TandemHeartpRVAD在48h內顯示出血流動力學改善，在RVI患者中效果最佳，并可能提高生存率。5、VA-ECMOVA-ECMO通過減輕右心負荷來改善全身動脈血流。VA-ECMO增加LV后負荷，有助于增加LV充盈壓力。對于基線射血分數顯著降低的患者，VA-ECMO可能會增加室壁應力和需氧量，從而阻礙心肌恢復，并可能引發進行性肺水腫和急性肺損傷。在這些情況下，必須考慮雙心室機械支持裝置。這些MCS設備在RVI中的應用可概括如下：RVI伴有輕度低血壓，IABP即可滿足；嚴重的以RV為主的休克，LV功能保留，單獨使用pRVAD；因RVI伴雙室衰竭導致的休克，pRVAD和LVImpella為適應證；嚴重的血流動力學崩潰和氧合不良，考慮VA-ECMO。在這種情況下，可考慮使用VA-ECMO和Impella，可同時降低LV充盈壓并改善心輸出量。脫機和并發癥一旦導致RV衰竭的機制得到控制，血流動力學參數通常會改善，中心靜脈壓降低、PAPi、心臟指數和RV收縮功能改善以及對藥物支持的需求減少提示恢復，還可參考瓣環S’/PA收縮壓（>0.33），此時考慮降級或撤機是適當的。

主要手術并發癥包括出血和穿孔、移位、溶血和消耗性凝血病。較少見的是差異性低氧血癥、瓣膜損傷或肢體缺血。CCUCCU中的恢復取決于RV和LV的功能狀態。成功再灌注后，緩慢性心律失常、血流動力