第一章緒論第一節概論一、流行病學的定義流行病學是研究疾病和健康狀態在人群中的分布及其影響原因，以及制定和評價防止、控制和消滅疾病及增進健康的方略與措施的科學。二、流行病學定義的基本內涵1、它的研究對象是人群，是研究所關注的具有某種特性的人群；2、它不僅研究多種疾病，并且研究健康狀態；3、它的重點是研究疾病和健康狀態的分布及其影響原因；4、最重要的是，它的落腳點是為控制和消滅疾病及增進健康提供科學的決策根據。第二節流行病學的研究措施流行病學研究措施的分類第三節流行病學與臨床醫學、基礎醫學的關系一、流行病學與臨床醫學的關系臨床醫學以單個病人為研究對象，以處理單個病人的診斷、治療為重要任務。流行病學則從研究疾病或健康在人群中的頻率分布人手，研究其分布的原因和有關影響原因以及疾病的原因等，為疾病的防治提供科學根據，因此流行病學可稱之為“群體診斷”(massdiagnosis)。二、流行病學與基礎醫學的關系流行病學的重要任務之一是探討病因。在建立病因假設、設計、調查等過程中都波及許多基礎醫學的知識，有時還需要直接應用基礎醫學的知識。基礎醫學研究同流行病學研究互相補充，互相提供線索。基礎醫學偏重于直接病因的研究，流行病學研究則側重于病因線索的探討。第四節流行病學的用途流行病學的用途1、研究人群健康、疾病消長以及疾病特性變化的規律2、對小區和人群健康做出診斷3、用于衛生決策和評價4、完整揭示疾病自然史5、運用流行病學措施探討原因不明疾病的病因6、疾病防止7、疾病診斷、治療與防止措施或措施的效果評價第五節流行病學研究的重要觀點流行病學研究的重要觀點1、群體觀點流行病學是從宏觀的角度認識疾病和健康狀態，研究疾病的發生及動態分布。從群體角度宏觀觀測事物的動態變化，是流行病學區別于其他醫學學科最明顯的特點之一。群體和分布是流行病學中兩個最基本的概念。2、社會醫學和生態學的觀點流行病學認為，人類的健康和疾病與環境原因有著密不可分的關系。近來有人在“生物—社會—心理模式”的基礎上又提出了“生物—社會—心理—生態環境模式”，提醒我們在進行流行病學研究時要樹立社會醫學和生態學的觀點。3、比較的觀點流行病學分析的關鍵是比較，必須通過嚴密的邏輯思維推論過程來完畢。有比較才有鑒別，雖然是一般的描述成果，也必須和對應的人群、時間和地點的成果相比較才能闡明問題，才故意義。4、多病因論的觀點任何疾病的病因都不是單一的，而是多種原因綜合作用的成果，是遺傳原因與環境原因及其互相作用的成果，只不過對于不一樣的疾病，遺傳原因與多種環境原因各自作用的大小有所不一樣而已。5、概率論的觀點流行病學尤其重視定量描述和數字分析，常常關注多種率的計算和計算時“分母”的含義。流行病學中得到的危險度及多種率，實際上是對對應問題的概率參數的估計值，而不是決定值。第六節臨床醫學專業學生學習流行病學的意義臨床醫學專業學生學習流行病學的意義更新醫學觀增進實現醫學模式的轉變實現由關懷個體病人到從群體角度關懷病人的轉變提高觀測、理解和處理健康問題的層次第二章病因與病因推斷第一節病因的概念一、病因的定義流行病學病因的定義為：“那些能使人們發病概率增長的原因，就可以認為是疾病的病因；當它們之中一種或多種不存在時，疾病頻率就下降。”從試驗研究的角度將病因定義為：“是指在試驗的、純粹的條件下，可引起疾病病理過程的特定原因，有化學的、物理的、生物的、精神心理的以及遺傳等數類”。這些引起疾病發生的諸原因的綜合就是病因。二、病因的模型1、疾病發生的三角模型：亦稱流行病學三角(epidemiologictriangle)，該模型考慮引起疾病發生的致病原因、宿主和環境三個要素，疾病發生與否是三個要素互相作用的成果。2、輪狀模型：又稱車輪模型，該模型強調宿主與環境的親密關系，將環境又分為生物、社會、物理和化學環境，宿主還包括遺傳內核。此模型的特點是：輪狀構成的各部分具有伸縮性，其大小變化根據不一樣的疾病而異。3、病因網模型：病因網(webofcausation)模型是將不一樣研究所提供的多方面或多種病因，準時間先後次序連接起來構成一條病因鏈，多種病因鏈交錯連接起來就形成病因網。病因網模型可以提供因果關系的完整途徑。三、因果聯絡的方式1、單因單果型：一種原因僅可引起一種疾病或結局，并且該疾病或結局只由該原因引起。這是老式的病因觀，也是因果聯絡特異性的概念。單因單果是不存在的，是錯誤的觀念，以這種概念來思索或研究病因，也許會得到片面或錯誤的結論。2、單因多果型：一種原因可以引起多種疾病或結局。單因多果只是從病因作用的多效應性方面解釋了病因的作用方式。3、多因單果型：多種因索引起——種疾病，有如下幾種體現方式：多種原因都可獨立引起——種疾病或結局，多種原因協同作用引起一種疾病或結局，多種原因因果相連引起一種疾病或結局。多因單果從疾病發生的復雜性方面解釋了病因的致病作用。4、多因多果型：多種原因可以引起多種疾病或結局。多因多果有時是多種原因因果相連引起—種疾病的發生。多種疾病的多種病因可以是完全共同的，也可以是部分共同的，多因多果實際上是單因多果和多因單果的結合，全面地反應了事物的本質。第三節病因研究措施一、病因研究的措施1、建立假說：根據疾病的三間分布特點，并比較病區和非病區的差異，從中找出與疾病發生有關的現象或原因，再應用下列邏輯推理法，形成病因假說。可采用求異法、求同法、共變法、類推法、排除法。2、檢查假說：病因假說建立後，應用分析流行病學的措施，如病例對照研究和隊列研究來檢查假說原因和疾病之間的有關性，目的是從其有關研究中深入推論兩者的因果聯絡，從而檢查病因假說。3、證明假說：通過病例對照研究和隊列研究等對病因假說進行初步驗證之後，一般需要通過流行病學試驗研究來證明病因假說。第四節因果推斷一、因果推斷1、排除虛假聯絡和間接聯絡：如某病與某可疑病因之間有記錄學聯絡時，還需分析它們之間與否存在虛假聯絡，又稱關聯假象(spuriousassociation)或間接聯絡(indirectassociation)。必須在排除這兩者之後，才可進行病因推斷。2、判斷因果聯絡：所謂因果聯絡，即某一事件的頻率或性質的變化，會引起另一事件的頻率或性質的變化，在這種狀況下，假如前者為暴露原因，後者為疾病，則暴露原由于疾病的原因，暴露原因與疾病之間的聯絡屬因果聯絡(causalassociation)。二、因果推斷的原則1、聯絡強度(strengthofassociation)2、聯絡的時間次序(timesequenceofassociation)3、聯絡的一致性(consistencyofassociation)4、聯絡的特異性(specificityofassociation)5、分布的一致性(consistencyofdistribution)6、劑量反應關系(relationshipOfdosereaction)7、試驗證據(experimentalevidenceofassociation)8、生物學的合理性(biologicalplausibilityofassociation)第三章疾病的分布第一節疾病頻率常用的測量指標一、率和比的概念1、率(rate)：是表達在一定的條件下某現象實際發生的例數與也許發生該現象的總例數之比，來闡明單位時間內某現象發生的頻率或強度。一般用百分率、仟分率、萬分率或10萬分率表達。k=100%，1000‰2、比(ratio)：也稱相對比，是表達兩個數相除所得的值，闡明兩者的相對水平，常用倍數或百分數表達。二、發病指標1、發病率：發病率(incidencerate)是指一定期期內特定人群中某病新病例出現的頻率。k＝100%，1000‰，100000/10萬2、罹患率：罹患率(attackrate)與發病率同樣是測量新發病例的頻率指標。其計算公式為：k＝100％或1000‰3、患病率：患病率(prevalencerare)亦稱現患率、流行率。患病率是指在特定期間內一定人群中某病新舊病例數所占的比例。k＝100%，1000‰，10000/萬或100000/10萬4、感染率：感染率(infectionrate)是指在調查時受檢查的人群中某病既有感染的人數所占的比率，一般用百分率表達。5、續發率：續發率(secondaryattackrate，SAR)也稱家庭二代發病率。指在一定觀測期內某種傳染病在家庭易感接觸者中二代病例的百分率。家庭中第一例病例稱為“原發病例”，不計算在續發率內，自原發病例出現後，在該病最短潛伏期至最長潛伏期之間發生的病例稱為續發病例。三、死亡指標1、死亡率(mortalityrate)：是指某人群在一定期間內死于所有原因的人數在該人群中所占的比例。死亡率是測量人群死亡危險最常用的指標。其分子為死亡人數，分母為該人群年平均人口數。常以年為單位。k＝1000‰或100000/10萬2、病死率：病死率(fatalityrate)表達一定期期內患某病的所有病人中因該病而死亡的比例。病死率與死亡率不一樣，病死率并非真正的率，只是一種比值。3、生存率：生存率(survivalrate)是指患某種病的人(或接受某種治療措施的病人)經"年的隨訪，到隨訪結束時仍存活的病例數占觀測病例的比例。4、潛在減壽年數：潛在減壽年數(potentialyearsoflifelost，PYLL)是指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和．即死亡導致的壽命損失。計算公式為：第二節疾病的分布一、疾病的流行強度1、散發：散發(sporadic)是指某病在某地區人群中呈歷年的一般發病率水平，病例在人群中散在發生或零星出現，病例之間無明顯聯絡。確定與否散發一般與同一種地區、同一種疾病前三年的發病率水平比較，如當年的發病率未明顯超過歷年的一般發病率水平時為散發。形成散發的原因：①某病在當地常年流行，居民有一定的免疫力或因疫苗接種維持人群一定的免疫水平；②以隱性感染為主的傳染病；③傳播機制難以實現的傳染病；④潛伏勃長的傳染病。2、爆發：指在一種局部地區或集體單位的人群中，短時間內忽然發生許多臨床癥狀相似的病人。短時間重要是指在該病的最長潛伏期內，爆發往往通過共同的傳播途徑感染或由共同的傳染源所引起，如集體食堂的食物中毒、托幼機構的麻疹爆發流行等。3、流行：指某地區、某病在某時間的發病率明顯超過該病歷年的散發發病率水平。二、疾病的地辨別布1、疾病在國家間與國家內的分布：疾病在世界各地的分布是不一樣的。有些疾病遍及全世界，但其分布不均衡，各國之間只是發病率不一樣，疾病在一種國家內的分布也有差異2、疾病的城鎮分布：許多疾病在地辨別布上體現出明顯的城鎮差異。3、地方性：由于自然原因或社會原因的影響，某種疾病常常存在于某一地區，或只在某一地區的人群中發生，不需自外地輸入，這種狀況稱為地方性(endemic)。三、疾病的時間分布1、短期波動：短期波動(rapidfluctuation)的含義與爆發相似。後者指較小范圍，例如某單位集體食堂的食物中毒；而前者指較大范圍，這裏所說的短時間重要是指在該病的最長潛伏期內。2、季節性：疾病的頻率在一定季節內升高的現象稱為季節性(seasonalvariation)。3、周期性：有些疾病每隔一種相稱規律的時間間隔發生一次流行的現象，稱為疾病的周期性(periodicity)。4、長期趨勢：長期趨勢(seculartrend)又稱長期變異(secularchange)是指在一種相稱長的時間內(一般幾年或幾拾年)，疾病的發病率、死亡率、臨床體現及病原體型別同步發生明顯變化。無論是傳染病還是非傳染病都可觀測到這種變化。四、疾病的人群分布1、年齡研究疾病年齡分布的目的①確定疾病的高危人群及重點保護對象；②探索流行原因，提供病因線索；③分析傳染病的年齡分布動態，理解人群的免疫狀況；④制定防止措施并評價其效果。2、性別描述疾病的性別分布，一般是比較男女的發病率、患病率或死亡率，有時也可以用性別比來表達。比較不一樣性別發病的差異，有助于探討致病原因。男女傳染病發病率的差異，重要是由于暴露機會不一樣導致的。這些非傳染性疾病在性別分布的差異，也許與暴露于致病原因的機會不一樣、女性的生理解剖特點、環境、行為及心理原因有關。3、職業職業與疾病的關系，首先應考慮暴露機會的多少與勞動條件；另一方面應考慮職業反應勞動者所處的社會經濟地位和文化衛生水平；此外，不一樣職業的體力勞動強度和精神緊張程度不一樣，在疾病種類上也有不一樣反應。4、種族和民族不一樣種族和民族的人群在遺傳、地理環境、宗教及文化、風俗習慣、衛生水平等方面有所不一樣，這些原因均影響疾病的發生5、社會階層疾病的分布與社會階層有關。社會階層是與工薪收入、職業、文化教育程度、生活狀況有關的一種術語。6、婚姻狀況與家庭國內外經數年調查證明，婚姻狀況不一樣對兩性的健康有明顯的影響。家庭組員共同生活、親密接觸，某些傳染病如結核、病毒性肝炎、細菌性痢疾等易在家庭中傳播，展現家庭匯集性。雖然在一種家庭生活，但男女老少的發病率不一樣。家庭組員的數量、年齡、性別、免疫狀況、文化衛生水平、風俗習慣等均影響疾病的發病率。7、行為許多不良行為與人類的疾病有關。常見的不良行為有吸煙、酗酒、吸毒、不合法性行為等。五、移民流行病學的定義移民流行病學(migrantepidemiology)是通過比較移民人群、移居地當地人群和原居住地人群的某病發病率或死亡率差異，分析滾病的發生與遺傳原因和環境原因的關系。它是對疾病在不一樣地區、不一樣步間、不一樣人群進行的綜合描述。其目的是辨別在某病病因中，重要是遺傳原因的作用還是環境原因的作用。移民流行病學分析的原則是：①若某病在移民中的發病率或死亡率與原居住地人群的發病率或死亡率不一樣，而靠近于移居地當地人群的率，則該病發病率或死亡率的差異重要是由環境原因導致的；②若某病在移民中的發病率或死亡率與原居住地人群的發病率或死亡率相似，而不一樣于移居地當地人群的率，則該病發病率或死亡率的差異重要是由遺傳原因導致的。第四章現況調查第一節現況調查概述一、現況調查的概念現況調查是指在某一人群中應用普查或抽樣調查等措施搜集特定期間內有關變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某原因與疾病的關聯。從時間上說，現況調查是在特定期間內進行的，即在某一時點或在短時間內完畢，這個時間點如同一種斷面，故又稱之為橫斷面研究。它所搜集的資料既不是過去的記錄，也不是常規匯報資料或隨訪的調查資料，而是調查當時所得到的疾病、健康和其他有關資料。二、現況調查的特點1、現況調查既可以彌補常規匯報資料的局限性，又能在較短的時間內得到調查成果，花費不大，是常用的流行病學調查措施。2、現況調查在時序上屬于橫斷面研究，是指在一種時點上搜集研究資料，并用以描述研究對象在這一時點上的狀況，或者探討這一時點上不一樣變量之間的關系。3、由于所調查的疾病或健康狀況與某些特性或原因是同步存在的，即在調查時因與果并存，無法判斷誰先誰後，故在現況調查中常進行有關性分析，只能為病因研究提供線索，而不能得出有關病因因果關系的結論。4、現況調查一般不用于病程比較短的疾病。5、現況調查中的有關原因選擇有一定的限制。一般所波及的暴露原因最佳是持續不變(或很長時間內不變)的，例如血型、性別、職業等等，這些變量目前的信息與以往的信息同樣有效。此外，現況調查還合用于暴露原因後期累積作用的觀測。三、現況調查的目的1、描述疾病或健康狀況的分布通過現況調查可以描述疾病或健康狀況的三間分布，發現高危人群，分析疾病或健康狀況的頻率與哪些環境原因、人群特性等原因有關。2、發現病因線索描述某些原因或特性與疾病或健康狀況的聯絡以確定病因假設，供分析流行病學研究。3、合用于疾病的二級防止初期發現病人，運用普查或篩檢等手段，可實現“早發現，早診斷，早治療”的目的。4、評價疾病的防治效果考核防治措施的效果，如定期在某一人群中進行橫斷面研究，搜集有關暴露與疾病的資料，通過這種類似前瞻性研究的研究成果，可評價某些疾病防治措施的效果。5、疾病監測在某一特定人群中長期進行疾病監測，可對所監測疾病的分布規律和長期變化趨勢有深刻的認識和理解。第二節現況調查的措施及種類一、現況調查的措施現況調查常用的措施有面訪、信訪、電話訪問、自填式問卷調查、必要的體格檢查和試驗室檢查等，近年來伴隨網絡的普及還出現了網上調查等新的調查措施。二、現況調查的種類一、普查：是指為理解某病的患病率或健康狀況，于特定期間內對特定范圍內人群中每一組員所做的調查或檢查。1、普查的合用條件：①有足夠的人力、物力和設備用于發現病例和及時治療；②只有調查目的拾分明確、調查項目非常簡樸，方可采用普查方式；③需有一種高度統一、集中的領導團體，并且有統一布署、統一計劃、統一行動的客觀條件，方可實行普查；④所普查的疾病患病率較高；⑤需有群眾支持，并且疾病的檢查措施和操作技術不很復雜，診斷試驗的敏感性和特異性均較高。2、普查的原則：①要有嚴密的組織和高質量的普查人員隊伍；②要有嚴格的時間規定；③調查項目和指標必須集中統一；④盡量按一定的周期進行。3、普查的長處：①由于是調查某一人群的所有組員，因此在確定調查對象上比較簡樸；②所獲得的資料全面，可以懂得所有調查對象的有關狀況，精確性高；③普查所獲得的數據對疾病的流行原因研究能有一定的啟示。4、普查的缺陷：①工作量大，花費大，組織工作復雜；②調查內容有限；③易產生反復和遺漏現象；④由于工作量大而也許導致調查的精確度下降，調查質量不易控制。二、抽樣調查：是指從全體被研究對象中，按照一定的措施抽取一部分對象作為代表進行調查分析，以此推論全體被研究對象狀況的一種調查。1、抽樣調查的長處：①它按隨機化原則抽取調查單位，以足夠數量的調查單位構成的“樣本”來代表和闡明總體；②節省人力、物力和時間；③以樣本推斷總體的誤差可以事先估計并加以控制；④調查的精確度高。由于其上述眾多的長處，因此在流行病學調查中占有重要地位，是最常用的措施。抽樣調查可用于描述疾病的分布、衡量衛生水平、研究影響原因、考核防治效果等。2、抽樣調查的缺陷：①它畢竟是一種非全面的調查措施，只能提供闡明整個總體狀況的記錄資料；②抽樣調查的設計、實行與資料分析比較復雜，存在抽樣誤差和偏倚，不合用于變異過大的資料；③不合用于患病率過低的疾病等。三、抽樣措施根據抽樣調查的理論和特點，可將其分為如下幾類：1、單純隨機抽樣(simplerandomsampling)：按隨機化的原理，直接從具有N個單位的總體中，抽出"個單位作為樣本進行調查。這種措施的基本原則是每個抽樣單元被抽中選人樣本的機會是相等的。2、系統抽樣(systematicsampling)：又稱機械抽樣或等距抽樣。它是把總體中的所有調查單位按某一標志排列起來，按固定次序和間隔抽取樣本。3、分層抽樣(stratifiedsampling)：先按照某些人口學特性或某些標志(如年齡、性別、住址、職業、教育程度、民族等)將研究人群分為若干組(記錄學上稱為層)，然後從每層抽取一種隨機樣本。4、整群抽樣(clustersampling)：運用現成的集體，隨機整群抽取集體單位，加以研究，由此推斷總體的狀況，稱為整群抽樣。5、兩級或多級抽樣(two-stageormulti-stagesampling)：這是大型調查時常用的一種抽樣措施。從總體中先抽取范圍較大的單元，稱為一級抽樣單元，再從抽中的一級單元中抽取范圍較小的二級單元，這就是兩級抽樣。還可依次再抽取范圍更小的單元，即為多級抽樣。四、抽樣調查樣本大小確實定1、確定抽樣調查樣本大小時的根據：①考慮總體與個體之間的差異程度，假如研究單位之間的變異較大，則樣本要大些；如單位之間均衡性很好，則樣本可以小些。②考慮調查規定到達的精確度和可信度，調查規定的精確度高，樣本量就要大；反之，樣本量不必過大。③估計所調查疾病的患病率，如現患率低，則樣本量要大；反之，樣本可小些。④考慮調查的項目和任務的規定狀況。2、樣本量大小的估計：=1*GB3①計量資料樣本大小的估計公式：式中n：樣本量大小；o：明顯性水平，一般取0．05或0．01t：是指記錄學上的t值，當＝0．05時t≈2；s：原則差；d：容許誤差，即樣本均數與總體均數之差的容許范圍。=2*GB3②計數資料樣本大小的估計公式：式中d為容許誤差，即樣本率與總體均數率之差，是調查設計者根據實際狀況規定的。P為預期的某病現患率，Q＝1一P，余同上。第三節現況調查的實行環節現況調查的實行環節1、確定研究目的確定研究目的是現況調查的第一步，也是關鍵的一步。確定研究目的需要做許多準備工作，包括查閱文獻資料、實地考察、向專家征詢、總結自已的經驗等。2、確定研究對象選擇研究對象首先要考慮研究目的。選擇研究對象時還要結合實際進行考慮，例如經費來源的多少、與否便于調查等等。3、確定研究類型和措施研究類型確實定也要以研究目的為根據。同步，還要考慮既有的人力、物力和財力，權衡利弊後再作決定。研究措施確實定也應從研究目的出發，結合所搜集資料的特殊性，并考點調查對象的特點和適應性進行選擇。4、確定研究變量和制定調查表確定研究變量；調查表的制定。5、資料的搜集掌握有關的背景資料；疾病測量；暴露測量；對調查員的規定。6、資料的整頓、分析及成果的解釋資料的整頓；資料分析。=1*GB2⑴常用的分析指標患病率是橫斷面研究最基本的分析指標．常采用率的原則化(standardization)措施(標化率)。除患病率外．現況調查中還常用到感染率、病原攜帶率、抗體陽性率、某原因的流行率(如吸煙率)等指標=2*GB2⑵分析措施=1*GB3①描述分布：將疾病的現況調查資料按不一樣的人口學特性和時間、地區、某種生活習慣等加以整頓，并計算疾病的患病率等，以觀測疾病在不一樣人群、時間、地區上的分布特性，此即疾病的三間分布。=2*GB3②有關分析：有關分析是描述一種變量隨另一種變量的變化而發生線性變化的關系，有關分析合用于雙變量正態分布資料或等級資料。=3*GB3③單原因對比分析：對于二分類變量(如與否患高血壓、與否吸煙)的資料，可以分析對比患病與未患病組之間某原因陽性率的差異(例如高血壓組與非高血壓組的吸煙率差異)，分析兩者與否存在關聯。也可以反過來比較有無某原因組的患病率差異(例如吸煙組與非吸煙組高血壓的患病率差異)。=4*GB3④多原因分析：在單原因分析的基礎上，可深入用多原因分析(多元線性回歸、logistic回歸等)措施進行分析。⑶成果的解釋一般應先表明樣本的代表性、應答率等狀況。然後要估計分析調查中有無偏倚及其來源、大小、方向和調整措施。最終歸納疾病分布狀況及提供病因線索。現況調查若為了查明疾病的分布，可根據三間分布特性的成果，結合有關原因進行解釋。若是運用現況調查來提供病因線索，則可把研究對象分為病例組與非病例組，從而比較兩組的某些特性和某些原因在病例組與非病例組間的差異。要注意：現況調查一般只能為深入的流行病學研究(如隊列研究及病例對照研究等)提供病因線索，不能做因果聯絡分析。7、現況調查的質量控制措施樣本選用盡量做到隨機化；應答率一般應高于80％～90％；進行預調查；統一培訓調查員；調查或檢查措施原則化且前後一致；控制偏倚；調查後復檢(一般復檢10％)等。第四節現況調查中的偏倚及其控制一、現況調查中也許發生的幾種偏倚1、選擇偏倚選擇偏倚(selectionbias)指研究者在選擇研究對象時由于選擇條件受限制或設計失誤所致的系統誤差。包括無應答偏倚、選擇性偏倚和存活者偏倚。2、信息偏倚信息偏倚(informationbias)指在搜集和整頓有關暴露或疾病資料時出現的系統誤差，重要發生在觀測、搜集資料及測量等實行階段。包括調查對象引起的偏倚；調查員偏倚：調查員故意識地深入調查某些人群或具有某種特性者，而比較馬虎地調查另某些人群或不具有某些特性者；測量偏倚：是指測量工具、檢查措施不精確，化驗技術操作不規范等，或工作粗枝大葉而導致的偏倚。二、現況調查中偏倚的控制措施1、隨機化使研究對象均有同等的概率(同等的機會)被抽中，從而使潛在的混雜原因、可測量或不可測量及無法預知的非研究原因在各組間分布均衡。2、提高應答率一般規定應答率到達90％以上。3、控制測量偏倚選用不易產生偏差的儀器、設備，儀器使用前要進行校正，試驗、檢查措施應有詳細的規定并規定嚴格地遵照。診斷原則、排除原則、納入原則必須統一。4、防止調查員偏倚的產生重要在于：①對疾病診斷和陽性成果都應有明確的原則；②在調查前必須對調查員進行系統、科學的培訓，統一原則，提高調查員的水平和工作責任心；③組織抽取部分調查對象進行復查。第五章隊列研究第一節概述一、隊列研究的概念隊列研究(cohonstudy)是將特定的人群按其與否暴露于某原因或按不一樣暴露珠平分為n個群組或隊列。追蹤觀測一定期間，比較兩組或各組發病率或死亡率的差異，以檢查該原因與某疾病有無因果聯絡及聯絡強度大小的一種觀測性研究措施。隊列研究由于被觀測對象在疾病出現此前先分組，然後隨訪觀測一段時間後再比較其結局，故有人稱之為隨訪研究(followupstudy)，或前瞻性研究(prospectivestudy)。二、隊列研究的特點1、在時序上是由前向後的2、屬于觀測性對比研究3、研究對象按暴露與否進行分組4、是從“因”到“果”的研究三、隊列研究的類型1、前瞻性隊列研究(prospectivecohortstudy)：研究對象確實定與分組根據研究開始時與否暴露來確定，研究的結局需隨訪觀測一段時間才能得到，這種設計叫前瞻性隊列研究。長處：可信度高，偏倚少；缺陷：費時，費人力、物力、財力。2、歷史性隊列研究(historicalcohortstudy)：研究工作是目前開始的，而研究對象是過去某個時間進入隊列的。其特點是追溯到過去某時期決定人群對某原因的暴露史，然後追蹤至目前的發病或死亡狀況。這種設計又叫回憶性隊列研究(retrospectivecohortstudy)。長處：省時，省人力、物力；缺陷：歷史檔案不一定符合設計規定，故合用范圍較窄。3、雙向性隊列研究(ambispectivecohortstudy)：該措施是歷史性隊列研究和前瞻性隊列研究的結合。根據歷史檔案確定暴露與否，隨訪至未來的某個時間確定結局，故這種設計又叫混合性隊列研究。該措施不僅具有歷史性隊列研究的長處，還彌補了其局限性。四、隊列研究的應用范圍1、驗證病因假設確定某個暴露原因與疾病的因果聯絡及其聯絡強度，驗證病因假設。2、考核疾病的防治效果比較兩組發病率的差異。3、觀測暴露原因與多種疾病有關結局的關系隊列研究不僅可以研究暴露原因與疾病發生與否的關系，還可以理解暴露原因對疾病發展、轉歸及預後的影響。4、研究疾病的自然史及其長期變動疾病在人群中發生、發展到結局的全過程稱為疾病的自然史。通過隊列研究的隨訪可以觀測到疾病的整個自然史，可以彌補臨床觀測的局限性。五、選擇隊列研究措施的特點1、前瞻性隊列研究的特點=1*GB3①要有明確的研究目的和檢查假設；=2*GB3②所研究疾病的發病率或死亡率一般不應低于5‰；=3*GB3③要有把握獲得觀測人群的暴露資料;=4*GB3④要有確定發病或死亡等結局的簡便而可靠的手段；=5*GB3⑤要有把握獲得足夠數量的觀測人群，并且該人群能被長期隨訪觀測而獲得完整可靠的資料；=6*GB3⑥要有足夠的人力、物力和財力。2、歷史性隊列研究的特點擁有足夠數量的完整可靠的記錄或檔案材料，是實行歷史性隊列研究最重要的前提其他應用指征見前瞻性隊列研究，但其人力、物力、財力和時間的規定并不是很高。第二節隊列研究的實行一、研究目的確實定根據某些病因線索提出病因假設，然後驗證假設與否科學、對的。可以先通過現況研究或病例對照研究成果初步驗證假設，然後在此基礎上提出隊列研究的檢查假設。二、確定研究原因及研究原因的定義一般把導致疾病事件增長的暴露原因稱為危險原因或致病原因，把導致疾病事件減少的暴露原因稱為保護原因。暴露既可以是致病原因或保護原因，還可以是另一種暴露產生的後果，即另一種疾病。究竟怎樣定義暴露原因，可以通過查閱文獻或請教有關專家，同步結合自已的研究目的、財力、人力和對研究成果的精確度規定等原因，綜合考慮後對暴露原因進行定義。此外，要盡量對暴露原因進行定量，并且要考慮到暴露時間的長短以及暴露與否持續。隊列研究除了要確定重要暴露原因外，同步應搜集其他次要暴露原因的資料，以便更好地闡明研究成果。但一次研究中暴露原因的數量也不能太多，否則會影響研究的精確程度。三、選擇研究對象1、暴露人群的選擇①特殊暴露人群或職業人群：這部分人群的暴露史明確，發病率也高，故易得出成果。特殊暴露人群指對某原因有較高暴露珠平的人群。某些職業中常存在特殊暴露原因，它也許與某些疾病有關，因此某些職業人群也是特殊暴露人群。②一般人群：這種人群的代表性最佳，得到的成果外推性好，但這部分人群發病率低，所得的RR值較小，實行較困難。此時選擇一般人群作研究對象時要考慮兩點：①所研究的原因與疾病是人群中常見的；②研究需要觀測一般人群的發病狀況，尤其是想要觀測環境原因與疾病的關系時，無特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群。③有組織的人群：這部分人群易于聯絡，應答率較高，代表性很好，且易控制混雜。2、對照人群的選擇選擇對照組的目的是進行比較，因此要注意與暴露人群的可比性。即對照人群除未暴露于所研究的原因外，其他原因如年齡、性別、職業等應盡量與暴露人群相似。①內對照：選定一群研究對象後，有暴露史的作為暴露組，余下的作為對照，這就叫內對照。隊列研究應盡量選用內對照。②外對照：暴露人群選定後，從其他人群中選擇對照人群，這叫外對照，一般當暴露人群為職業暴露或特殊暴露人群時常用外對照。③不另設對照：也叫一般人群對照，就是將成果與一般人群的發病率或死亡率進行比較，其長處是一般人群的發病率或死亡率輕易得到且較穩定，但其資料比較粗糙，也許缺乏要比較的項目。此時應注意與同步期的人群資料進行比較。四、確定樣本量的決定原因1、對照人群的估計發病率戶po；2、暴露人群的估計發病率Pl；3、所規定的明顯性水平，一般。取0、05或0、01；4、把握度(power)即檢查效力1－β，一般取0、10。上述公式計算的為暴露組樣本量，而對照組的樣本量應當不小于或等于暴露組。此外由于隊列研究的隨訪時間比較長，失訪在所難免，故在確定樣本量時要考慮到失訪率。一般按10％估計失訪率，故在原估計樣本量的基礎上加10％作為實際樣本量。五、確定結局結局變量指觀測過程中預期要出現的成果事件。結局變量應有明確而統一的原則，最佳選用國際通用的診斷原則，以便對不一樣地區的研究成果進行比較。六、隨訪要注意的問題1、隨訪期開始隨訪和終止隨訪的曰期均應明確。確定隨訪期應理解疾病的誘導期和潛伏期，并據之做出假設。隨訪時間的長短取決于暴露與疾病的聯絡強度，以及疾病潛伏期的長短。暴露原因作用越強，隨訪時間越短；潛伏期越長，隨訪時間也越長。2、研究對象的隨訪隨訪目的①確定研究對象與否仍處在觀測之中，即確定分母信息；②確定研究人群中的結局事件，即確定分子信息；③深入搜集有關暴露和混雜原因的資料，以備分析時用。3、隨訪的措施①運用記錄或檔案：運用常規登記的人群和疾病資料來隨訪研究對象。②進行特殊安排的隨訪：訪問研究對象或其他可以提供信息的人，定期家庭訪視、電話問詢或通信等。對研究對象進行測定或檢查，如做體格檢查或測定他們的血壓、血脂、血糖等。③有時需對環境做調查與檢測，以確證一項暴露。如對水質進行化驗、測定環境污染、食物成分等。須注意在測量結局時要用統一的原則、統一的儀器、試劑、測量員等，以防止發生測量偏倚。4、觀測終點與終止時間觀測終點(end-point)指觀測對象出現了預期的成果，至此就不再繼續觀測該對象了。觀測的終止時間是指整個研究工作可以得出結論的時間，也可說此時整個研究工作抵達了終點，應以暴露原因作用于人體至產生結局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的根據。觀測終點常為規定疾病的發生或死亡。但假如研究對象在未到觀測終點之前死于其他疾病，盡管不能對其繼續隨訪，仍不能按抵達隨訪終點看待，這是也是失訪的一種。5、調查員的培訓應當由通過嚴格培訓和考核合格的調查員進行隨訪。凋查員的工作作風、科學態度以及調查的技巧和技術，直接影響到調查成果的真實性和可靠性。觀測終點需要有經驗的臨床醫師來判斷。研究者不一定親自參與隨訪，由于研究者易于帶有主觀的偏性。第三節隊列研究的資料分析一、隊列研究的率的計算1、累積發病率(cumulativeincidence，C1)：指某一固定人群在一定期期內某病新發生例數與觀測開始時總人數之比。隨訪期越長，則病例發生越多，因此CI表達發病率的累積影響。CI又是平均危險度的一種指標，也就是一種人在特定期期內發生該病的概率。計算公式：設觀測期限為n年。n年的某病合計發病率＝×1000‰或（100000/10萬）暴露組與非暴露組間率的差異要進行記錄學檢查。當發病率高時，可用u檢查。假如發病率比較低，則改用二項分布或泊松分布檢查。2、發病密度(incidencedensity，ID)：發病密度是指一定期期內的平均發病率。其分子仍是一種人群在觀測期內新發生的病例數，分母則是該人群每一組員所奉獻的人時的總和。所謂人時(person-time，PT)是觀測人數乘以隨訪單位時間的積。發病密度既闡明該人群發生的新病例數，又闡明了該人群的大小和發生這些例數所經歷的時間。時間單位常用年，故又稱人年數(person-year)。一定的人時(人年)數可來自不一樣的人數與不一樣的觀測時間，例如100人年可來自100人觀測1年，或50人觀測2年，或200人觀測0、5年。計算公式：發病密度＝×100000/10萬人年數的計算請參見有關記錄書。3、標化比：常用的指標為標化死亡比(standardizedmortalityratio，SMR)，它是以全人口死亡率作原則，算出觀測人群的理論死亡數，再用實際死亡數與之比較而得出的。SMR＝假如SMR＞I，則暴露人群的死亡率不小于一般人群。二、暴露與疾病的關聯分析首先將觀測成果列成如表5-2，然後進行分析。1、相對危險度或率比相對危險度(relativerisk，RR)或率比(rateratio)是指暴露組發病率(1e)與非暴露組發病率(Io)之比，它反應了暴露與疾病的關聯強度。計算公式：RR的意義：RR闡明暴露組的發病危險是非暴露組的多少倍。相對危險度(RR)無單位，比值范圍在0至∞之間。RR＝1，表明暴露與疾病無聯絡；RR<1，表明存在負聯絡(提醒暴露是保護因子)；反之RR>1時，表明兩者存在正聯絡(提醒暴露是危險因子)。比值越大，聯絡越強。實際上，1與∞只是理論上存在的值，恰恰等于1也不多見。2、歸因危險度或率差歸因危險度(attributablerisk，AR)或率差(ratedifference)是指暴露組發病率與非暴露組發病率之差，它反應發病歸因于暴露原因的程度。計算公式：AR=Ie-Io=AR表達暴露可使人群比未暴露時增長的超額發病的數量，假如暴露清除，則可使發病率減少多少(AR的值)，因此AR在疾病防止中很故意義。3、暴露組歸因危險度比例(AR％)或病因分值(etiologicfraction，EF)AR％是指暴露人群中由暴露原因引起的發病在所有發病中所占的比例。AR%=×100%=×100%當AR％>75％時，即可認為找到了重要病因。4、人群歸因危險度(populationattributablerisk，PAR)與人群歸因危險度比例(PAR％)PAR表達在全人群中由于暴露而導致的發病率增長。PAR=It－I0It：全人群發病率。PAR％表達全人群中由暴露引起的發病在所有發病中的比例。PAR％=×100%三、隊列研究的成果解釋隊列研究可以計算發病率和RR，因此其可信度比病例對照研究和生態學研究高，可以確定因果關系。在計算出RR值後可參照表5—3，對其關聯強度進行判斷，但也須作檢查和計算RR的95％可信區間，確信有記錄學意義時才能得出結論。RR對病因推斷的意義較大、與之相比AR則在防止疾病上意義更大某些，AR和PAR可以直接反應清除該危險原因後可使發病率下降多少。此外隊列研究的成果解釋必須與實際狀況相結合，綜合做出判斷。表5－3RR值的關聯強度參照表RR值關聯強度0、9～1、1無0、7～0、8或0、2～1、4弱0、4～0、6或0、5～2、9中等0、1～0、3或0、0～9、0強＜0、1或＞9、0很強第四節隊列研究中的偏倚及其防止一、常見的偏倚1、選擇偏倚(selectionbias)：任何非研究原因在研究人群中與一般人群中的分布不一致，均可引起選擇偏倚。2、失訪偏倚(losttofollow-up)：在研究過程中，某些選定的研究對象由于種種原因脫離了觀測，研究者無法繼續隨訪他們，這種現象叫失訪，因此而導致對研究成果的影響稱為失訪偏倚。隊列研究由于觀測人數較多、觀測時間較長，失訪是不可防止的。失訪率一般不應超過10％。3、信息偏倚(informationbias)：隊列研究中的信息偏倚重要是錯分偏倚(misclassificationbias)，包括暴露錯分和疾病錯分以及暴露與疾病的聯合錯分。重要原因是使用的儀器不精確、檢查技術不純熟、診斷原則定義不明確或掌握不妥、問詢技巧欠佳導致成果不真實等。4、混雜偏倚(confoundingbias)：當我們研究某個原因與某種疾病的關聯時，由于某個既與疾病有制約關系又與所研究的暴露原因有聯絡的另一種原因的影響，掩蓋或夸張了所研究的暴露原因與疾病的聯絡。這種現象或影響叫混雜(confouding)，其所帶來的偏倚叫混雜偏倚(confoundingbias)，該原因DU混雜原因(confoundingfactor)。二、偏倚的控制1、選擇偏倚：嚴格按規定的原則選擇研究對象，尤其要弄清樂意加入和不樂意加入研究的兩組人有哪些不一樣特點，理解這些特點有助于全面合理地解釋研究成果。2、失訪偏倚：控制失訪偏倚重要靠盡量提高研究對象的依從性，在選擇研究對象時選擇那些符合條件并且依從性好的研究對象。當失訪率不小于10％時，對于失訪也許導致的影響應當做深入估計：①首先比較兩組失訪率的差異及不一樣程度暴露組失訪率的差異；②比較失訪人群與隨訪到的人群的某些基本特性有無差異，假如這兩點差異不大，則可認為失訪是隨機的，對于研究成果的影響也許不大，只是減少了樣本量；③還可以從多種途徑理解失訪者最終的結局，與被隨訪到的人群的結局進行比較，以推測失訪的影響。假如失訪率到達20％以上，則該次研究的真實性值得懷疑。3、信息偏倚：重要是提高設計水平和調查質量，做好質量控制工作。明確各項原則，嚴格按規定執行，采用定期抽取一定比例的樣本復查等措施，可減少信息偏倚。4、混雜偏倚：在設計時運用限制和匹配的措施，資料分析時可采用分層分析或多原因分析處理。第五節隊列研究的優缺陷一、隊列研究的長處1、在疾病發生前按與否暴露于某原因分組，所獲資料完整，無回憶偏倚；2、可計算暴露組和非暴露組的發病率，能測量兩組間的特異危險度和相對危險度；3、一次調查可觀測多種成果，如在調查吸煙與肺癌的關系時，可同步調查吸煙與支氣管炎、肺氣腫、冠心病等的關系，并能理解疾病的自然史；4、能直接估計暴露原因與發病的聯絡強度，且先因後果，時間關系明確，所得聯絡比較確實可靠；5、暴露原因的作用可分等級，便于計算劑量—反應關系；6、樣本量大，成果穩定；7、在有完整資料記錄的條件下，可作回憶性隊列研究。二、隊列研究的缺陷1、觀測時間長、費人力、花費高，不能在較短時間內得到成果;2、準備工作較繁重，設計的科學性規定高，實行難度大；3、暴露人年計算工作量較為繁重；4、研究罕見病時需要大量研究對象，因而不易搜集到完整可靠的資料，故不合用于罕見病的研究。第六章病例對照研究第一節病例對照研究的基本原理一、病例對照研究的基本原理和特點病例對照研究(case-controlstudy)為選擇一組患所研究疾病的病人與一組無此病的對照，調查其發病前對某個(些)原因的暴露狀況，比較兩組中暴露率和暴露珠平的差異，以研究該疾病與這個(些)原因的關系。二、病例對照研究的特點1、在疾病發生後進行，研究開始時已經有一批可供選擇的病例；2、研究對象按發病與否提成病例組與對照組；3、被研究原因的暴露狀況是通過回憶獲得；4、若按因果關系進行分析，成果已發生，由果推因。第二節病例對照研究的實行二、病例對照研究的實行環節1、提出假設根據以往疾病分布的記錄或現況調查的成果，結合文獻復習，提出該疾病的病因假設。2、制定研究計劃重要考慮下述幾方面：選擇病例與對照比較的措施；病例與對照的來源和選擇措施及病例的診斷措施；樣本大小的估計；根據病因假設與研究所具有的條件，確定調查原因的種類、數量級及其檢測措施，并考慮調查原因中的混雜原因；設計調查表；整個研究過程中也許出現的偏倚及質量控制措施；調查的實行與期中分析；資料整頓與分析的措施；所需費用的概算；人員分工與需要的協作單位。3、培訓調查員與預調查4、實行調查5、資料的整頓與分析6、提出研究匯報三、病例與對照的選擇措施病例與對照選擇的基本原則有兩個：一為代表性；二為可比性。理論上，一項病例對照研究應將某一人群(即靶人群)的所有患有所研究疾病的病例都納入病例組，而其他未患有該病的則為對照組。但實際上常常是這些病例與對照的抽樣樣本。根據研究目的去選擇病例組，根據病例組確定源人群，根據源人群選擇對照，對照應現代表產生病例的源人群，并且要在非研究原因(如：性別、年齡等)方面與所選的病例組一致，這樣所得出的成果差異才會不受這些非研究原因的影響。一定要選擇明確的、恰當的、大家公認的病例定義。否則由于病例組中患病的病例未納入(即診斷原則的敏感性不夠)或混入了大量的非研究疾病的病例(即診斷原則的特異性不夠)，導致錯分偏倚，不僅無法查明病因，有時還會導致錯誤的結論。選擇合適的診斷試驗的措施要與第拾二章“篩檢與診斷試驗”的學習有機地聯絡起來。四、對照與病例比較的措施1、成組比較法(groupcomparison)：按與病例組可比的原則以及樣本的大小，選擇一定數量的對照。對照與病例的數量不需呈嚴格的比例關系，但對照的數量應多于病例。此措施較匹配法輕易，且喪失的信息少，但措施自身不能控制混雜原因，應在記錄分析中予以彌補。2、匹配法：匹配可分為頻數匹配(又稱成組匹配)與個體匹配，在此指個體匹配：每個病例選擇一種或幾種對照，使病例與對照配成對(pair)，使對照在某些原因或特性(如年齡、性別等)方面與其相配的病例相似或基本相似。這些原因或特性稱之為匹配原因(matchingfactor)或匹配變量(matchingvariable)。匹配可提高病例組與對照組的可比性，并能控制某些混雜原因。五、使用匹配法時應注意的事項1、當制定研究計劃時，應根據研究目的與需要控制的混雜原因的種類，謹慎選擇匹配原因；2、作為匹配原因，在病例組與對照組間的分布是均衡的，因此在分析成果時，將無法理解這個(些)原因與疾病之間的關系，因此被研究的原因即可疑病因，不能作為匹配原因；3、每對病例與對照的比例，一般為1：l，也可以1：2，甚至1：3或l：4，罕見病的病例很難搜集，對照的比例可以高某些，但不超過1：4，對照多了不易尋找，且記錄效率增長非常少；4、匹配的原因多，可比性強，控制的混雜原因也多。然而，匹配的原因過多有兩個弊病：其一，這種對照不易找；其二，易發生“匹配過度”(over-matching)，使某些間接聯絡的原因列入匹配，導致病例組與對照組之間的暴露率差異虛假地變小或消失，成果出現假陰性。六、均衡性檢查的目的與意義均衡性檢查是檢查病例組與對照組除研究原因以外的其他重要特性方面有否可比。由于只有兩組間非研究原因均衡可比，才能認為兩組暴露率的差異與發病有關。均衡性檢查時，應將兩組的這些特性逐一加以比較，必要時做明顯性檢查。七、病例對照研究中常見的偏倚及控制1、選擇偏倚：由于選擇的研究對象不能代表總體人群而產生。最常見的選擇偏倚是伯格森偏倚(Berkson'sbias)，又稱入院率偏倚。控制選擇偏倚的措施，重要是合理地選擇病例與對照。若不能從整個總體人群中選擇所有或絕大多數符合診斷原則的病例，則應盡量地從各類醫院中選用病例，從多科室多病種選擇對照。2、信息偏倚：重要有回憶偏倚，其是病例對照研究的重要弱點，很難防止。但某些措施可在一定程度上檢查回憶偏倚的大小。例如對同一種被調查者可前後多次問詢，或者由不一樣的調查員問詢，然後比較其成果。3、混雜偏倚：病例對照研究常碰到諸多混雜原因，其也許掩蓋或夸張研究原因與疾病之間的聯絡，從而使兩者間的真正聯絡被錯誤的估計。控制的措施有三種：①用匹配法進行研究，將混雜原因作為匹配原因；②分析時，用分層分析法，按混雜原因進行分層；③進行多原因分析。第三節病例對照研究的優缺陷病例對照研究的優缺陷1、長處：病例對照研究所需樣本量小，病例易獲取，因此工作量相對小，所需人力、物力較少，易于進行，出成果快；可以同步對一種疾病的多種病因進行研究；適合于對病因復雜、發病率低、潛伏期長的疾病進行研究；在某些狀況下，還可以對治療措施的療效與副作用作出初步的評價。2、缺陷：易出現回憶偏倚；外部變量的控制也許不完全，混雜原因不好控制；選擇對象時易出現選擇性偏倚；暴露與疾病的時間先後難以判斷；沒有措施確定暴露組與非暴露組疾病的發病率；不適于研究人群中暴露比例很低的原因，由于需要很大的樣本量。此外，不能計算暴露與無暴露人群的發病率，只能計算OR。第七章流行病學研究中的偏倚第一節流行病學研究中的誤差誤差與偏倚的關系隨機誤差產生的原因是由于研究的對象往往是某個群體的一種或幾種樣本，而樣本和總體之間必然由于機會的原因存在一定差異，這既是測量措施自身的隨機變異，也是被測定的生物現象的隨機變異。隨機誤差導致觀測值在總體值上下分布。因此許多無偏樣本觀測值的平均值，趨向于總體值。運用記錄學技術可協助估計隨機誤差的大小，但隨機誤差無法消除。偏倚是一種系統誤差。系統誤差可以發生在研究的各個階段，包括設計、搜集資料、整頓分析資料、解釋分析成果以及刊登成果的過程中。偏倚指研究的成果或推論偏離真實值，或導致這種偏離的過程。因此偏倚有一定方向性，它使觀測值向一定方向偏離，或是增高，或是減少。多次反復測量及增長樣本含量可以減少流行病學調查研究中的隨機誤差，但卻不能減少系統誤差。引起偏倚的原因重要是研究者的原因、研究條件的原因以及設備的原因等等。目前人們認識到的偏倚已經到達100余種，研究者可以通過一定的措施和努力去發現它們，并且克服或在一定程度上控制它們。偏倚是影響研究成果真實性和可靠性的大敵，是任何研究者應當高度重視的問題。第二節偏倚一、偏倚的分類1、選擇偏倚(selectionbias)是研究中的一種系統誤差，來源于研究對象的選擇過程以及影響研究對象參與的原因。當暴露和疾病之間的聯絡在參與者和不參與者之間存在差異時，也許產生選擇偏倚。由于在不參與者中暴露和疾病之間的關聯常常是未知的，因此與否存在選擇偏倚一般必須通過推斷，而不是觀測來發現。2、信息偏倚(informationbias)或分類偏倚(classificationbias)，指研究中有關研究對象的或來自研究對象的信息是錯誤的，會產生系統誤差。假如被測定的變量是用于分類的，錯誤會導致個體被納入不對的的分組中，這種信息常被稱為錯分(misclassification)。3、混雜偏倚是當研究暴露于某一原因與疾病之間的關系時，由于某個既與所研究的疾病有聯絡又與所研究的原因有聯絡的原因影響，掩蓋或夸張了所研究的暴露與疾病的聯絡強度，即混雜偏倚(confoundingbias)，引起混雜偏倚的原因叫混雜原因(confoundingfactor)。二、常見的選擇偏倚1、入院率偏倚(admissionbias)亦有人稱為就診機會偏倚，因首先由J．Berkson于1946年提出，故又稱伯克森偏倚(Berkson'sbias)。運用醫院資料進行研究時輕易產生這種偏倚。2、現患-新發病例偏倚(prevalence-incidencebias)又稱奈曼偏倚(Neymanbias)。一般病例對照研究的病例組和現況研究中的調查對象多選自現患病例，該病的死亡病例及輕型病例或不經典病例不是難以調查就是不易發現。然而在隊列研究中卻可以觀測到多種臨床型的新病例，這樣病例對照研究和現況研究中所采用的病例與隊列研究中的病例就會有所不一樣。因而前兩種研究所獲得的某種原因與某病的關系，和後一種研究所得到的會有差異。這就是現患-新發病例偏倚。3、無應答偏倚和志愿者偏倚(non-respondentbiasandvolunteerbias)無應答者指調查對象中那些由于多種原因不能回答調查研究工作所提出的問題的人。一項研究工作的無應答者也許在某些重要特性或暴露上與應答者有所區別。假如無應答者超過一定比例，就會使研究成果產生偏倚，即無應答偏倚。與此種偏倚相對的狀況叫做志愿者偏倚，也叫自身選擇偏倚。此外，常見的選擇偏倚尚有診斷偏倚、存活偏倚及檢測偏倚等。三、選擇偏倚的控制措施假如選擇偏倚已經發生，再消除或校正其影響就比較困難，因此應謹慎地做好研究設計，盡量防止和減少選擇偏倚的發生。1、研究者應充足理解該項研究工作中多種也許的選擇偏倚來源，并在研究設計過程中盡量防止。2、為了防止存活原因的影響，在進行病例對照研究時，假如病例組選擇新診斷的病人，則對照組不應由慢性病病人構成；假如對照所患的慢性病嚴重地影響暴露，則更不應作為對照。3、為了防止由于拒絕參與研究而引人選擇偏倚，應盡量地減少拒絕參與人員的比例。有人主張對拒絕參與者做出多種假設分開分析。4、在隊列研究中隨訪所有研究對象，或獲得盡量高的應答率，也許防止或減小偏倚。四、信息偏倚的控制措施1、嚴格的調查設計和研究人員的科學態度，嚴格的質量控制措施。2、盡量采用“盲法”搜集資料。3、盡量搜集客觀指標的資料。4、搜集資料的范圍可以合適廣泛些，借以分散調查人員和研究對象對某項原因的注意力，減少某些偏見帶來的偏倚。五、混雜因子的特性從本質上講，這些條件提醒混雜因子必須具有兩種關聯：一是混雜因子必須同疾病有關聯(或是作為病因，或是代表病因，但不是疾病的成果)；二是混雜因子必須同暴露有關聯；混雜因子的第三條特性是：混雜因子必須不是暴露的效應。六、控制混雜偏倚的措施最簡樸的措施是限制(也叫排除exclusion，或規范化specification)。例如，假如懷疑吸煙是一種混雜原因，研究可以只要不吸煙者。雖然這種方略防止了混雜，不過它阻礙了研究對象的納入，因此使其功能(power)不能外推到吸煙者。控制混雜的另一種措施是匹配。一項病例對照研究中，吸煙被認為是一種混雜原因，病例和對照可以按吸煙狀況匹配。為每個吸煙的病例找一種吸煙的對照。研究者雖然常常使用這種措施，不過它有兩個缺陷。假如對幾種也許的混雜原因匹配，選擇研究對象的過程也許麻煩，并且根據定義，就不能測定匹配變量的效應了。研究完畢後研究者仍然可以控制混雜。一種措施就是分層。分層可以考慮是限制之後的一種方式，在分析期間而不是在研究期間完畢的。分層就是把暴露與未暴露人群或病例與對照放在勻質或較為勻質的范圍內進行比較。由于每層之間混雜原因的作用變化很小，使該原因與暴露在各層中無聯絡。因此每層均提供了未被混雜的暴露與疾病聯絡的成果。多變量技術中，數學模型檢查了當同步控制了許多其他原因的效應後，某一種原因的也許的效應。這些措施的一種重要長處是它們能比分層控制更多的原因。例如，研究者也許使用多變量logistic回歸研究口服避孕藥對卵巢癌的危險。此時，他們可以同步控制年齡、種族、家族史、經產狀況，等等。對某些研究者來說，多變量措施的缺陷包括較難理解獲得的成果，并第八章傳染病流行病學傳染病流行病學的定義傳染病流行病學(infectiousdiseaseepidemiology)是研究傳染病在人群中發生、發展及分布規律和影響分布的原因，并制定防止、控制和消滅傳染病的對策與措施的科學。第一節傳染過程及感染譜傳染過程與流行過程的定義1、傳染過程(infectionprocess)是指病原體侵入機體，并與機體互相作用、互相斗爭的過程。傳染過程是在個體中發生的，是一種純生物學現象。2、流行過程(epidemicprocess)與傳染過程完全不一樣，它是傳染病在人群中發生、蔓延的過程，體現出群體的發病特點。它的發生必須具有傳染源、傳播途徑和易感人群三個基本環節，由于這三個環節是構成傳染病在人群中流行的生物學基礎，缺乏任何一種環節，新的傳染就不也許發生。流行過程在人群中無論在時間上和空間上的體現都是錯綜復雜的，并非是一種純生物學現象，其過程常常會受到社會原因及自然原因的影響。若能對的認識多種傳染病流行過程的規律性，及時采用有效措施，阻斷三環節中的任一環節，即可制止傳染病的流行，從而到達控制、消滅傳染病的目的。第二節流行過程的三個環節一、傳染源的定義傳染源(sourceofinfection)指體內有病原體生長繁殖并能排出病原體的人和動物。包括傳染病病人、病原攜帶者和受感染的動物。傳染病的病程通過比較復雜，一般可將其分為三個階段：即潛伏期、臨床癥狀期和恢復期。由于傳染源在各期與否排出病原體及排出量和頻度各不相似，因此各期作為傳染源的意義也就不一樣。二、潛伏期的定義潛伏期(incubationperiod)指自病原體侵入機體到最早出現臨床癥狀這段時間。不一樣的傳染病其潛伏期的長短各不相似，重要與病原體在機體內繁殖的時間有關；同步也受病原體的數量、定位部位及其到達定位器官的途徑等原因的影響。三、潛伏期的流行病學意義及應用1．潛伏期的長短可以影響疾病的流行特性：一般潛伏期較短的傳染病流行常呈爆發型，體現為來勢猛，平息快，如流行性感冒等；而潛伏期長的傳染病的流行持續較久；2．根據潛伏期可判斷患者受感染的時間：以此可追蹤傳染源并確定傳播途徑；3．根據潛伏期的長短確定接觸者的留驗、檢疫或醫學檢查期限：一般期限為常見的潛伏期增長1～2天。對危害嚴重的傳染病的留驗或檢疫時間需按最長潛伏期來確定；4．根據潛伏期可確定免疫接種的時間：如麻疹的易感接觸者，只有在潛伏期最初5天內施行被動免疫才有效；5．根據潛伏期評價某項防止措施的效果：如實行某項防止措施後來，通過一種潛伏期後發病數下降，則認為也許與該防止措施有關。四、傳播途徑種類及其流行特性病原體從傳染源體內排出後，再侵入新的易感者機體前，在外界環境中停留和轉移所經歷的全過程，即為傳播途徑(routeoftransmission)。五、經空氣傳播傳染病的流行特性1、傳播途徑易于實現，病例常可持續發生，并且發病的人常為傳染源周圍的易感人群。若易感人群集中，很也許導致短潛伏期傳染病的爆發或流行；2、疾病的流行多體既有周期性特點(重要見于尚無有效防止措施的傳染病)或體現為季節性升高的現象，一般以冬、春兩季多見；3、小朋友發病多見，顯然與小朋友抵御力較低有直接的關系；4、疾病的流行強度往往與人們的居住條件、人口密度、人群中易感人口所占的比例及衛生條件等原因親密有關。六、經飲水傳播傳染病的流行特性1、病例的分布與供水范圍一致，且有共同飲用同一水源的歷史；2、多種特性的人群均可發病，暴飲者發病更多；3、若水源常常被污染，則流行通過多體現為慢性過程；若系一次性大量污染，常可導致某種傳染病的爆發或流行；4、當對水源采用凈化措施後，該病的爆發或流行即可平息；5、患者潛伏期較長，臨床癥狀較輕。七、經疫水傳播傳染病的流行特性1、病人均有接觸疫水的歷史；2、病人多見于與疫水接觸的職業人群，發病多體既有季節性的特點；3、大量易感人群進入疫區與疫水接觸後，可發生爆發或流行；4、對疫水采用措施或加強個人防護後，可控制病例的發生。八、經食物傳播傳染病的流行特性1、患者有共同進食某一食物的歷史，不吃者不發病；2、如某種或某些食物被大量污染，則在用餐者中可呈爆發或流行；3、停止食用該食物後，爆發或流行則自然平息；4、相對于經飲水傳播而言，一般潛伏期較短，且臨床癥狀較重。九、經間接接觸傳播傳染病的流行特性1、一般很少導致流行，多以散發發病為主，可形成家庭及同住者之間的傳播；2、流行過程緩慢，無明顯的季節性高峰；3、在衛生條件較差的地方及衛生習慣不良的人群中發病較多；4、加強對傳染源管理及嚴格的消毒制度後，可減少病例的發生。拾、人群易感性的定義人群易感性(herdsusceptibility)指人群作為一種整體對傳染病的易感程度。判斷人群易感性的高下需根據該人群每個個體的易感狀態，即取決于這個群體中易感個體所占比例及機體的免疫程度。一般可通過理解該病歷年在人群中的流行狀況、防止接種狀況及對人群抗體水平的測定成果等途徑，來判斷一種人群對某一傳染病的易感水平高下。人群易感性是以人群中非免疫人口占所有人口的比例來表達的。相反，人群免疫性(herdimmunity)是以人群中免疫人口占所有人口的比例來衡量的。拾一、影響人群易感性升高的重要原因1、人群中新生兒比例的增長：當某人群中6個月以上未經人工免疫的嬰兒增長時，可使該人群對傳染病的易感性增長；2、易感人口遷入：長期居住在流行區的居民，多通過患病或隱性感染而獲得免疫力。如一旦由于某種原因使得大量非流行區居民進入流行區，可使流行區人群的易感性升高；3、免疫人口免疫力的自然消退：除少數傳染病外，一般傳染病的人群免疫力都會伴隨時間的推移而逐漸減少，使人群的易感性升高；4、免疫人口的死亡：當人群中免疫人口的死亡比例增長時，可使該人群的易感性升高。拾二、影響人群易感性減少的重要原因1、計劃免疫：按免疫程序對易感小朋友進行防止接種或對其他易感人員進行防止接種，使之獲得特異性免疫力，可使人群的易感性減少；2、傳染病流行：一次傳染病流行後，總會有相稱數量的易感者由于已感染而獲得特異性免疫力，從而使人群的易感性減少；3、隱性感染：易感者獲得隱性感染後，也可產生特異性免疫力，使人群的易感性隨之減少。第三節疫源地及流行過程一、疫源地及影響疫源地范圍的原因1、傳染源存在的時間長短；2、傳染源的活動范圍大小；3、傳播途徑的特點；4、周圍人群的免疫狀況。二、判斷疫源地與否已被消滅的判斷條件1、傳染源已被移走(指被隔離、治療或死亡)或消除了排出病原體的狀態(如已被治愈)；2、通過多種措施已將傳染源排至外環境中的病原體徹底殺滅；3、所有的易感接觸者均已度過了該病的最長潛伏期，再無新的病例或感染發生。第四節二拾一世紀傳染病的新動向新世紀傳染病的流行特點據文獻記錄，20世紀70年代以來，在全球范圍內新發現的傳染病有30多種。按照新傳染病在人間存在的歷史及被發現的特點可將其分為三類：1、疾病以往在人間也許不存在，確實是人類新出現的傳染病，如艾滋病、013，霍亂、SARS等；2、疾病在人間早已存在或也許早已存在，近來才被發現和認識，如萊姆病、戊型肝炎、丙型肝炎等；3、對某些過去認為是非傳染病或慢性病的疾病找出了病原體，并確認這些疾病也具有傳染性，如幽門螺旋桿菌引起的胃潰瘍或萎縮性胃炎；乙肝病毒、丙肝病毒引起的肝癌；人類嗜T淋巴細胞病毒工、Ⅱ型分別引起的人類T細胞淋巴瘤白血病、毛細胞白血病及人乳頭狀瘤病毒引起宮頸癌等。上述2、3類，尤其是第2類傳染病，在人間早已或也許早已存在但未能及時發現的重要原因之一，是由于這些傳染病過去并沒有像目前這樣在人間大量發生和流行，以致沒有受到人們的重視和注意。因此，這些疾病對于廣大人群來說，也可以視為新出現的傳染病。綜上所述，新發現的傳染病對人類的危害盡管在程度上也許有較大差異，但大多數存在初期認證困難、傳播迅速、易形成爆發或流行、病死率高、易轉為慢性、預後嚴重及缺乏有效防治手段等特點，已給人類導致并將繼續導致危害。第九章疾病的防止方略和疾病監測第一節疾病的防止方略一、防止方略和措施與疾病監測的關系疾病的防止與控制包括兩個方面：一是防止方略與措施；二是疾病監測。兩者相輔相成，缺一不可。方略著眼于全局，為指導全局的工作方針；措施立足于局部，是開展疾病防止與控制的詳細手段和措施。方略和措施的制定及其實行後效果怎樣，需要以監測信息為根據，需要監測來評價。第二節傳染病的防止措施一、傳染病防止的控制措施1、傳染病的防止2、傳染病的控制3、傳染病爆發、流行的緊急措施二、傳染病的防止措施1、改善衛生條件：加強飲用水、食品衛生監督及個人衛生；開展消毒、殺蟲、滅鼠；實行糞便和污染物管理與無害化，以改善城鎮衛生環境。2、健康教育：借助多種媒體宣傳，以提高人群健康知識和自我保健能力。3、免疫防止：這是消滅傳染病最重要、最有效的手段之一。4、國境衛生檢疫：為了防止傳染病由國外傳人和國內傳出，在國境口岸而實行的一種綜合性防止措施。我國規定檢疫的傳染病有鼠疫、霍亂和黃熱病。三、傳染病的控制措施1、傳染病匯報傳染病匯報是疫情管理的基礎。匯報病種：根據8月修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》公布，法定匯報傳染病分三類，共37種。疫情匯報人：凡執行職務的醫療保健人員、衛生防疫人員包括個體開業醫生均為疫情法定匯報人。匯報時限：法定匯報人發現不一樣類型傳染病病人；可疑病人、病原攜帶者，必須按規定期限向發病地區所在衛生防疫機構匯報疫情。2、傳染病控制措施針對傳染源的措施：病人：應做到“五早”，使病人及時獲得臨床和病原學治愈；病原攜帶者：進行登記、隨訪。在飲食、托幼和服務行業的病原攜帶者應臨時調離工作崗位；接觸者：均應接受醫學觀測、留驗等檢疫措施；動物傳染源：予捕殺、焚毀、隔離治療及檢疫。針對傳播途徑的措施：即圍繞疫源地環境和以切斷傳播途徑為重要內容的消毒、殺蟲。針對易感者的措施：保護易感者，提高其抵御疾病的能力。包括免疫防止、藥物防止和個人防護等。3、傳染病爆發、流行的緊急措施根據傳染病防治法規定和突發公共衛生事件應急反應規定，在傳染病爆發、流行時，當地政府需要立即組織力量防治，報經上一級政府決定後，可采用下列緊急措施：限制或停止人群匯集活動；停工、停業、停課；臨時征用房屋、交通工具；封閉被傳染病病原體污染的公共飲用水源。第三節慢性病的防止措施慢性非傳染性疾病的三級防止措施1、一級防止又稱病因防止，指疾病尚未發生時，針對病因(或危險原因)采用的措施，也是防止和消滅疾病的主線措施。“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”是一級防止的基本原則。在一級防止中應重視雙向方略：一是全人群方略，即對整個人群普遍開展防止，以減少其對危險原因的暴露珠平，從而到達健康增進的目的；二是高危方略，即對高危險人群的重點防止，以消除具有某些疾病危險原因人群的特殊暴露，從而到達健康保護的目的。2、二級防止是指臨床前期防止，意在制止或減慢疾病發展。它包括：(1)初期發現；(2)初期診斷；(3)初期治療；而初期發現的重要手段是篩檢。3、三級防止也稱臨床防止。是對已患某些病癥者采用及時的、有效的治療措施，以防止病情惡化、并發癥和傷殘發生。它包括：(1)對癥治療；(2)康復治療。第四節疾病監測疾病監測的定義疾病監測也稱流行病學監測，即長期、持續、系統地搜集疾病及其影響原因的資料，通過度析將信息及時反饋，以便采用干預第拾章醫院感染第一節醫院感染概述一、醫院感染的定義醫院感染是指在醫院內獲得的感染。若病人在入院時已感染了某種疾病并處在該病的潛伏期，入院後發病則不屬于醫院感染。因此醫院感染必須是發生在醫院內(包括在醫院感染而在院外或轉院後發病的病人)的感染，多需借助于疾病的潛伏期進行判斷。措施是從病人入院的第一天算起，凡超過平均潛伏期而發病的感染均應診斷為醫院感染。詳細在應用潛伏期時還需結合病原學及流行病學資料來確定。對于潛伏期不詳的疾病，一般診斷原則為從病人入院48小時後發生的感染即為醫院感染。二、醫院感染的分類1、自身感染：是指病原體來自于病人體內的感染。重要是由于患者長期使用抗生素、免疫克制劑或激素等，使機體抵御力減少，使原存在于病人體內的正常菌群失調，或由于診斷和治療措施的損傷，為存在于體內的條件致病菌提供了侵入門戶而發生的感