臨床檢驗痰培養區分致病菌和定植菌要點肺炎是臨床常見多發疾病，主要包括社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關肺炎（VAP）等。肺炎初始往往是經驗性抗感染治療，針對性抗感染治療有賴于微生物學結果。呼吸道感染的微生物學檢查方法繁多，包括涂片、培養、抗原/抗體滴定及分子生物學檢測等，標本可來自痰、肺組織、肺泡灌洗液（BALF）、血、尿及胸腔積液等。痰標本細菌學檢查相對簡便，標本易于獲得，可在絕大多數醫院開展，其結果對臨床有重要參考價值，但痰培養存在很大的局限，陽性結果未必是致病菌，也可能是污染或定植菌，臨床切不可「見風就是雨」而盲目的抗感染治療，應注意仔細鑒別判斷。正確解讀痰培養的意義下呼吸道標本包括痰液、氣道抽吸物、誘導痰與肺泡灌洗液等。正確解讀痰培養等下呼吸道標本培養結果的本質是區分污染、定植與感染：污染：是在痰液采取、轉運、保存或接種等過程中受到污染，導致標本不合格；定植：某些細菌廣泛定植于口咽部、鼻咽部甚至氣道，如念珠菌、腸球菌等，這些細菌的氣道分泌物陽性多為定植菌；感染：氣道分泌物檢出的陽性菌確為導致肺炎的致病菌。將污染、定植判斷為感染，會導致過度治療，不合理使用抗生素，增加不良反應風險（抗生素的附加損害），誘導耐藥性的產生，增加治療費用與抗菌藥物DDD值。而將感染判斷為定植或污染，則會延誤治療，導致治療失敗，增加病死率。為了正確解讀痰培養藥敏結果，需做好以下幾步：第一步：規范化痰標本采集送檢痰液包括自然咳痰和誘導痰，正確規范的采集痰標本是正確解讀培養結果的第一步，應注意以下幾點

：

痰液的采集盡可能在使用抗菌藥物之前完成，清晨的痰含菌量較多，是最佳采集時間；

咳痰盡量在醫護人員的直視指導下進行，患者用濕牙刷(勿用牙膏)輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用生理鹽水漱口，戴假牙者取出假牙后漱口；

（3)

應指導患者咳出深部的痰液，勿取唾液或鼻腔分泌物；

（4)

痰液直接吐入專用的無菌容器，標本量應>1mL；

（5)

咳痰困難者可用3%～5%的無菌鹽水霧化吸入，使痰液易于排出。第二步：區分定植、污染與感染培養分為無菌標本與開放標本，血液、骨髓、漿膜腔與組織標本等屬于無菌部位標本，具有很高的診斷價值，而呼吸道標本屬于開放標本，容易受污染，且定植也較為常見。各種呼吸道標本的價值與意義有所不同，一般認為可信度BALF>抽吸分泌物>誘導痰>深部痰，BALF屬于高質量呼吸道標本，可信度較高，不經過口腔，相對不易受口腔與上呼吸道菌群污染，但需要氣管鏡操作，有一定的技術要求，存在一定的風險。而臨床送檢率最高的是痰標本，痰液經口腔，易受口腔菌群污染，意義有限。

痰涂片革蘭染色對痰培養的病原學診斷有重要意義，痰標本中鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野、白細胞>25個/低倍視野為合格標本

，采集合格標本對細菌學診斷尤為重要，有學者建議應丟棄不合格標本而不做進一步培養，或培養結果加以特別標注，以免誤導臨床。從檢驗學的角度區分定植與感染：中性粒細胞是最重要的免疫細胞，吞噬與包裹現象是反映病原菌與機體免疫系統的最重要信號，觀察這一現象有助于區分是感染還是定植。從臨床角度區分定植與感染：需結合臨床綜合判斷。什么叫結合臨床綜合判斷，引入兩個病例來學習討論：

病例182歲女性，原有哮喘史，因反復胸悶氣喘60余年，加重4天入院。入院診斷為：支氣管哮喘急性發作、肺部感染、II型呼吸衰竭、高血壓病。

入院后予抗感染、氣管插管、機械通氣等治療。現癥狀體征有明顯好轉，體溫正常，計劃近日脫機拔管，但氣道抽吸物培養如下：痰培養檢出白色念珠菌如何解讀，是否需要抗真菌治療？此患者臨床表現在好轉，體溫正常，氧合好轉穩定，查血WBC、N%與CRP均有明顯下降趨勢，床旁胸片未見新的滲出，痰培養檢出白念考慮為定植。念珠菌肺炎極其罕見，2016年IDSA念珠菌病管理臨床實踐指南

呼吸道分泌物念珠菌檢出通常提示定植，很少需要抗真菌治療（強推薦，中等質量證據），在ICU、插管與氣切患者中，呼吸道分離到念珠菌比較常見，確診需要組織病理學證據，呼吸道分泌物，包括BALF的預計價值較差。2020年中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識

：念珠菌是人體正常菌群，在健康人群痰液中有20%～55%的分離率，在機械通氣患者下呼吸道分泌物中的分離率更高；下呼吸道標本直接鏡檢和分離培養出的念珠菌無法區分定植與感染，臨床意義不大（低等級，強推薦）；在危重癥患者中，念珠菌所致下呼吸道感染，尤其是念珠菌支氣管炎并不少見（低等級，強推薦）。解讀痰培養陽性結果還需要注意以下幾點：CAP病原檢出率較低，美國62%的住院CAP患者未檢出病毒、細菌與真菌等致病原

[5]，門診輕癥CAP一般無需常規做痰培養，大部分患者經合適的經驗性抗感染治療可獲得較好療效；HAP/VAP常見的致病菌有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌等，定植與污染也較為常見，合格的下呼吸道分泌物培養出的病原菌需與臨床表現相符，不宜盲目治療

[6]；

3)

當肺炎初始治療無效或病情加重，而痰培養陰性，要進一步排查病毒感染、常規方法不易培養的病原菌（如軍團菌等），甚至是非感染性疾病，如機化性肺炎、過敏性肺炎、急性心衰肺水腫等；

4)

痰培養陽性結果很多情況下難以排除細菌定植或污染

[7]。總結規范化采集痰標本很重要；痰培養報陽性，首先應通過涂片評價標本質量，分析患者是否存在相關高危因素，先前用藥史，結合患者臨床感染癥狀體征，目前抗感染療