“降壓藥的聯合用藥”

質管部精彩內容簡介一

血壓是什么？二血壓的正常范圍！三引發高血壓的原因！四降壓藥的分類！五降壓藥的聯合用藥！一：我們先來了解什么是血壓

在教科書里，血壓是指，血流通過血管時，對血管側壁造成的壓力。心臟收縮時泵出血液與輸出血管（所謂的動脈血管）壁之間的壓力就叫做收縮壓，這個彈性壓力將血液從心臟依次輸送到各級血管。心臟舒張時，回流血液與回流血管（所謂靜脈血管）管壁所形成的彈性側壓力，叫做舒張壓。簡單來說：血壓就是血里的壓力。實際上就是心臟里血和氧氣的配合，心臟的小門一開，血和氧打到上面血管壁的就是高壓，心臟的小門關閉的時候，血往兩邊擠就是低壓。二：血壓的正常范圍

高血壓一般分為四個等級:輕度高血壓、中度高血壓、重度高血壓和臨界高血壓。理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下，臨界高血壓130-139/85-89mmHg輕度高血壓為140-159/90-99mmHg此時機體無任何器質性病變，只是單純高血壓;中度高血壓為160-179/100-109mmHg，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質性病變，但功能還在正常工作狀態。重度高血壓為180/110mmHg以上此時有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進入不能正常工作狀態，隨時可能發生生命危險。診斷高血壓時，必須多次測量血壓至少有連續兩次舒張壓的平均值在90mmHg或以上才能確診為高血壓。

三：引發高血壓的起因！高血壓是一種長期、慢性的疾病，引起高血壓的原因有很多，包括心理的、生理的、社會的因素、飲食習慣等等。我看一下最為常見的幾種原因：肥胖：體重指數增加是高血壓病最危險的因素。肥胖人脂肪多，這不僅引起動脈硬化，而且還因脂肪組織內微血管的增多，造成血流量增加，結果易產生血壓。

飲食：中國人飲食中鹽的含量要遠遠高于西方人群。我國北方地區，每天要攝入12-18克食鹽；南方地區每人每天攝入8克左右的食鹽。我國的飲食特點除了含鹽量高以外，還有低鉀、低鈣、低動物蛋白質的傾向。高鈉飲食也是引起高血壓的原因，而低鉀、低鈣、低動物蛋白質飲食結構又會加重高鈉對血壓造成很不利的影響。年齡與性別：年齡與高血壓關系也很大。就總人群來說，年齡每增加10歲，高血壓發病的相對危險性增加29.3%---42.5%，還有女性的生理周期比較特殊，在更年期之前，女性患高血壓的概率遠遠低于男性，但是到了更年期之后，發病率就會迅速上升，甚至會超過男性。不良的生活習慣：不良的生活習慣和飲食習慣都可能會造成血壓升高，尤其是飲食對高血壓、冠心病、中風的發展都有重要影響，攝入過多的鹽、大量飲酒、攝入過多的脂肪，這些均可引發高血壓。另有研究表明有經常熬夜習慣的人易患高血壓病，甚至發生中風，而生活井然有序，平時早睡早起者患高血壓比例低。而吸煙者吸一支普通的香煙，可使收縮壓升高10～30mmHg，長期大量地吸煙，也就是說，每日抽30～40支香煙，可引起小動脈的持續性收縮，天長日久，小動脈壁的平滑肌變性，血管內膜漸漸增厚，形成小動脈硬化。飲酒：少量的飲酒不會對血壓造成危害。但是，無論是血壓的收縮還是舒張，都和每天的飲酒量相關。與不飲酒的人相比，持續飲酒的男性在4年內發生高血壓的危險性會增加40%.這是引起高血壓的原因中比較主要的。性格：性格與高血壓的發生也有著密切的關系，性格脾氣急躁的人更容易發生高血壓。比如說一些促使血管收縮的激素在發怒、急躁時分泌旺盛，而血管收縮便會引起血壓的升高。環境因素：長期生活在噪音的環境中，也會導致高血壓的發生。遺傳因素：高血壓疾病有明顯的家族遺傳傾向，雙親無高血壓的子女發病概率是3%；父母一方有高血壓的發病概率是28%；雙親均有高血壓者，其子女高血壓發生概率達到46%.生理因素——氣血氣血：氣血理論是中醫學的理論體系之一，而肝是氣血運行的樞紐，其功能變化直接影響氣血的運行。從肝的疏泄與藏血功能認識氣血失調在高血壓病發病中的機制，可為我們在銷售過程中為顧客正確的推薦藥品。，高血壓病是現代醫學病名，根據其相關癥狀、病變的轉歸及并發癥，歸屬于中醫“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇，其發病多與情志失調，飲食不節，內傷虛損，先天稟賦有關。中醫學認為情志活動主要依賴于氣血的正常運行，氣血調和，則情志舒暢，血壓正常。肝為厥陰風木之臟，性喜條達而惡抑郁，若長期不良的情志因素刺激，可致肝失疏泄，進而引發肝陽上亢，最終導致氣機不暢，血脈不通，氣血失調。病理表現為大腦皮質和植物神經功能紊亂，血管痙攣，周圍血管阻力增加，使得血壓升高。臨床研究也表明，高血壓病患者存在血液流變學的異常改變，血液呈現濃、黏、凝、聚的變化。高血壓病患者的全血及還原黏度與正常組相比，均有不同程度的增高，且這種趨勢隨著舒張壓的增高而越發明顯，同時紅細胞壓積、血漿黏度的升高趨勢也是如此，而紅細胞變形能力隨著血壓的增高呈逐漸下降。此外，高血壓病血小板活化的分子水平增高，血小板聚集功能增強，且血壓水平越高，血小板活化越明顯。生理因素——肺！在王唯工的《氣的樂章》中說到“其實糖尿病、髙血壓并不是很難治愈的，問題是我們得知道病因從哪里來。現代醫學沒辦法處理這些問題，是因為還不了解這些疾病的成因，并且在基礎知識的建立上有錯誤。一開始的假設就不對，所以只能在枝枝節節上處理癥狀，而沒辦法全面解決問題。要探討這些疾病的發生原因，必須對血液循環的生理學，有真正的了解。對西醫來說，最棘手的是舒張壓過髙。不過，事實上，按照中醫的看法，舒張壓高的病因比較明確——嚴格說來只有一種（一定是肺功能不正常）。”肺

肺居于胸腔，左右各一，其位最高，覆蓋著五臟六腑，因此有“華蓋”之稱。因肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易受邪侵，故又有“嬌臟”之稱。肺在五行中屬金，與大腸相表里。肺和高血壓的關系！因為肺主呼吸之氣，肺出現問題就不能吸進足夠的氧氣，血里面的氧氣就不夠，可肺出現問題通常都是外面的肌肉受傷，沒有能力把肋骨打開，肋骨打不開，血就不容易噴出來；氧氣交換的效率就不好，效率不好，血里面的氧氣就不夠。可是心臟又還很強健，仍在努力工作提供更多的血給各器官和組織，因而心臟就繼續用力跳動，跳得舒張壓都升髙了。

生理因素——肝！生理因素——腎！腎為先天之本,陰陽之根,藏精主水,腎精衰退、腎陰陽失調引起的高血壓病,特點是多虛多瘀,以虛為主,夾雜痰瘀,病程纏綿,且漸進發展,病情較重,易衍生許多變證。包括腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛。陰陽兩虛型：頭暈眼花，精神委靡，失眠健忘，腰膝酸軟，面色少華，間有烘熱，神疲乏力，四肢不溫，形寒怯冷，陽痿遺精，大便溏薄，夜尿頻數，舌質淡，脈沉細無力。生理因素——脾胃！脾胃為后天之本,主運化水谷,氣血生化之源,同時又是氣機升降之樞紐。飲食失節、過憂、過思、過勞皆可使脾胃功能受損,臟腑機能減退,可致氣虛血瘀,一則清陽不升,一則血阻氣滯而發高血壓。“無痰不作眩”,而脾為生痰之源,脾胃失和,水液不運,痰飲內停,阻滯氣機,氣血陰陽紊亂而使血壓升高。

《素問·通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”,論述了氣機升降異常可以造成頭痛等疾患，但其病位卻強調了“腸胃”。老年高血壓往往有脈壓大、血壓波動性大、易發生體位性低血壓、晨峰高血壓現象顯著、并發癥多等特點，而老年人又有多臟受損、臟虛腑滯、多痰、多瘀、多風等特征，其治療更需良好的脾胃功能。

四：降壓藥的分類！當前常用于降壓的藥物主要有以下6類，即鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、利尿藥、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑。具體如下：鈣拮抗劑鈣拮抗劑分二氫吡啶類和非二氫吡啶類，二氫吡啶類無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響適用于大多類型高血壓，尤其對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。其常用代表藥氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、地爾硫卓。東方人對鈣拮抗劑反應更好，耐受更佳。注意：硝苯地平控釋片（拜新同）不能掰開，24h等速定時定量釋放硝苯地平，血藥濃度維持較穩定，血壓控制較平穩對冠心病心絞痛也有效果。血管緊張素轉換酶抑制劑

降壓作用明確，保護靶器官，對糖脂代謝無不良影響，適用于1-2級高血壓，尤其對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿等患者有益。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用。主要不良反應：刺激性干咳、低血壓，高血鉀，血管神經性水腫，肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂，腎功能減退、蛋白尿等。血管緊張素II受體拮抗劑

降壓作用明確，保護靶器官，對糖脂代謝無不良影響，適用于1-2級高血壓，尤其對高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿等患者有益。也適用于血管緊張素轉換酶抑制劑引起咳嗽患者。對妊娠，高血鉀、雙側腎動脈狹窄者禁用，偶見血管神經性水腫等不良反應。常用藥有：

氯沙坦

、纈沙坦、厄貝沙坦。利尿劑降壓作用明確，是難治性高血壓的基礎藥物之一，尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益，慎用于有糖脂代謝異常者，大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。常用藥有雙氫氯噻嗪、呋噻米、螺內酯。β受體阻滯劑

降壓作用明確，小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或者心率偏快的1-2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用，慎用于糖耐量異常者或運動員。β受體阻滯劑能改善提高心梗后生存率，降壓緩和,1～2周內起作用。副作用：支氣管痙攣、心動過緩、體位性低血壓、心力衰竭加重、抑郁、引起血脂升高、低血糖、末梢循環障礙、乏力及氣管痙攣、抑制心肌收縮力和引起傳導阻滯，長期適用注意對糖脂代謝的影響。常用藥有：美托洛爾、比索洛爾。α受體阻滯劑

降壓作用起效較迅速，但是隨著時間延長降壓效力就逐漸減弱了。除長效制劑外持續時間一般較短。優點：改善胰島素抵抗。適用于高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用，不良反應：1、體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應，在首次給藥時、老年患者更易發生。為避免首劑低血壓的發生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。在給藥過程中，應囑患者在體位變化時動作應慢。2、心動過速；3、水鈉潴留；4、一般反應：包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，常用藥有：哌唑嗪、烏拉地爾。類別代表藥

適應證

禁忌癥主要不良反應強制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）非洛地平緩釋片，硝苯地平片（左）氨氯地平老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化無快速心律失常，充血性心衰水腫，頭痛，潮紅鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）地爾硫卓心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯充血性心力衰竭房室傳導阻滯，心功能抑制血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）卡托普利，貝那普利，培哚普利，依那普利，賴諾普利充血性心力衰竭，心梗后左室肥厚，左室心功能不全，頸動脈粥樣硬化，（非）糖尿病腎病，微量白蛋白尿，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側頸動脈狹窄咳嗽，血鉀升高，血管神經性水腫血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，氯沙坦，替米沙坦糖尿病腎病，蛋白尿，微量白蛋白尿，心力衰竭，左室肥厚，心房纖顫預防，ACEI引起的咳嗽妊娠，高血鉀，雙側頸動脈狹窄血鉀升高，血管神經性水腫（罕見）利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪、吲達帕胺充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高利尿藥（袢利尿藥）呋塞米腎功能不全，充血性心力衰竭血鉀減低利尿藥（抗醛固酮藥）螺內酯充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀血鉀增高β受體阻滯劑美托洛爾，比索洛爾，普萘洛爾心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經常運動者支氣管痙攣，心功能抑制α受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰體位性低血壓，五：降壓藥的聯合用藥！

聯合用藥的目的單一藥物只能對高血壓的其中一種機制進行調節，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調節機制，使血壓回升，這是增加劑量不會增加療效，還會導致不良反應增加。因此對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應予聯合用藥。兩藥聯用時，其降壓幅度基本是兩種單藥降壓幅度之和，此時聯合用藥具“相加效應”，而不良反應較兩種單藥之和小，即相互抑制另一藥物引起的不良反應。此外聯合用藥有利于多種危險因素和并存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。聯合用藥的原則聯合用藥時藥物搭配應具有協同作用，應為兩種不同降壓機制藥物聯用，常為小劑量聯合，以降低單藥高劑量所致劑量相關性不良反應，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。為簡化治療，提高患者依從性，聯用藥物需服用方便，每日一次，療效持續24小時以上。選擇藥物時還應注意是否有利于改善靶器官損傷、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。聯合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好固定復方劑如代文（纈沙坦+氫氯噻嗪），海捷亞（氯沙坦+氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）。中重期以上高血壓（≥160/100mmHg）多數需2種以上降壓藥聯合應用，通常為噻嗪類利尿劑加血管緊張素轉換酶抑制劑(普利類)或血管緊張素II受體拮抗劑(沙坦類)或β受體阻滯劑或鈣拮抗劑（洛爾類）初始治療即應兩種藥物聯用。聯合用藥可使有效率增至75%-90%，并增加患者的依從性。聯合用藥示例有很多臨床試驗證明以下藥物的組合降壓效果明顯副作用小：利尿劑和洛爾類；利尿劑和普利類；利尿劑和沙坦類；地平類和洛爾類；地平類和普利類；地平類和沙坦類；地平類和利尿劑。必要時亦可聯合中樞性降壓藥。絕大多數糖尿病病人至少應用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者，90%以上需3種或更多不同藥物最小劑量的聯合治療，以達到血壓目標值。(1)噻嗪類利尿劑和洛爾類：用于無并發癥、無靶器官損害的高血壓患者。小劑量合用對血糖、血脂和尿酸影響不大。(2)噻嗪類利尿劑和沙坦類：用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓。(3)噻嗪類利尿劑和普利類：用于高血壓合并心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。還可以減少利尿劑產生的副作用。(4)地平類和利尿劑：用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。兩者均可興奮交感神經系統。理論上無相加降壓作用，臨床試驗聯合應用較單藥療效增加。(5)地平類和洛爾類：用于高血壓并冠心病。(6)地平類和普利類：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。兩藥聯用有效控制率可達80%以上，普利類抑制地平類引起的心動過速和踝部水腫的副作用。(7)地平類和沙坦類：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。(8)哌唑嗪、特拉唑嗪和洛爾類：用于急進性高血壓。洛爾類抵消唑嗪類的反射性心動過速，而后者抵消前者所致的代謝異常。合用降壓作用協同放大。(9)噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑：保持鉀的平衡。(10)其他：普利+地平+利尿劑；沙坦+地平+利尿劑；；洛爾+地平+利尿劑高血壓聯合用藥搭配有多種組合，應根據患者的不同的臨床情況而制定方案聯合用藥時應個體化，應考慮每個患者的用藥史、合并的其它疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩藥聯用后，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。哪些降壓藥不能搭配使用！！！1、β受體阻滯劑(洛爾類）如與利血平或胍乙啶合用，容易產生體位性低血壓，加重心動過緩，兩藥合用弊多利少。需注意的是，后兩種降壓藥現雖很少單獨使用，但在一些復方制劑（如復方降壓片、復方羅布麻、北京降壓0號）中仍含有此兩種藥的成分。因此，在服用β受體阻滯劑降血壓時，應盡量避免使用上述復方制劑。2、血管緊張素轉換酶抑制劑(普利類)與保鉀利尿劑（如螺內脂、氨苯喋啶、阿米洛利等）合用，容易導致高血鉀癥或使腎功能不全患者的病情加重。因此，此兩類藥應禁止聯合使用。3、β受體阻滯劑(洛爾類）與非二氫吡啶類的鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫等)合用，有可能抑制心臟房室傳導,引起房室傳導阻滯。中成藥推薦：氣血柴胡舒肝丸用于疏肝和胃、理氣止痛。胃神經癥（肝氣郁結，橫逆犯胃型），癥狀為腹痛、腹脹、納差、噯氣、伴有失眠、健忘、腹瀉、易激動、大便時溏時結、惡心嘔吐、舌質淡、苔薄白、脈弦。柴胡白芍配伍疏肝和血柴胡疏肝解郁，宣暢氣血;白芍養血斂陰，柔肝和血。肝為風木之臟，體陰而用陽，性喜條達，白芍之酸斂養血柔肝，補肝之體制肝之用;柴胡之辛散疏肝調氣，補肝之用，二藥配伍，一散一收，功效重點為疏肝和血。有的中醫認為，柴胡能劫陰、升陽，因而是治療高血壓病的禁忌藥。既能加強柔肝、疏肝之效，又能制約柴胡辛散傷陰和升發之性;柴胡主要成分柴胡苷，具有降血壓作用。此外，柴胡還有鎮靜、鎮痛等作用，也有利于降壓。中成藥推薦：肺金水寶補益肺腎、秘精益氣。用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠軟，月經不調，陽痿早泄；慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見上述證候者。經藥理實驗證實，本品具有抗炎、止咳、祛痰、鎮靜、促性腺作用；能降低血清膽固醇、甘油三酯和脂質過氧化物，增加心肌與腦的供血，具有輕度降血壓、抑制血小板聚集、延長缺氧時動物生存時間等作用，對心腦組織有保護作用。其主要藥理作用與青海天然蟲草相似。至靈膠囊：

補肺益腎。用于肺腎兩虛所致咳喘、浮腫等癥，亦可用于各類腎病、慢性支氣管哮喘、慢性肝炎及腫瘤的輔助治療。至靈膠囊的主要成分是冬蟲夏草，而冬蟲夏草體內含蟲草酸、維生素B12、脂肪、蛋白等。蟲草性甘、溫平、無毒，是著名的滋補強壯藥，適用于治療肺氣虛和肺腎兩虛、肺結核等所致的咯血或痰中帶血、咳嗽、也是老年體弱者的滋補佳品。。而且冬蟲夏草中的多糖具有抗腫瘤、抗傳染病的功效、增強性