家屬拒絕轉院協議書模板?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于患者[患者姓名]目前在甲方處接受治療，乙方作為患者家屬，經充分了解患者病情及轉院相關事宜后，決定拒絕轉院。為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.患者情況患者[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，因[具體病情]于[入院日期]入住甲方醫院[科室名稱]。目前患者病情處于[具體病情階段]，甲方已為患者制定了相應的治療方案，包括但不限于藥物治療、[其他治療手段]等。2.拒絕轉院原因乙方經與甲方醫生充分溝通，了解到轉院可能對患者病情產生不利影響，如運輸途中可能導致病情加重、轉院后的醫院可能無法提供與甲方相同或更優的治療條件等。基于對患者病情及安全的考慮，乙方決定拒絕轉院，并要求繼續在甲方接受治療。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利要求乙方按照本協議約定支付相關醫療費用。根據患者病情及醫療規范，合理調整治療方案，但應提前告知乙方。在乙方拒絕支付醫療費用或出現其他嚴重違反本協議約定的情況下，有權暫停對患者的治療，但應盡最大努力保障患者的生命安全。2.義務嚴格按照國家醫療衛生相關法律法規及醫療規范，為患者提供優質、安全、有效的醫療服務。安排專業的醫療團隊對患者進行治療和護理，密切關注患者病情變化，及時向乙方通報患者的病情進展及治療情況。為乙方提供與患者治療相關的病歷資料、檢查報告等信息，確保乙方知情權的實現。在患者病情發生重大變化或出現緊急情況時，應立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方。（二）乙方權利義務1.權利要求甲方按照本協議約定為患者提供醫療服務。了解患者的病情進展、治療方案及醫療費用明細等信息。在對患者治療方案有異議時，有權與甲方醫生進行溝通協商。2.義務按照本協議約定及時、足額支付患者的醫療費用。積極配合甲方的治療工作，協助醫護人員做好患者的護理和管理。不得干擾甲方的正常醫療秩序，不得對醫護人員進行侮辱、誹謗、威脅等行為。在患者病情出現變化或甲方認為需要進一步檢查、治療時，應積極配合，不得無故拒絕。三、醫療費用及支付方式（一）醫療費用1.乙方應支付患者在甲方治療期間產生的全部醫療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費等。具體費用以甲方出具的醫療費用清單為準。2.如患者的病情需要進行特殊治療或使用特殊藥品，導致醫療費用超出預計范圍，甲方應提前告知乙方，乙方應根據實際情況支付相應費用。（二）支付方式1.乙方應在收到甲方發出的醫療費用催款通知后的[x]個工作日內，將款項支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為患者提供醫療服務，導致患者病情延誤或造成其他損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于患者的醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及因此給乙方造成的精神損害撫慰金。2.甲方違反本協議約定，擅自泄露患者隱私或病歷資料等信息，給乙方造成損失的，應承擔賠償責任。賠償金額根據乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定及時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停對患者的治療，并要求乙方支付已產生的全部醫療費用及違約金。2.乙方違反本協議約定，干擾甲方正常醫療秩序或對醫護人員進行侮辱、誹謗、威脅等行為，給甲方造成損失的，應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的名譽損失、經濟損失以及為處理該事件而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。3.乙方拒絕按照本協議約定配合甲方的治療工作，導致患者病情加重或出現其他不良后果的，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者出院或雙方另行協商解除本協議之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________