院內(nèi)感染外科管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范外科醫(yī)療活動(dòng)中的感染防控工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的健康。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院外科各科室，包括普通外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、整形外科等，以及在外科科室工作的所有醫(yī)護(hù)人員、患者、陪護(hù)人員及其他相關(guān)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則采取有效的預(yù)防措施，如消毒、隔離、無菌操作等，防止感染的發(fā)生。2.全員參與原則醫(yī)院感染防控工作涉及醫(yī)院各個(gè)部門和全體人員，需全員參與，共同做好感染防控工作。3.科學(xué)管理原則依據(jù)科學(xué)的方法和規(guī)范，對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行管理，確保各項(xiàng)措施的有效性和可操作性。4.持續(xù)改進(jìn)原則不斷評(píng)估醫(yī)院感染防控工作的效果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，持續(xù)提高感染防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。2.職責(zé)制定和修訂醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作。（二）外科科室醫(yī)院感染管理小組1.組成外科科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。監(jiān)督本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控相關(guān)制度。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，并采取有效措施進(jìn)行整改。組織本科室醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)和技能。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出防控措施，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（三）醫(yī)院感染管理部門1.組成醫(yī)院感染管理部門設(shè)專職人員若干名，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等，定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，采取有效的控制措施，防止事件的擴(kuò)散和蔓延。組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高全院人員的感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、歸檔和上報(bào)工作。三、人員管理（一）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)1.新入職醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)人員在上崗前必須參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的基本知識(shí)、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、職業(yè)暴露防護(hù)等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.在職醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)醫(yī)院定期組織在職醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于[X]學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況進(jìn)行安排，包括新的感染防控技術(shù)、法律法規(guī)、典型案例分析等。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解醫(yī)院感染防控的最新動(dòng)態(tài)和進(jìn)展。對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核掛鉤。（二）職業(yè)暴露防護(hù)1.防護(hù)用品配備根據(jù)不同的工作崗位和操作要求，為醫(yī)護(hù)人員配備合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。定期檢查防護(hù)用品的質(zhì)量和有效期，確保其性能良好，能夠有效防護(hù)職業(yè)暴露。2.職業(yè)暴露報(bào)告與處理醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的處理措施，如局部處理、預(yù)防性用藥等。對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行登記和隨訪，觀察醫(yī)護(hù)人員的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的感染癥狀。（三）人員衛(wèi)生與行為規(guī)范1.手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、速干手消毒劑等，并保證其正常使用。定期對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。2.著裝規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在工作期間應(yīng)穿著工作服、工作帽，必要時(shí)佩戴口罩、手套等防護(hù)用品。工作服應(yīng)保持清潔、整齊，定期更換。不同科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)工作需要穿著相應(yīng)的工作服，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿著專用的手術(shù)服、防護(hù)服等。3.行為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保操作過程的無菌。禁止在病房?jī)?nèi)吸煙、進(jìn)食、飲水等，保持病房環(huán)境整潔。妥善處理醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。四、環(huán)境管理（一）病房環(huán)境清潔與消毒1.清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面無污漬、無灰塵。物體表面應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，如床頭柜、桌椅、門把手等，每日至少擦拭[X]次，有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，保持清潔，更換間隔時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為[X]天。2.消毒方法地面和物體表面的消毒可采用含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒，濃度和作用時(shí)間應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范的要求?？諝庀究刹捎米贤饩€照射、空氣凈化器等方法，定期進(jìn)行，保持空氣清新。醫(yī)療器械和設(shè)備的消毒應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保其消毒效果。（二）手術(shù)室環(huán)境管理1.手術(shù)室布局與流程手術(shù)室應(yīng)合理布局，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)和分隔。手術(shù)流程應(yīng)科學(xué)合理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少人員流動(dòng)和交叉感染的機(jī)會(huì)。2.手術(shù)室清潔與消毒手術(shù)室每日進(jìn)行清潔消毒，包括地面、墻面、天花板、手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)等，使用的消毒劑應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范的要求。手術(shù)器械和物品應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保其無菌狀態(tài)。手術(shù)室空氣應(yīng)進(jìn)行凈化處理，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證空氣質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（三）重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境管理1.重癥監(jiān)護(hù)室布局與設(shè)施重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)設(shè)置單間或多人間病房，每個(gè)病房應(yīng)配備必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)施。病房?jī)?nèi)的布局應(yīng)便于醫(yī)護(hù)人員操作和患者的救治，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.重癥監(jiān)護(hù)室清潔與消毒重癥監(jiān)護(hù)室每日進(jìn)行清潔消毒，包括地面、物體表面、醫(yī)療設(shè)備等，使用的消毒劑應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象選擇合適的種類和濃度。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，防止交叉感染。定期對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行整改。五、醫(yī)療器械與設(shè)備管理（一）醫(yī)療器械與設(shè)備的清潔與消毒1.清潔消毒原則醫(yī)療器械與設(shè)備應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清潔消毒，確保其表面清潔、無污垢，防止微生物滋生和傳播。根據(jù)醫(yī)療器械與設(shè)備的材質(zhì)、性能、使用頻率等因素，選擇合適的清潔消毒方法和消毒劑。2.清潔消毒方法一般醫(yī)療器械與設(shè)備可采用擦拭、浸泡、噴灑等方法進(jìn)行清潔消毒，消毒劑的濃度和作用時(shí)間應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范的要求。對(duì)于耐高溫、耐濕熱的醫(yī)療器械與設(shè)備，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌。對(duì)于不耐高溫、耐濕熱的醫(yī)療器械與設(shè)備，可采用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等方法進(jìn)行滅菌。（二）醫(yī)療器械與設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)1.維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃建立醫(yī)療器械與設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)檔案，制定詳細(xì)的維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)療器械與設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃應(yīng)包括設(shè)備的清潔、潤(rùn)滑、校準(zhǔn)、調(diào)試、檢查等內(nèi)容，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。2.維護(hù)保養(yǎng)記錄每次對(duì)醫(yī)療器械與設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)后，應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括維護(hù)保養(yǎng)的時(shí)間、內(nèi)容、維修情況等。維護(hù)保養(yǎng)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（三）一次性使用醫(yī)療器械管理1.采購(gòu)與驗(yàn)收一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)，采購(gòu)時(shí)應(yīng)索取相關(guān)資質(zhì)證明文件和產(chǎn)品合格證明。對(duì)采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療器械進(jìn)行驗(yàn)收，檢查其外觀、包裝、標(biāo)識(shí)等是否符合要求，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。2.使用與銷毀一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，使用后應(yīng)及時(shí)毀形、消毒，并按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。禁止重復(fù)使用一次性使用醫(yī)療器械，防止交叉感染。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。2.合理聯(lián)合用藥聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，避免不必要的聯(lián)合用藥。3.控制使用劑量和療程根據(jù)患者的病情和感染情況，合理確定抗菌藥物的使用劑量和療程，避免過長(zhǎng)時(shí)間或過大劑量使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物分級(jí)管理1.分級(jí)原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。2.使用管理非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方。限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意并簽字后，方可開具限制使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)科室主任審核同意，并報(bào)醫(yī)院感染管理部門備案后，方可開具處方。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的使用品種、使用劑量、使用頻率、使用療程等。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，如抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等。2.評(píng)估與反饋根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問題，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)存在的問題，制定改進(jìn)措施，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用管理。七、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類收集1.分類標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將不同類型的醫(yī)療廢物混合收集。2.收集方法醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋和利器盒應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和利器盒應(yīng)在裝滿后及時(shí)密封，并貼上標(biāo)識(shí)，注明醫(yī)療廢物的種類、產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期等信息。（二）醫(yī)療廢物運(yùn)送與貯存1.運(yùn)送要求醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線進(jìn)行運(yùn)送，避免在運(yùn)送過程中造成環(huán)境污染。2.貯存要求醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施，如貯存間、貯存庫(kù)等，貯存設(shè)施應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放于貯存設(shè)施內(nèi)，不得露天存放，貯存時(shí)間不得超過規(guī)定期限。（三）醫(yī)療廢物處置1.處置原則醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物隨意丟棄或賣給非法回收單位。2.處置方法醫(yī)療廢物的處置方法主要包括焚燒、填埋、化學(xué)消毒等，具體處置方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的種類和性質(zhì)選擇合適的方式。醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，定期將醫(yī)療廢物交由其進(jìn)行處置，并做好交接記錄。八、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括感染的發(fā)生部位、病原菌種類、感染時(shí)間等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境中的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生狀況。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院使用的消毒滅菌劑、消毒滅菌設(shè)備等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其消毒滅菌效果符合要求?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、使用劑量、使用頻率、使用療程等。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，由醫(yī)院感染管理部門和臨床科室共同負(fù)責(zé)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測(cè)?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（二）醫(yī)院感染報(bào)告1.報(bào)告時(shí)限臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和相關(guān)部門。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。2.報(bào)告內(nèi)容醫(yī)院感染病例報(bào)告應(yīng)包括患者的基本信息、感染時(shí)間、感染部位、病原菌種類、治療情況等。醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告應(yīng)包括事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及科室、感染人數(shù)、病原菌種類、感染原因分析、采取的控制措施等。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)