院內感染外科管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本制度。本制度旨在規范外科醫療活動中的感染防控工作，降低醫院感染的發生率，保護患者、醫護人員及其他工作人員的健康。（二）適用范圍本制度適用于醫院外科各科室，包括普通外科、神經外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、整形外科等，以及在外科科室工作的所有醫護人員、患者、陪護人員及其他相關人員。（三）基本原則1.預防為主原則采取有效的預防措施，如消毒、隔離、無菌操作等，防止感染的發生。2.全員參與原則醫院感染防控工作涉及醫院各個部門和全體人員，需全員參與，共同做好感染防控工作。3.科學管理原則依據科學的方法和規范，對醫院感染防控工作進行管理，確保各項措施的有效性和可操作性。4.持續改進原則不斷評估醫院感染防控工作的效果，發現問題及時整改，持續提高感染防控水平。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成醫院感染管理委員會由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專職人員等組成。2.職責制定和修訂醫院感染管理的規章制度、工作規范和應急預案。定期召開會議，研究、協調和解決醫院感染管理工作中的重大問題。對醫院感染管理工作進行監督、檢查和評估，提出改進意見和建議。組織開展醫院感染防控知識培訓和宣傳教育工作。（二）外科科室醫院感染管理小組1.組成外科科室醫院感染管理小組由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，科室醫生、護士為成員。2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染防控工作計劃和措施，并組織實施。監督本科室醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控相關制度。定期對本科室醫院感染情況進行監測、分析和總結，發現問題及時向上級報告，并采取有效措施進行整改。組織本科室醫護人員參加醫院感染防控知識培訓和考核，提高醫護人員的感染防控意識和技能。對本科室發生的醫院感染病例進行調查、分析，提出防控措施，并及時上報醫院感染管理部門。（三）醫院感染管理部門1.組成醫院感染管理部門設專職人員若干名，負責全院醫院感染管理的日常工作。2.職責負責制定和完善醫院感染管理制度、工作流程和質量控制標準，并組織實施。對醫院各科室醫院感染防控工作進行監督、檢查和指導，及時發現問題并提出整改意見。開展醫院感染監測工作，包括環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用監測、醫院感染病例監測等，定期分析監測數據，為醫院感染防控工作提供科學依據。對醫院感染暴發事件進行調查、分析和處置，采取有效的控制措施，防止事件的擴散和蔓延。組織開展醫院感染防控知識培訓和宣傳教育工作，提高全院人員的感染防控意識和技能。負責醫院感染管理相關資料的收集、整理、歸檔和上報工作。三、人員管理（一）醫護人員培訓1.新入職醫護人員培訓新入職醫護人員在上崗前必須參加醫院組織的醫院感染防控知識培訓，培訓時間不少于[X]學時。培訓內容包括醫院感染的基本知識、消毒隔離制度、無菌技術操作規程、職業暴露防護等。培訓結束后進行考核，考核合格后方可上崗。2.在職醫護人員培訓醫院定期組織在職醫護人員參加醫院感染防控知識培訓，培訓時間每年不少于[X]學時。培訓內容根據醫院感染防控工作的需要和醫護人員的實際情況進行安排，包括新的感染防控技術、法律法規、典型案例分析等。鼓勵醫護人員參加國內外學術交流活動，了解醫院感染防控的最新動態和進展。對培訓效果進行考核，考核結果與醫護人員的績效考核掛鉤。（二）職業暴露防護1.防護用品配備根據不同的工作崗位和操作要求，為醫護人員配備合適的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等。定期檢查防護用品的質量和有效期，確保其性能良好，能夠有效防護職業暴露。2.職業暴露報告與處理醫護人員在工作中發生職業暴露后，應立即報告科室負責人和醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應及時對職業暴露情況進行評估，并指導醫護人員采取相應的處理措施，如局部處理、預防性用藥等。對職業暴露事件進行登記和隨訪，觀察醫護人員的健康狀況，及時發現并處理可能出現的感染癥狀。（三）人員衛生與行為規范1.手衛生醫護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后，應嚴格按照手衛生規范進行洗手或手消毒。配備合格的手衛生設施，如流動水洗手裝置、洗手液、速干手消毒劑等，并保證其正常使用。定期對手衛生依從性進行監測和考核，提高醫護人員的手衛生依從性。2.著裝規范醫護人員在工作期間應穿著工作服、工作帽，必要時佩戴口罩、手套等防護用品。工作服應保持清潔、整齊，定期更換。不同科室的醫護人員應根據工作需要穿著相應的工作服，如手術室、重癥監護室等科室的醫護人員應穿著專用的手術服、防護服等。3.行為規范醫護人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，避免交叉感染。在進行侵入性操作時，應嚴格遵守操作規程，確保操作過程的無菌。禁止在病房內吸煙、進食、飲水等，保持病房環境整潔。妥善處理醫療廢物，按照醫療廢物管理規定進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫療廢物污染環境。四、環境管理（一）病房環境清潔與消毒1.清潔消毒標準病房應保持清潔、整齊、通風良好，每日進行濕式清掃，地面無污漬、無灰塵。物體表面應定期進行清潔消毒，如床頭柜、桌椅、門把手等，每日至少擦拭[X]次，有污染時應及時清潔消毒。床單、被套、枕套等應定期更換，保持清潔，更換間隔時間根據實際情況確定，一般為[X]天。2.消毒方法地面和物體表面的消毒可采用含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒，濃度和作用時間應符合消毒技術規范的要求。空氣消毒可采用紫外線照射、空氣凈化器等方法，定期進行，保持空氣清新。醫療器械和設備的消毒應按照相關規定進行，確保其消毒效果。（二）手術室環境管理1.手術室布局與流程手術室應合理布局，分為限制區、半限制區和非限制區，各區域之間應有明顯的標識和分隔。手術流程應科學合理，嚴格遵守無菌操作原則，減少人員流動和交叉感染的機會。2.手術室清潔與消毒手術室每日進行清潔消毒，包括地面、墻面、天花板、手術臺、器械臺等，使用的消毒劑應符合消毒技術規范的要求。手術器械和物品應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保其無菌狀態。手術室空氣應進行凈化處理，定期進行監測，保證空氣質量符合標準要求。（三）重癥監護室環境管理1.重癥監護室布局與設施重癥監護室應設置單間或多人間病房，每個病房應配備必要的監護設備和搶救設施。病房內的布局應便于醫護人員操作和患者的救治，減少交叉感染的風險。2.重癥監護室清潔與消毒重癥監護室每日進行清潔消毒，包括地面、物體表面、醫療設備等，使用的消毒劑應根據不同的消毒對象選擇合適的種類和濃度。嚴格執行無菌技術操作規程，對患者進行各項操作時應做好防護措施，防止交叉感染。定期對重癥監護室的空氣、物體表面、醫護人員手等進行微生物監測，及時發現問題并采取措施進行整改。五、醫療器械與設備管理（一）醫療器械與設備的清潔與消毒1.清潔消毒原則醫療器械與設備應按照規定進行清潔消毒，確保其表面清潔、無污垢，防止微生物滋生和傳播。根據醫療器械與設備的材質、性能、使用頻率等因素，選擇合適的清潔消毒方法和消毒劑。2.清潔消毒方法一般醫療器械與設備可采用擦拭、浸泡、噴灑等方法進行清潔消毒，消毒劑的濃度和作用時間應符合消毒技術規范的要求。對于耐高溫、耐濕熱的醫療器械與設備，應首選壓力蒸汽滅菌法進行滅菌。對于不耐高溫、耐濕熱的醫療器械與設備，可采用環氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等方法進行滅菌。（二）醫療器械與設備的維護與保養1.維護保養計劃建立醫療器械與設備的維護保養檔案，制定詳細的維護保養計劃，定期對醫療器械與設備進行維護保養。維護保養計劃應包括設備的清潔、潤滑、校準、調試、檢查等內容，確保設備的正常運行。2.維護保養記錄每次對醫療器械與設備進行維護保養后，應做好記錄，記錄內容包括維護保養的時間、內容、維修情況等。維護保養記錄應妥善保存，以備查閱。（三）一次性使用醫療器械管理1.采購與驗收一次性使用醫療器械應從具有資質的生產企業或經營企業采購，采購時應索取相關資質證明文件和產品合格證明。對采購的一次性使用醫療器械進行驗收，檢查其外觀、包裝、標識等是否符合要求，確保產品質量合格。2.使用與銷毀一次性使用醫療器械應嚴格按照操作規程使用，使用后應及時毀形、消毒，并按照醫療廢物管理規定進行處置。禁止重復使用一次性使用醫療器械，防止交叉感染。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握適應證醫護人員應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。2.合理聯合用藥聯合使用抗菌藥物應嚴格掌握指征，避免不必要的聯合用藥。3.控制使用劑量和療程根據患者的病情和感染情況，合理確定抗菌藥物的使用劑量和療程，避免過長時間或過大劑量使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物分級管理1.分級原則根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.使用管理非限制使用級抗菌藥物：臨床醫師可根據診斷和病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級抗菌藥物：臨床醫師經上級醫師同意并簽字后，方可開具限制使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物：臨床醫師在使用特殊使用級抗菌藥物時，應嚴格掌握用藥指征，經科室主任審核同意，并報醫院感染管理部門備案后，方可開具處方。（三）抗菌藥物使用監測與評估1.監測方法醫院感染管理部門定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括抗菌藥物的使用品種、使用劑量、使用頻率、使用療程等。開展抗菌藥物臨床應用監測指標的統計分析，如抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率等。2.評估與反饋根據監測結果，對全院抗菌藥物的使用情況進行評估，分析存在的問題，并及時反饋給相關科室和醫護人員。針對存在的問題，制定改進措施，加強抗菌藥物的合理使用管理。七、醫療廢物管理（一）醫療廢物分類收集1.分類標準醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。醫護人員應按照醫療廢物分類標準，對醫療廢物進行分類收集，嚴禁將不同類型的醫療廢物混合收集。2.收集方法醫療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒等進行收集，包裝袋和利器盒應符合相關標準要求。盛裝醫療廢物的包裝袋和利器盒應在裝滿后及時密封，并貼上標識，注明醫療廢物的種類、產生科室、產生日期等信息。（二）醫療廢物運送與貯存1.運送要求醫療廢物應由專人負責運送，運送人員應穿戴防護用品，防止醫療廢物泄漏和擴散。醫療廢物應按照規定的時間和路線進行運送，避免在運送過程中造成環境污染。2.貯存要求醫院應設置專門的醫療廢物貯存設施，如貯存間、貯存庫等，貯存設施應符合相關標準要求。醫療廢物應分類存放于貯存設施內，不得露天存放，貯存時間不得超過規定期限。（三）醫療廢物處置1.處置原則醫療廢物應按照國家有關規定進行無害化處置，嚴禁將醫療廢物隨意丟棄或賣給非法回收單位。2.處置方法醫療廢物的處置方法主要包括焚燒、填埋、化學消毒等，具體處置方法應根據醫療廢物的種類和性質選擇合適的方式。醫院應與有資質的醫療廢物處置單位簽訂合同，定期將醫療廢物交由其進行處置，并做好交接記錄。八、監測與報告（一）醫院感染監測1.監測內容醫院感染病例監測：對醫院內發生的感染病例進行監測，包括感染的發生部位、病原菌種類、感染時間等。環境衛生學監測：對醫院環境中的空氣、物體表面、醫護人員手等進行微生物監測，了解醫院環境的衛生狀況。消毒滅菌效果監測：對醫院使用的消毒滅菌劑、消毒滅菌設備等進行監測，確保其消毒滅菌效果符合要求。抗菌藥物使用監測：對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括使用品種、使用劑量、使用頻率、使用療程等。2.監測方法醫院感染病例監測采用主動監測和被動監測相結合的方法，由醫院感染管理部門和臨床科室共同負責。環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測按照相關標準和規范進行采樣和檢測。抗菌藥物使用監測通過醫院信息系統收集數據，并進行統計分析。（二）醫院感染報告1.報告時限臨床科室發現醫院感染病例后，應在[X]小時內報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行調查、核實，并在[X]小時內報告分管院長和相關部門。發生醫院感染暴發事件時，應在[X]小時內報告當地衛生行政部門和疾病預防控制機構。2.報告內容醫院感染病例報告應包括患者的基本信息、感染時間、感染部位、病原菌種類、治療情況等。醫院感染暴發事件報告應包括事件的發生時間、地點、涉及科室、感染人數、病原菌種類、感染原因分析、采取的控制措施等。九、培訓與教育（一）培訓計劃制定1.根據醫院感染防控工作的需要和醫護人員的實際情況，制定年度培訓計劃。2.培訓計劃應包括培訓目標、培訓