院內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷管理制度?一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷管理工作，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在本院就醫(yī)且符合醫(yī)保報(bào)銷條件的所有參保患者，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行政策原則：嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保報(bào)銷工作合法、合規(guī)、準(zhǔn)確。2.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程，為參保患者提供便捷、高效的服務(wù)，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。3.信息準(zhǔn)確原則：確保醫(yī)保報(bào)銷信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，防止虛假報(bào)銷等違規(guī)行為。4.監(jiān)督考核原則：建立健全醫(yī)保報(bào)銷監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷工作的全程監(jiān)督，確保醫(yī)保基金安全。二、醫(yī)保報(bào)銷管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程。定期研究分析醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保報(bào)銷工作中涉及的重大問題，確保醫(yī)保報(bào)銷工作順利進(jìn)行。（二）醫(yī)保辦1.組成：配備專職工作人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷的日常管理工作。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作，向醫(yī)務(wù)人員和參保患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策和流程。審核醫(yī)保報(bào)銷資料，確保報(bào)銷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的資料及時(shí)反饋給患者或科室。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和報(bào)銷要求，辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算等相關(guān)業(yè)務(wù)。統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，定期向上級(jí)主管部門和醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保報(bào)銷情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷工作中存在的問題進(jìn)行調(diào)查處理，協(xié)助相關(guān)部門做好醫(yī)保違規(guī)行為的整改工作。（三）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保報(bào)銷政策的宣傳和解釋工作，指導(dǎo)患者正確填寫醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)表。嚴(yán)格掌握醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性。及時(shí)將患者的醫(yī)保報(bào)銷資料整理齊全后交至醫(yī)保辦，配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保報(bào)銷審核和結(jié)算工作。對(duì)本科室醫(yī)保報(bào)銷工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向醫(yī)保辦報(bào)告。（四）財(cái)務(wù)部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的核算和支付工作，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行結(jié)算。建立醫(yī)保報(bào)銷財(cái)務(wù)賬目，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷資金進(jìn)行單獨(dú)核算，確保醫(yī)保基金專款專用。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)保報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保報(bào)銷范圍1.藥品：符合醫(yī)保藥品目錄的藥品費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中藥飲片（部分）等。2.診療項(xiàng)目：符合醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，如檢查檢驗(yàn)、治療手術(shù)、護(hù)理等。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：符合醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的費(fèi)用，如住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等。（二）醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.起付線：根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院和醫(yī)保類型設(shè)定相應(yīng)的起付線，參保患者在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，首次住院需先自付起付線費(fèi)用。2.報(bào)銷比例：按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例，對(duì)符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例因醫(yī)保類型、醫(yī)院級(jí)別、診療項(xiàng)目等因素而異。3.封頂線：設(shè)定醫(yī)保報(bào)銷的最高支付限額，超過封頂線的費(fèi)用由參保患者自行承擔(dān)。四、醫(yī)保報(bào)銷流程（一）門診報(bào)銷流程1.參保患者就診時(shí)，主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員出示本人有效身份證件和醫(yī)保卡。2.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷治療，開具符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品、診療項(xiàng)目等，并在醫(yī)保系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入相關(guān)信息。3.患者繳費(fèi)時(shí)，收費(fèi)窗口直接按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算，收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。4.如需報(bào)銷門診特殊病種費(fèi)用，患者應(yīng)先到醫(yī)保辦辦理門診特殊病種備案手續(xù)，備案成功后，按照門診報(bào)銷流程進(jìn)行報(bào)銷。（二）住院報(bào)銷流程1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，需提供本人有效身份證件、醫(yī)保卡、住院通知單等，醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)患者醫(yī)保信息進(jìn)行審核登記。2.臨床科室醫(yī)生根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用合理合規(guī)。3.患者出院時(shí)，科室負(fù)責(zé)整理好患者的醫(yī)保報(bào)銷資料，包括住院病歷、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等，并交至醫(yī)保辦。4.醫(yī)保辦對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行審核，審核通過后將報(bào)銷信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至醫(yī)院賬戶，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算金額與患者結(jié)算，收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（三）異地就醫(yī)報(bào)銷流程1.參保患者因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，應(yīng)先到醫(yī)保辦辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.患者在異地就醫(yī)時(shí)，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進(jìn)行就診和結(jié)算，先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用。3.患者出院后，將異地就醫(yī)報(bào)銷資料（包括住院病歷、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)保異地結(jié)算單等）交至醫(yī)院醫(yī)保辦。4.醫(yī)保辦對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行審核，審核通過后將報(bào)銷信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至醫(yī)院賬戶，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與患者結(jié)算。五、醫(yī)保報(bào)銷資料管理（一）資料收集1.臨床科室負(fù)責(zé)收集本科室患者的醫(yī)保報(bào)銷資料，確保資料齊全、完整。2.資料內(nèi)容包括：住院病歷、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)表、患者有效身份證件復(fù)印件、醫(yī)保卡復(fù)印件等。（二）資料審核1.醫(yī)保辦收到臨床科室提交的醫(yī)保報(bào)銷資料后，按照醫(yī)保政策法規(guī)和報(bào)銷流程進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括：資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，醫(yī)療費(fèi)用的合理性，是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。（三）資料存檔1.經(jīng)審核通過的醫(yī)保報(bào)銷資料，醫(yī)保辦按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行整理歸檔。2.檔案保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以便日后查閱和審計(jì)。六、醫(yī)保報(bào)銷監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷工作進(jìn)行自查，檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、報(bào)銷資料審核情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。2.醫(yī)院審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷資金進(jìn)行審計(jì)，檢查醫(yī)保基金使用的合規(guī)性和合理性。3.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保患者和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.接受衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)保行政部門等上級(jí)主管部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（三）考核機(jī)制1.建立醫(yī)保報(bào)銷工作考核制度，對(duì)臨床科室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)部門等相關(guān)部門和人員的醫(yī)保報(bào)銷工作進(jìn)行考核。2.考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、報(bào)銷資料審核準(zhǔn)確率、費(fèi)用結(jié)算及時(shí)率、醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率等。3.將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)務(wù)人員存在以下行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。過度醫(yī)療，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。偽造、變?cè)臁⑻撻_醫(yī)療服務(wù)票據(jù)等騙取醫(yī)保基金行為。違反醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出等。2.參保患者存在以下行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)。偽造醫(yī)療票據(jù)、病歷等騙取醫(yī)保報(bào)銷。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予以下處理：批評(píng)教育、誡勉談話。扣除績(jī)效獎(jiǎng)金。暫停醫(yī)保服務(wù)資格。取消醫(yī)保醫(yī)師資格。依法依規(guī)追究法律責(zé)任。2.對(duì)于參保患者的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保基金，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告。暫停醫(yī)保待遇。依法依規(guī)追究法律責(zé)任。八、醫(yī)保報(bào)銷政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳方式1.在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫(yī)保報(bào)銷政策宣傳海報(bào)。2.通過醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保報(bào)銷政策信息。3.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如發(fā)放宣傳資料、舉辦講座等，向參保患者和醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保政策法