第五章異常妊娠婦女的護理學習目標

1．掌握妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤及胎盤早剝的身體評估要點及其相應的護理措施。2．掌握常見的妊娠合并癥：心臟病、肝炎、糖尿病的評估要點及護理措施。3．熟悉妊娠并發(fā)癥的發(fā)生原因及臨床特點。4．熟悉肝炎、心臟病和糖尿病與妊娠之間的相互惡性影響。5．了解妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥對母兒的危害及其處理原則。

第一節(jié)

妊娠并發(fā)癥

一、流產(chǎn)妊娠不足28周、胎兒體重在1000g以下而終止者，稱流產(chǎn)。【病因】1.遺傳基因缺陷是引起早期流產(chǎn)的主要原因2.母體方面的因素3．環(huán)境因素【病理改變】流產(chǎn)發(fā)生時，常常是胚胎或胎兒先死亡，然后底蛻膜出血；或先是胎盤后出血形成血腫，然后促進子宮收縮，排出胚胎和胎兒。因此流產(chǎn)的主要癥狀是停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛。【臨床類型及表現(xiàn)】1.先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血，可繼后發(fā)生下腹痛或腰背痛。婦科檢查：宮頸口未擴張2.難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免，一般由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來。3.不全流產(chǎn)指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。4.完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。此外，流產(chǎn)有3種特殊情況：1.稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒在子宮腔內(nèi)死亡已超過2個月，但仍未自然排出者。2.習慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。3.流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中有可能引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，稱流產(chǎn)感染。【輔助檢查】B型超聲顯像目前應用較廣，對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值；尿妊娠試驗檢查可協(xié)助判斷流產(chǎn)類型及了解流產(chǎn)預后。【處理原則】1.先兆流產(chǎn)臥床休息，禁止性生活，必要時給予藥物治療，給予心理安慰。2.難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)一經(jīng)確診，應促進宮內(nèi)妊娠物及早完全排出，防止出血及感染。3.不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，及時行清宮術和刮宮術，清除宮腔內(nèi)殘留的組織。4.完全流產(chǎn)若無感染征象，一般不需特殊處理。【處理原則】5.稽留流產(chǎn)診斷確立后，應盡早排空子宮腔。注意手術前要檢查血常規(guī)和凝血功能。6.習慣性流產(chǎn)夫妻雙方均應在懷孕前進行必要的檢查，查明引起習慣性流產(chǎn)的原因，并予以糾正和治療。7.流產(chǎn)合并感染治療原則為積極控制感染。

【護理問題】有組織灌注量改變的危險與出血有關有感染的危險與反復出血致機體抵抗力下降、宮腔內(nèi)容物殘留及宮腔手術有關預感性悲哀與可能失去胎兒有關【護理措施】1.先兆流產(chǎn)孕婦的護理先兆流產(chǎn)孕婦需臥床休息，減少各種刺激。護士除了為其提供生活護理外，通常遵醫(yī)囑給予孕婦對胎兒無害的適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。加強心理護理，從而穩(wěn)定孕婦情緒，增強保胎信心。2.妊娠不能再繼續(xù)患者的護理護士應積極采取措施，及時做好終止妊娠的準備，協(xié)助醫(yī)師完成手術過程，使妊娠產(chǎn)物完全排出，同時開放靜脈，做好輸液、輸血準備。3.預防感染嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強會陰部護理。必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。4.協(xié)助病人順利渡過悲傷期。【健康教育與指導】

1.指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，防止發(fā)生貧血，避免性生活，預防感染，增強機體抵抗力。2.指導患者及家屬正確的認識流產(chǎn)，指導下一次妊娠。3.告知患者及家屬再次妊娠時早期應注意避免性生活，不做重體力勞動，防止流產(chǎn)的發(fā)生。二、異位妊娠

【病因】（一）輸卵管異常1.慢性輸卵管炎是最常見的原因2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管手術史（二）其他因素1.輸卵管受壓、外源性粘連

2.受精卵的游走、放置宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生育技術等【病理】輸卵管妊娠時，隨著妊娠的繼續(xù)，可能發(fā)生下列后果：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.繼發(fā)性腹腔妊娠4.陳舊性宮外孕【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀1.停經(jīng)史除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多數(shù)為6～8周。2.腹痛95％以上的患者常以腹痛而就診，是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。3.陰道流血4.暈厥與休克5.心理社會方面表現(xiàn)（二）體征1.一般情況2.腹部檢查出血少時患側下腹明顯壓痛、反跳痛及輕度肌緊張；出血多時腹部膨隆，全腹有壓痛、反跳痛3.盆腔檢查陰道有少量血液，后穹隆飽滿、觸痛；子宮頸舉痛（+）；子宮軟、略增大；當腹腔內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感；（三）輔助檢查

1.B型超聲波檢查陰道B超檢查較腹部B超檢查準確性高。2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定血β-HCG測定是早期診斷異位妊娠。3.陰道后穹窿穿刺術適用于疑有腹腔內(nèi)出血的孕婦，是目前診斷異位妊娠簡單而可靠的診斷方法。4.腹腔鏡有助于提高異位妊娠的診斷準確性5.診斷性刮宮目前已很少應用【治療要點】

以手術治療為主，非手術治療為輔。（一）手術治療1.適應證：①生命體征不穩(wěn)定或內(nèi)出血繼續(xù)存在者；②診斷不明確者；③胚胎存活者；④隨診不可靠者；⑤藥物治療有禁忌證者。2.手術方法（1）輸卵管切除術（2）保守性手術（3）腹腔鏡手術（二）藥物保守性治療

1.中醫(yī)治療

2.化學藥物治療【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥出血性休克。2.疼痛與輸卵管破裂及內(nèi)出血刺激有關。3.恐懼與擔心生命安危及接受手術方案有關。4.預感性悲哀與即將失去胎兒有關。5.自尊紊亂與擔心未來受孕能力有關。6.軀體移動受限與保守治療期間絕對臥床休息有關。【護理措施】（一）一般護理觀察生命體征、注意休息、加強飲食護理、減少刺激、加強巡視病房（二）癥狀護理1.急性大出血或休克患者取平臥位，吸入氧氣，采取保暖措施；迅速建立靜脈通道；做好輸液、輸血準備；遵醫(yī)囑給予藥物治療。2.病情觀察（三）急診手術者的護理（四）檢查的護理（五）藥物治療的護理（六）心理護理【健康教育】

幫助制定家庭休養(yǎng)計劃，注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高機體抵抗力；教育病人保持良好的衛(wèi)生習慣；保持外陰清潔，禁止性生活1個月；指導采取避孕措施；囑咐病人下次妊娠時須及時就醫(yī)。三、妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病，是妊娠期婦女特有的疾病。其特點為：多發(fā)生于妊娠20周后，出現(xiàn)不同程度的高血壓、蛋白尿和水腫，重癥患者伴有頭痛、眼花甚至發(fā)生抽搐、昏迷、心力衰竭而危機母嬰的健康和生命。【病因病理】

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因至今尚未闡明，本病發(fā)病的高危因素有：初產(chǎn)婦、年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、高血壓病史或家族史、氣候驟變和營養(yǎng)不良等有關。其基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，致使各重要器官供血不足，外周血管阻力增高，產(chǎn)生一系列癥狀體征。【臨床表現(xiàn)及分類】

（一）生理方面1.妊娠期高血壓疾病的分類（以血壓升高程度為標準）2.子癇子癇的典型表現(xiàn)為抽搐、面部青紫、口吐白沫、深昏迷等表現(xiàn)。3.輔助檢查（1）尿液檢查（2）血液檢查（3）眼底檢查可了解全身小動痙攣程度的窗口（4）心電圖檢查（5）B超聲波檢查（6）其它檢查（二）心理社會方面【處理原則】

（一）輕度妊娠期高血壓綜合癥加強產(chǎn)前檢查、注意休息、飲食護理、間斷吸氧。（二）中重度妊高癥中重度妊娠期高血壓綜合征應住院治療，治療原則為休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容和必要時利尿，適時終止妊娠。其中以解痙最為重要。解痙首選藥物硫酸鎂。（1）硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈給藥（2）毒性反應中毒癥狀為依次出現(xiàn)膝反射消失、全身肌張力下降、呼吸抑制，嚴重者出現(xiàn)心跳驟停。（3）注意事項在使用硫酸鎂治療前應確定：膝反射存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml。適時終止妊娠（1）終止妊娠的指證（2）終止妊娠的方式①引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)（三）子癇的治療子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，也是導致母兒死亡的主要原因。原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，及時終止妊娠。控制抽搐--降壓--糾正缺氧和酸中毒--終止妊娠【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥胎盤早剝、DIC、腦出血、急性腎功能衰竭等。2.舒適改變與各種因素引起水鈉潴留有關。3.有母兒受傷的危險與全身小動脈痙攣、硫酸鎂中毒及子癇抽搐有關。4.焦慮與擔心疾病對母兒的影響有關。5.知識缺乏與缺乏妊娠期高血壓疾病的相關知識有關。6.軀體移動障礙與水腫、絕對臥床休息等有關。【護理措施】（一）一般護理休息、飲食、增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)、間斷吸氧（二）心理護理（三）病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化（四）配合治療，加強藥物不良反應的觀察（五）子癇的患者的護理控制抽搐、病情觀察、安全護理、用藥護理（六）終止妊娠加強分娩期、產(chǎn)褥期的護理【健康教育】

1.加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作2.指導孕婦合理膳食與休息3.重視誘發(fā)因素，治療原發(fā)性疾病

四、前置胎盤

若妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上方，其位置低于胎先露部者，稱為前置胎盤。【病因】1.子宮內(nèi)膜病變或損傷2.受精卵發(fā)育遲緩3.胎盤發(fā)育異常4.胎盤面積過大【分類】1.完全性（中央性）前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無痛性無誘因反復陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。2.體征（1）一般情況貧血甚至休克（2）腹部檢查子宮軟無壓痛，其大小與妊娠月份相符；胎位、胎心音多清楚。3.輔助檢查（1）超聲波檢查主要的確診方法（2）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜4.對母兒的影響有產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、圍生兒死亡率高。（二）心理社會方面【治療要點】

原則為控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結束分娩的時間和方法。在母親安全的前提下，盡量避免早產(chǎn)，以降低圍生兒死亡率。（一）期待療法適應癥：妊娠34周前，胎兒體重＜2000g，胎兒存活，陰道出血量不多，絕對臥床休息、應用抑制宮縮制劑、嚴密觀察病情、監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況、糾正貧血、預防感染。（二）終止妊娠適應癥：入院時已有出血性休克、或期待療法中發(fā)生大出血、或妊娠已達36周及以上反復出血者，均需終止妊娠。【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥出血性休克、感染、羊水栓塞。2.胎兒受傷的危險與失血、缺氧、早產(chǎn)有關。3.恐懼與出血、擔心母兒安危有關。4.軀體移動受限與期待療法期間絕對臥床休息有關。【護理措施】（一）一般護理（二）期待療法期間的護理1.絕對臥床休息，定時間斷給氧。2.嚴密監(jiān)測病情，做好手術及搶救的準備，配血備用。3.減少一切不必要的刺激。4.遵醫(yī)囑合理用藥，協(xié)助孕婦做必要的輔助檢查。5.加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測指導孕婦胎動計數(shù)，必要時行胎心監(jiān)護。6.若有大量出血，取平臥位，保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑輸液、輸血，配合醫(yī)生積極搶救。

【護理措施】（三）終止妊娠的護理如行剖宮產(chǎn)術，做好術前準備和術中、術后的配合與護理；如行陰道分娩，注意防止產(chǎn)后出血。（四）心理護理【健康教育】

指導孕產(chǎn)婦出院后注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力，預防產(chǎn)后出血和感染的發(fā)生。五、胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者，稱為胎盤早剝。【病因】1.母體血管病變2.機械性因素3.子宮腔內(nèi)壓力驟減4.子宮靜脈壓突然升高【病理】胎盤早剝的主要病理變化為底蛻膜血管破裂出血形成胎盤后血腫。表現(xiàn)為顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）、混合性剝離（混合性出血）三種情況。【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面：1.臨床表現(xiàn)妊娠晚期或分娩期陰道流血伴有腹痛為主要癥狀。依其病情嚴重程度分輕重兩型：2.并發(fā)癥（1）DIC和凝血功能障礙（2）產(chǎn)后出血（3）急性腎功能衰竭（4）圍生兒死亡率增加（二）心理社會方面（三）輔助檢查1.B型超聲波檢查是診斷胎盤早剝的常用方法，也是對妊娠晚期出血性疾病有價值的鑒別方法。2.實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、凝血功能和腎臟檢查。【治療要點】

治療原則為及時診斷，積極治療，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。1.積極糾正休克2.及時終止妊娠根據(jù)患者病情輕重、胎兒成熟度及宮內(nèi)安危情況、產(chǎn)科征象等綜合判斷，決定終止妊娠的方式。3.防治并發(fā)癥（1）產(chǎn)后出血（2）凝血功能障礙（3）急性腎功能衰竭【護理診斷及合作性問題】1．潛在并發(fā)癥失血性休克、凝血功能障礙等2．疼痛與胎盤剝離血腫形成累及子宮肌纖維有關3.感染的危險與出血導致貧血及抵抗力下降有關。4．恐懼與胎盤早剝起病急、進展快及擔心母兒生命安危有關5.軀體移動受限與絕對臥床休息有關。【護理措施】（一）一般護理（二）監(jiān)測生命體征和病情變化（三）及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予及時護理（四）緩解疼痛（五）加強產(chǎn)褥期的護理【健康教育】樹立以預防為主的理念，告知患者胎盤早剝的易發(fā)因素，囑其孕期加強產(chǎn)前檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥；妊娠中、晚期避免劇烈活動、長時間仰臥及腹部外傷的發(fā)生。指導患者出院后注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。六、早產(chǎn)

早產(chǎn)是指孕滿28周至不足37周（196～258日）之間分娩者。【病因】約有30％的早產(chǎn)無明確原因。常見的誘因有：子宮畸形、妊娠合并或并發(fā)癥、胎膜早破、下生殖道感染、有吸煙、吸食毒品、酒精中毒、重度營養(yǎng)不良者及其他如長途旅行、氣候巨變、居住高原地帶、家庭遷移等。【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.先兆早產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周，規(guī)律宮縮≥1次/10分鐘，伴有宮頸管縮短者。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮≥4次/20分鐘，宮縮持續(xù)30秒以上，伴宮頸縮短＞75%（B型超聲波檢查），宮頸擴張≥2cm者。3.輔助檢查B型超聲波測量胎兒頭圍、腹圍、股骨的長度，以判斷胎齡及胎兒體重。（二）心理社會方面早產(chǎn)癥狀的出現(xiàn)，孕婦事先沒有精神和物質(zhì)的準備，打亂了原有的生活規(guī)律和計劃，孕婦及家屬擔心早產(chǎn)會影響胎兒出生后的健康，孕婦往往表現(xiàn)出自責、恐懼和焦慮。【治療要點】若胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴重妊娠并發(fā)癥及合并癥者，應設法抑制宮縮，盡可能延長妊娠時間；若胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應設法提高早產(chǎn)兒出生后的存活率。【護理診斷及合作性問題】1.焦慮與擔心早產(chǎn)兒預后有關。2.有圍產(chǎn)兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關。3.軀體移動受限與保胎臥床休息有關。【護理措施】1.一般護理2.創(chuàng)造舒適安逸的病室環(huán)境3.藥物治療的護理，遵醫(yī)囑合理用藥4.分娩期護理5.早產(chǎn)兒護理6.心理護理【健康教育】1．定期產(chǎn)前檢查，指導孕期衛(wèi)生，對可能引起早產(chǎn)的因素應充分重視。2．切實加強對高危妊娠的管理，積極治療妊娠合并癥，預防胎膜早破，預防亞臨床感染。3.宮頸內(nèi)口松弛者應于妊娠14～16周作宮頸內(nèi)口環(huán)扎術。七、過期妊娠

凡平時月經(jīng)規(guī)律，妊娠≥42周(≥294天)尚未分娩者，稱為過期妊娠。【病因】原因不明，可能與內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足、頭盆不稱或胎位異常、胎兒畸形及遺傳有關。【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀孕婦月經(jīng)周期一向規(guī)律，妊娠已經(jīng)超過預產(chǎn)期2周或以上。2．體征產(chǎn)科檢查：子宮符合足月妊娠大小，胎兒較大。產(chǎn)后檢查：新生兒呈巨大兒或過熟綜合征；胎盤有不同程度的梗塞斑和白色鈣化點。3.并發(fā)癥胎兒易發(fā)生巨大兒、過熟綜合征、新生兒窒息、產(chǎn)傷等；母體易發(fā)生羊水過少、胎方位異常、產(chǎn)程延長、頭盆不稱、產(chǎn)傷等。（二）心理社會方面（三）輔助檢查1.胎盤功能判斷（1）胎動計數(shù)（2）尿雌三醇（E3）測定2.胎兒成熟度檢查（1）估計胎齡（2）估計胎兒成熟度【治療要點】根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度綜合分析，選擇恰當?shù)姆置浞绞健?.產(chǎn)科處理（1）產(chǎn)前處理已確診過期妊娠者，決定終止妊娠。（2）產(chǎn)時處理胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)護；密切觀察產(chǎn)程進展；正確處理新生兒，防治發(fā)生窒息。2.新生兒處理及時發(fā)現(xiàn)并處理新生兒窒息、糾正脫水等并發(fā)癥。【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥胎位異常、產(chǎn)程延長等2.有母兒受傷的危險與巨大兒造成難產(chǎn)有關。3.焦慮與擔心母子的安危有關。【護理措施】1.一般護理2.引產(chǎn)的護理3.加強新生兒監(jiān)護按高危兒護理，遵醫(yī)囑準確給予藥物治療。4.心理護理【健康教育】1.告知患者過期妊娠的危害性2.預防過期妊娠并及時處理八、羊水量異常

【羊水過多】妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。（一）病因可能與以下因素有關：胎兒畸形、多胎妊娠、胎盤、臍帶病變、孕婦患糖尿病。（二）臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多2.慢性羊水過多（三）輔助診斷1.B型超聲檢查了解羊水量和胎兒情況2.甲胎蛋白（AFP）測定3.孕婦血型檢查（四）治療要點1.羊水過多合并胎兒畸形者，一經(jīng)確診，應及時終止妊娠。2.正常胎兒合并羊水過多者，孕周＜37周，盡量延長孕周。3.積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥。4.分娩期嚴密觀察產(chǎn)程，警惕臍帶脫垂、胎盤早剝和產(chǎn)后出血。（五）護理診斷及合作性問題1.有胎兒受傷的危險與羊水過多易致胎膜早破、臍帶脫垂有關2.舒適改變腹部脹滿、呼吸困難、下肢及外陰水腫、不能平臥等有關3.恐懼與胎膜早破致早產(chǎn)、新生兒可能畸形有關（六）護理措施1.一般護理2.對癥護理（七）健康教育加強高危因素宣傳及并發(fā)癥的應對。【羊水過少】妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。（一）病因可能的原因有：胎兒畸形、胎盤功能減退、羊膜病變等（二）臨床表現(xiàn)癥狀多不典型，少數(shù)孕婦于胎動時感覺腹痛。檢查：孕期檢查，腹圍、宮高比同期正常妊娠者小。（三）輔助檢查1.B型超聲檢查羊水指數(shù)≤8.0cm做為診斷羊水過少的臨界值；羊水指數(shù)≤5cm做為診斷羊水過少的絕對值。2.羊水直接測量以破膜時羊水少于300ml作為診斷標準。羊水多粘稠、混濁、呈暗綠色。3.胎兒電子監(jiān)護儀（四）治療要點根據(jù)胎兒有無畸形及孕周選擇治療方案。

（五）護理診斷1.有胎兒受傷的危險與羊水過少有關2.預感性悲哀與羊水過少致胎兒宮內(nèi)窘迫有關3.焦慮與擔心胎兒畸形、安危有關（六）護理措施1.一般護理2.心理護理3.對癥護理4.配合治療根據(jù)胎兒有無畸形及孕周，配合醫(yī)生完成處理措施。（七）健康指導

加強宣教，做好育齡婦女的優(yōu)生優(yōu)育指導；強調(diào)產(chǎn)前檢查的重要性，做好產(chǎn)前篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)羊水過少；囑孕婦妊娠期有胎動時腹痛明顯或宮高小于孕周時及時到醫(yī)院檢查；產(chǎn)后注意休息，保持情緒穩(wěn)定；合并畸形者應到優(yōu)生門診進一步咨詢。九、多胎妊娠

一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒發(fā)育者，稱為多胎妊娠。【病因】遺傳因素、年齡及胎次、促排卵藥物的應用都增加了雙胎的可能性。【分類】根據(jù)受精卵個數(shù)的不同雙胎妊娠分為兩類：雙卵雙胎和單卵雙胎。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀妊娠期早孕反應較重。因子宮增大明顯。孕婦會感到極度疲勞和腰背部疼痛。孕婦自訴多處有胎動，而非固定于某一處。2.體征子宮底高度大于正常孕周，腹部可觸及兩個胎頭、多個肢體，胎動的部位不固定且胎動頻繁，在腹部的不同部位可聽到兩個胎心音。3.并發(fā)癥妊娠期易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒畸形等；產(chǎn)褥期則易并發(fā)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血；圍生兒死亡率增高。4.輔助檢查（1）B型超聲檢查（2）超聲多普勒檢查（二）心理社會方面【治療要點】1.妊娠期及早確診、定期檢查、預防并積極治療各種妊娠并發(fā)癥和合并癥；加強營養(yǎng)，注意休息。一般需要提前住院待產(chǎn)。2.分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程3.產(chǎn)褥期加強營養(yǎng)，密切觀察宮縮及陰道流血情況，必要時給予宮縮劑；保持外陰清潔，監(jiān)測生命體征；新生兒按早產(chǎn)兒護理。【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝等。2.有胎兒受傷的危險與早產(chǎn)、手術產(chǎn)、畸形等有關。3.焦慮與擔心母兒安危有關。4.軀體移動障礙與子宮增大壓迫等有關。【護理措施】1.

一般護理①加強營養(yǎng)②注意休息2.孕期護理①加強產(chǎn)前檢查②注意孕婦的日常生活安全③先兆流（早）產(chǎn)者及時處理。3.分娩期護理4.產(chǎn)褥期護理5.心理護理【健康教育】通過健康教育讓人們明確：多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠結局，除早期確診外，應加強孕期保健并重視分娩期處理。同時告誡人們?nèi)藶楦深A“制造”多胞胎是不可取的。指導多胎孕婦加強產(chǎn)檢，積極預防并發(fā)癥，以保證母兒安全。十、巨大胎兒

胎兒體重達到或超過4000g者，稱巨大胎兒。【高危因素】孕婦患糖尿病、孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重者、父母身材高大者發(fā)生幾率高等。【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.病史和癥狀2.體征腹部膨隆，宮高＞35cm。3.危害巨大胎兒發(fā)生頭盆不稱的幾率高，易形成肩難產(chǎn)，導致產(chǎn)后出血及新生兒損傷。4.輔助檢查B型超聲波檢查，提示胎體大，胎頭雙頂徑常＞10cm。（二）心理社會方面【治療要點】1.妊娠期加強產(chǎn)前檢查和孕期保健知識的宣傳教育，積極治療糖尿病。2.分娩期估計胎兒體重≥4500g者，選擇剖宮產(chǎn)結束分娩；若胎頭雙頂徑已達坐骨棘下3cm，宮口已開全者，行陰道助產(chǎn)。3.新生兒生后30分鐘監(jiān)測血糖，防止低血糖，及早開奶，同時應注意低血鈣的發(fā)生，必要時給予10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注。【護理診斷及合作性問題】1.潛在的并發(fā)癥肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、感染等。2.胎兒受損的危險與難產(chǎn)造成的損失有關。3.焦慮、恐懼與缺乏相關知識有關。【護理措施】1.加強產(chǎn)前檢查2.加強產(chǎn)時監(jiān)護3.心理護理【健康教育】通過健康教育讓人們明確巨大胎兒的危害，指導孕期合理營養(yǎng)，避免營養(yǎng)過剩。指導孕婦加強產(chǎn)檢，查找原因并予以糾正，并排出胎兒畸形因素。第二節(jié)

妊娠合并癥婦女的護理妊娠合并心臟病是我國孕產(chǎn)婦死因順位的第二位，其致死的主要原因為心力衰竭和感染。【妊娠、分娩對心臟病的影響】

妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)，心臟負擔最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭的高危時期，護理時應嚴密監(jiān)護。【心臟病對妊娠的影響】心臟病孕婦因長期缺氧導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息等發(fā)生率增高。圍生兒的死亡率是正常妊娠的2～3倍。心臟病孕婦的主要死因是心力衰竭和嚴重感染。【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況3.早期心力衰竭的表現(xiàn)①輕微活動后即感胸悶、心悸、氣短；②休息時心率＞110次/分鐘，呼吸＞20次/分鐘；③夜間常感胸悶，需做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部有少量濕啰音，咳嗽后不消失。4.心臟病孕婦心功能分級依據(jù)患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為四級【治療要點】1.孕前指導（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級、既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者可以在嚴密監(jiān)護下妊娠。（2）不宜妊娠心臟病較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史或其他并發(fā)癥者如肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病等均不宜妊娠。2.妊娠期（1）凡不宜妊娠的心臟病孕婦，在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。（2）妊娠者加強產(chǎn)前檢查（3）積極防治心力衰竭①避免過度勞累和情緒激動②合理飲食③預防和治療能造成心力衰竭的誘因④動態(tài)觀察心臟功能⑤治療心力衰竭3.分娩期①陰道分娩及分娩期處理②剖宮產(chǎn)4.產(chǎn)褥期【護理診斷及合作性問題】1.活動無耐力與心功能差、妊娠心臟負荷加重有關。2.自理能力缺陷：與心臟病活動受限及缺氧有關。3.潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染、或洋地黃中毒等。4.焦慮0與擔心自己無法承擔妊娠、分娩的巨大壓力有關。5.母乳喂養(yǎng)中斷與心功能不良，不能耐受母乳喂養(yǎng)有關。6.知識缺乏缺乏有關妊娠合并心臟病的自我護理、保健知識。【護理措施】（一）非孕期根據(jù)患者心臟病的類型、病變程度、心臟功能、是否需要手術矯治等因素判斷患者是否適宜妊娠。（二）妊娠期1.加強產(chǎn)前檢查2.適當休息與活動3.合理營養(yǎng)孕婦需攝取高蛋白、高維生素飲食，但要防止體重增加過多。4.預防感染5．協(xié)助正確使用藥物洋地黃類藥物妊娠期仍需繼續(xù)服用6.促進家庭適應（三）分娩期1．第一產(chǎn)程（1）心理支持（2）觀察產(chǎn)程進展2.第二產(chǎn)程縮短第二產(chǎn)程。3.第三產(chǎn)程（四）產(chǎn)褥期1.產(chǎn)后24小時內(nèi)，需絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征。2.建議合適的避孕方式3.對不宜哺乳的產(chǎn)婦，指導正確的新生兒喂養(yǎng)方法。【健康教育】

對于有心臟病的育齡期婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確是否適宜妊娠；不宜妊娠者，應囑其采取養(yǎng)的避孕措施或絕育措施；不宜妊娠的產(chǎn)婦，囑產(chǎn)后1周行絕育術；如有心力衰竭，待心力衰竭控制后行絕育術；未做絕育術者應嚴格避孕；對不宜哺乳者，指導人工喂養(yǎng)新生兒。二、

急性病毒性肝炎

【妊娠對病毒性肝炎的影響】妊娠期母體某些生理變化增加了肝臟負擔，易發(fā)生急性重型肝炎；孕婦患急性肝炎后，極易轉變?yōu)槁愿窝住！静《拘愿窝讓δ竷旱挠绊憽?.對母體的影響2.對胎兒、新生兒的影響3．肝炎病毒的母嬰傳播（1）甲型肝炎病毒（HAV）經(jīng)糞-口途徑傳播。（2）乙型肝炎病毒（HBV）母嬰垂直傳播（3）丙型肝炎病毒（HCV）母嬰傳播（4）丁型肝炎病毒（HDV）傳播途徑為體液、注射途徑傳播。（5）戊型肝炎病毒（HEV）【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況癥狀表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛；體征有皮膚、鞏膜黃染；肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛；輔助檢查如血、尿常規(guī)，肝功能及血清病原學檢測的檢查。3.心理社會狀況【治療要點】1.妊娠期2.分娩期3.產(chǎn)褥期【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥肝性腦病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等2.營養(yǎng)缺乏與肝炎患者食欲不振、惡心、嘔吐有關。3.有嬰兒感染的危險與分娩過程的產(chǎn)傷、接觸母體血液、分泌物及乳汁有關。4.知識缺乏缺乏有關病毒性肝炎感染途徑、傳播方式、對母兒危害及預防保健等知識。5.母乳喂養(yǎng)中斷與保護性隔離有關。6.焦慮與擔心自身疾病預后、分娩過程是否順利、胎兒是否被感染等有關。【護理措施】1.注意休息，加強營養(yǎng)2.防止交叉感染3.阻斷母嬰傳播4.積極防治并發(fā)癥5.新生兒免疫接種（l）被動免疫（2）主動免疫（3）聯(lián)合免疫【健康教育】病毒性肝炎婦女必須選擇適宜的避孕措施，以免再度懷孕影響機體康復。痊愈后至少半年，最好2年后再懷孕為宜。三、糖尿病

妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病（GDM），糖尿病孕婦80％以上為妊娠期糖尿病。【妊娠期對糖尿病的影響】1.妊娠期妊娠使隱性糖尿病顯性化，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者病情加重。2.分娩期容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。3.產(chǎn)褥期若不及時調(diào)整胰島素的用量，極易產(chǎn)生低血糖癥。【糖尿病對妊娠的影響】1.對孕婦的影響受孕率降低、流產(chǎn)率增高、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加、孕產(chǎn)婦感染率增加、羊水過多發(fā)生率高。2.對胎兒、新生兒的影響胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合癥、早產(chǎn)兒發(fā)生率增多；圍生兒死亡率增高。【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿；本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒。3.輔助檢查（1）尿糖測定（2）糖篩查試驗（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）（4）并發(fā)癥的檢查（5）胎兒監(jiān)護4.社會心理狀況

【治療要點】1.不宜妊娠者糖尿病婦女于妊娠前如已有嚴重的心血管病史、腎功能減退等并發(fā)癥者應避孕，不宜妊娠。如已妊娠應及早終止。2.妊娠期器質(zhì)性病變較輕、血糖控制較好者，嚴密監(jiān)護下可以繼續(xù)妊娠。妊娠期在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖值在正常范圍：（1）飲食控制（2）藥物治療（3）適量運動【治療要點】3.分娩期（1）分娩時