腹腔鏡下宮外孕手術的護理配合根據受精卵種植得部位不同分為:輸卵管妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠等,其中輸卵管妊娠最常見(占90%—95%)異位妊娠得部位1)傘端2)壺腹部3)峽部4)間質部5)卵巢6)宮頸7)子宮角8)繼發腹腔9)闊韌帶10)原發腹腔Ampulla(>85%)Isthmus(8%)Cornual(<2%)Ovary(<2%)Abdomen(<2%)Cervix(<2%)異位妊娠就是婦產科最常見急腹癥發病率約為1％。并有逐年增加得趨勢。由于其發病率高,并有導致孕產婦死亡得危險,一直被視為具有高度危險得妊娠早期并發癥。多發壺腹部(75%-80%)其次為峽部。傘部及間質部妊娠少見應用解剖子宮呈梨狀,分底、體、頸三部分。子宮體呈三角形,愈向下愈狹窄。子宮體兩上角與輸卵管相通,下方經內口與頸部管道連接。子宮位于膀胱與直腸之間,子宮頸兩側為子宮動、靜脈及輸尿管終末端。子宮得主要韌帶有子宮闊韌帶(限制子宮向兩側移動)、子宮主韌帶(固定子宮頸,防止子宮脫垂)、子宮圓韌帶(使子宮保持前傾位)。卵巢為一對扁橢圓形得性腺,產生卵子及性激素。成年婦女得卵巢4cm×3cm×1cm大,重5～6g,呈灰白色;絕經后卵巢萎縮變小變硬。卵巢外側以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁,內側以卵巢固有韌帶與子宮連接。應用解剖輸卵管長7～15cm,內端借輸卵管子宮口通子宮,外端又借輸卵管腹腔口通腹腔,輸卵管由內向外科分為四部分:子宮部、峽部、壺腹部、漏斗部。輸卵管傘部得管壁由黏膜,肌層和漿膜三層構成。輸卵管行于子宮闊韌帶上緣,包于韌帶前、后兩層之間。輸卵管系膜內含有至輸卵管得血管、淋巴結和神經。輸卵管為腹膜內位器官,移動度大,左側輸卵管與小腸和乙狀結腸相鄰,右側與小腸闌尾接觸。輸卵管得血液供應主要子宮動脈和卵巢得分支供應。靜脈一部分入卵巢靜脈叢,一部分入陰道靜脈叢;淋巴回流入腰淋巴結;神經支配來自卵巢神經叢和子宮陰道叢病因輸卵管異常受精卵游走避孕失敗其她病理受精卵著床在輸卵管內得發育特點:輸卵管管腔狹小,管壁較薄,蛻膜形成較差,不利于胚胎發育,往往較早發生輸卵管妊娠流產;輸卵管得血管分布不利于受精卵著床,胚胎滋養細胞往往穿破輸卵管小動脈,由于小動脈壓力較絨毛血管高,故血液自破口流人絨毛間;同時,卵管肌層不如子宮肌層厚與堅韌,胚胎滋養細胞容易侵入,甚至穿透輸卵管壁而引起輸卵管破裂。輸卵管妊娠得結局輸卵管妊娠流產:多發生在妊娠8一12周內得輸卵管壺腹部妊娠。由于囊胚向管腔內突出生長,出血時導致囊胚與管壁分離;若囊胚完全掉人管腔,刺激輸卵管逆蠕動而擠入腹腔,‘為輸卵管妊娠完全流產,出血一般不多;如囊胚剝離不完整,部分組織滯留管腔,繼續侵蝕輸卵管壁而引起反復出血,形成輸卵管妊娠不全流產。反復出血可形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫,血液積聚在直腸子宮陷凹而形成盆腔積血,甚至流向腹腔。輸卵管妊娠破裂:指囊胚在輸卵管內繼續生長,絨毛侵蝕、穿透肌層及漿膜,導致管壁破裂,妊娠產物流入腹腔。子宮得變化子宮體:增大,變軟,就是由血供增加所致。但輸卵管妊娠時,子宮增大并非像宮內妊娠那樣隨妊娠月份增加而相應增大。子宮內膜:與正常妊娠變化相似。輸卵管妊娠時,滋養細胞分泌HCG刺激子宮內膜掌生蛻膜反應,但蛻膜下得海綿層及血管系統發育較差。當胚胎受損或死亡時,滋養細胞活力下棒,蛻膜碎片隨陰道流血排出。如蛻膜完整剝離,則排出三角形蛻膜管型,但不見絨毛。癥狀停經史(6~8周),約有20~30%得病人問不出停經史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時,多為一側下腹隱痛或酸脹感;流產或破裂時,突發一側下腹部撕裂樣痛,伴惡心、嘔吐;血液積聚于子宮直腸陷凹時,出現肛門墜脹感;如出血后局限,則表現為一側下腹痛;如出血增多,可擴散至全腹,刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起體征一般情況:腹腔內出血多時,患者呈貧血貌,脈快而細弱,血壓下降甚至休克。體溫一般不高,出血時間長,因腹腔內血液吸收可發熱,但不超過38oC。腹部檢查:一側下腹可有壓痛和反跳痛,腹肌緊張不明顯,出血多時可有移動濁音(叩診)。盆腔檢查:子宮稍大而軟,內出血多時子宮有漂浮感;但輸卵管妊娠未流產或破裂時,在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛,流產或破裂后,因內出血,有后穹隆飽滿及觸痛,宮頸舉擺痛;因一側出血,形成血性包塊。盆腔包塊:血腫較久,與周圍組織器官粘連形成。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜診斷及鑒別診斷多數有典型得臨床表現根據停經,陰道出血,腹痛,休克等表現可診斷。不典型則可依輔助檢查如B超聲波,血化驗B-HCG,后穹隆穿刺,腹腔穿刺,有時需要診刮,腹腔鏡檢查。流產:B-HCG高,子宮增大,B超聲有胎囊。黃體破裂:B-HCG陰性,無陰道出血,子宮正常,后穹隆穿刺有血。卵巢囊腫破裂:后穹隆穿刺為咖非色急性盆腔炎:后穹隆穿刺為黃色滲出液,或膿液,輔助檢查妊娠試驗:只要胚胎存活或滋養細胞有活力時,血?—HCG升高,尿?—HCG陽性,較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠,不能確定宮內或宮外。超聲檢查:子宮稍大但宮腔內無妊娠囊,在宮旁有胎芽或胎心即可確診;如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區;內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區。陰道后穹隆穿刺:抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血故以上輔助檢查應結合臨床癥狀及體征,并將輔助檢查結果加以綜合分析才能確診。適應證適于輸卵管妊娠未破裂或流產者與其她原因不明得急腹癥相鑒別早期、較小病灶可同時鏡下治療輸卵管妊娠破裂、失血性休克。附件包塊持續增大、胚胎繼續發育、有破裂傾向者用物準備

器械

:LC盆包、腹腔鏡器械1套、腹腔鏡婦科器械敷料

:剖腹單、手術衣、腹包一次性用物

:

無菌手套、

吸引管1根、3L保護套2～3個、粘貼巾、11號刀片1個、5ml注射器、輸血器、生理鹽水、導尿包、縫合針、絲線、吸引器蓋袋。儀器

:

腹腔鏡設備(攝像主機、顯示器、氣腹機、冷光源)麻醉與體位

:全麻、仰臥位。手術步驟及器械配合

1、消毒皮膚:遞海綿鉗夾持碘伏消毒皮膚2、鋪無菌單:遞小開刀巾顯露手術切口,鋪雙層中單及剖腹被,暴露手術切口。3、連接系統:將吸引皮條,3L保護套,鏡頭,輸血器,2把鼠齒鉗交與手術醫生,手術醫生和臺下巡回護士一同連接

4、建立氣腹:兩名術者配合,用2把巾鉗提起腹壁,置穿刺針,用5ml注射器試水,確定在腹腔內,巡回護士打開氣腹機,當壓力維持在10～13mmHG時(常規),氣腹建立完成。手術步驟及器械配合

5、觀察穿刺孔:穿入12mm穿刺器順利放入腹腔鏡鏡頭,進行腹腔盆腔探查,明確病變部位。

6、進行操作孔得穿刺:分別在雙側髂前上棘內側2～3處在顯示器下分別用