腦梗塞病人的護理

主要內容

一、腦梗塞的概念二、腦梗塞的病因三、護理評估四、臨床表現五、護理診斷及護理措施六、評價七、健康教育一、腦梗塞概念

腦梗塞：是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。二、腦梗塞病因1.腦動脈粥樣硬化為腦血栓形成最常見的病因，常伴高血壓病，且二者互為因果。糖尿病和高脂血癥可加速腦動脈粥樣硬化的進程。

2.腦動脈炎結締組織疾病、細菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動脈炎癥,使管腔狹窄或閉塞。

3.其他真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內凝血、腦淀粉樣血管病、顱內外夾層動脈瘤等。尚有極少數病因不明

三、腦梗塞臨床表現1、頭暈、頭痛突然加重或由間斷性頭痛變為持續性劇烈頭痛。一般認為頭痛，頭暈多為缺血性腦梗塞的先兆，而劇烈頭痛伴惡心，嘔吐則多為出血性腦梗塞的先兆。2、一過性黑蒙指正常人突然出現眼前發黑，看不見物體，數秒或數分鐘即恢復常態，既沒有惡心，頭暈，也無任何意識障礙。這是因視網膜短暫性缺血所致，提示顱內血液動力學改變或微小血栓暫時性堵塞視網膜動脈，為腦血管病的最早報警信號。三、腦梗塞臨床表現3、短暫性視力障礙表現為視物模糊，或視野缺損，看東西不完整，這種現象多在一小時內自行恢復，是較早腦梗塞的預報信號。4、語言與精神改變指發音困難，失語，寫字困難；個性突然改變，沉默寡言，表情淡漠或急躁多語，煩躁不安，或出現短暫性的判斷或智力障礙，嗜睡。5、其他先兆表現，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動并伴有頭暈眼花或耳鳴，不明原因的反復鼻出血，常為高血壓腦出血的近期先兆。6、困倦與嗜睡，表現為哈欠連連，是腦缺氧，特別是呼吸中樞缺氧的反應。7、軀體感覺與運動異常如發作性單側肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒護理評估一1、病史1)病因和危險因素:了解病人有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥,有無長期高鹽、高脂飲食和煙酒嗜好,是否遵醫囑正確服用降壓、降糖、降脂、抗凝及抗血小板聚集藥物,治療效果及目前用藥情況等。

(2)起病情況和臨床表現:了解病人發病的時間、急緩及發病時所處狀態,有無頭暈肢體麻木等前驅癥狀。是否存在肢體癱瘓、失語、感覺和吞咽障礙等（3）心理社會狀況了解病人是否存在因疾病所致焦慮等心理問題；病人及家屬對疾病的認知情況。2、身體評估（1）生命體征監測病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）意識狀態（3）軀體功能、病員有無肢體運動和感覺障礙，有無步態不穩或不自主運動。四、腦梗塞的護理診斷與措施一、軀體活動障礙與運動中樞損害導致肢體癱瘓有關（1）生活護理：根據Barthel指數評分確定病人的目常生活活動能力,并根據自理程度給予相應的協助。

(2)運動訓練:運動訓練應考慮病人的年齡、性別、體能疾病性質及程度,選擇合適的運動方式、持續時間、運動頻度和進展速度。

(3)安全護理:運動障礙的病人重點要防止墜床和跌倒,確保安全。(4)心理護理:給病人提供有關疾病、治療及預后的可靠信息;關心、尊重病人,多與病人交談,鼓勵病人表達自己的感受,指導克服焦躁、悲觀情緒,適應病人角色的轉變。四、腦梗塞的護理診斷與措施二：語言溝通障礙與語言中樞損害有關1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚

2、

注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。

4、

對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。

5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。四、腦梗塞的護理診斷與措施三、吞咽障礙有誤吸的危險與腦神經受損所致延髓麻痹,咀嚼肌無力及氣管切開等有關1、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。

2、

指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食干凈。

3、

將食物和藥物壓碎，以利吞咽。

4、指導病人使用吸水管飲水。

5、必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。四、腦梗塞的護理診斷與措施四、有失用綜合征的危險(1)早期康復干預:告知病人及家屬早期康復的重要性、訓練內容與開始的時間。早期康復有助于抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現與發展,能預防并發癥、促進康復、減輕致殘程度和提高生活質量。1)重視患側刺激:通常患側的體表感覺、視覺和聽覺減少,加強患側刺激可以對抗其感覺喪失,避免忽略患側身體和患側空間2)保持良好的肢體位置:正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感3)體位變換(翻身):翻身主要是軀干的旋轉,它能刺激全身的反應與活動是抑制痙攣和減少患側受壓最具治療意義的活動4)床上運動訓練:正確的運動訓練有助于緩解痙攣和改普已形成的異常運動模式四、腦梗塞的護理診斷與措施(2)恢復期運動訓練:主要包括轉移動作訓練、坐位訓練、站立訓練、步行和實用步行訓練、平衡共濟訓練、日常生活活動訓練等。上肢功能訓練一般采用運動療法和作業療法相結合;下肢功能訓練主要以改善步態為主。(3)綜合康復治療:根據病情,指導病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療,以促進運動功能的恢復。四、腦梗塞的護理診斷與措施五、有發生壓瘡的可能與長期臥床有關

1、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2、建立翻身記錄卡，加強翻身拍背q2h，局部減壓，避免按壓壓瘡部位，正確翻身移動患者。

3、進高蛋白高維生素富含熱量食物。

4、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。四、腦梗塞的護理診斷與措施六、營養失調：低于機體需要量

1、進高蛋白、高維生素富含熱量食物，選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。

2、少量多餐，給病人足夠的進餐時間。

3、不能進食者給予鼻飼高能量飲食并做好護理。

4、必要時采取靜脈高營養治療。四、腦梗塞的護理診斷與措施七、有外傷的危險與意識不清、肌力下降有關

1、正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。

2、病人入廁或外出時有人陪伴，鼓勵病人尋找幫助。

3、將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方。

4、對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環境中設有障礙物，以防跌倒。

5、經常巡視病人，必要時給予關心和幫助

四、腦梗塞的護理診斷與措施八、有便秘的可能與長期臥床，活動量減少有關

1、無禁忌癥者可給含纖維素的飲食，多吃水果增加水分攝入。

2、腹部按摩每日2次，床上被動活動每2小時1次，鍛煉腹肌及盆底肌肉。

3、臥床病人給予良好的排便體位。

4、按醫囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時灌腸。

5、中藥針灸。四、腦梗塞的護理診斷與措施九、清理呼吸道無效與肺部感染、分泌物過多、意識障礙有關

1、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每15∽30分鐘，并注意保暖。保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

2、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。

3、指導病人進行體位引流，排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。

4、遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

5、遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。

四、腦梗塞的護理診斷與措施腦梗塞的護理診斷與措施十、知識缺乏缺乏疾病相關知識

1、向患者及家屬解釋疾病產生的原因，發生發展及轉歸、解釋常用藥物的作用，副作用。

2、各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作。的護理診斷與措施四、腦梗塞的護理診斷與措施九、潛在并發癥:肺部感染、泌尿系感染與長期臥床，營養不良有關

1、保持病房空氣新鮮，注意保暖。

2、嚴格無菌操作

3、給予翻身拍背，促進有效排痰，保持呼吸道通暢。

4、做好會陰護理，囑其多飲水減少泌尿系感染的機會。五、評價1.病人能適應運動障礙的狀態,情緒穩定。

2.能接受護士的照顧,舒適感增強,生活需要得到滿足。

3.能配合和堅持肢體功能康復訓練,日常生活活動能力逐新增強或復正常。

4.未發生壓瘡、感染、外傷、肢體失用萎縮和關節攣縮畸形等并發癥。

六、腦梗塞病人的健康教育一、飲食指導指導病人飲食要有節制，不宜過飽。選用低鹽低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量；少食動物脂肪、奶油、蛋黃等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥；忌食辛辣，戒煙酒，有利于降低腦梗塞的發病率。吞咽困難者取坐位或頭高健側臥位，給予流質或半流質易消化飲食，進食緩慢，防止嗆咳；有意識障礙不能進食者，應盡早給予鼻飼飲食。六、腦梗塞病人的健康教育二、心理指導患者常因語言障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、生活不能自理而抑郁、煩惱，心理負擔過重。護理人員應多加關心體貼病人，主動介紹住院環境，使其盡快適應。向病人及家屬介紹本病的病因、臨床表現、治療護理措施、預后等情況。使其消除緊張恐懼心理，鼓足勇氣積極配合治療。三、生活指導

1、加強皮膚護理腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長期臥床，加強皮膚護理尤為重要。患者應取平臥位頭偏向一側或側臥位。有意識障礙、煩躁不安者應加床檔，必要時可用約束帶加以保護。每2h定時翻身一次，并對受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動病人時，應將病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。2、排便的護理指導患者要保持大便通暢，養成每日排便的良好習慣。對于便秘者，可適當給予緩瀉劑，避免排便時過度用力而加重心腦負擔。

六、腦梗塞病人的健康教育3、促進肢體功能恢復的護理病人臥床休息期，為預防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進靜脈血液回流；為防止足下垂，肢體應保持功能位。發病2周后，病情好轉，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動運動及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運動次數及時間，待功能有所恢復，再進行肢體的主動運動、床上活動、床下活動等，循序漸進地促進肢體功能恢復。失語者應進行語言康復訓練，使其逐步恢復語言功能六、腦梗塞病人的健康教育4、出院指導

1、出院后應注意居室定時通風，保持空氣新鮮，生活