牙科退款協議書范本?甲方（患者姓名）：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（牙科機構名稱）：______________________統一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了牙科相關服務，現因[具體退款原因]，雙方經友好協商，就退款事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明（一）服務內容甲方在乙方處接受的牙科服務包括但不限于[詳細列舉服務項目，如牙齒檢查、洗牙、補牙、拔牙、鑲牙、正畸治療等]。（二）已支付費用甲方已向乙方支付的服務費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用涵蓋了上述服務內容以及可能涉及的藥品、材料等費用。乙方已向甲方提供了相應的收費票據，票據號碼為[列舉票據號碼]。二、退款金額及退款方式（一）退款金額經雙方協商一致，乙方應退還給甲方的金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此退款金額是基于甲方已接受服務的實際情況，按照公平合理的原則，扣除已發生的必要成本費用后確定的。（二）退款方式乙方將在本協議生效后的[x]個工作日內，通過以下方式向甲方退還上述款項：1.銀行轉賬：乙方將款項轉至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________2.支票支付：乙方開具支票給甲方，甲方應在支票有效期內到指定銀行辦理兌現手續。支票信息如下：出票日期：______________________支票號碼：______________________收款人：______________________金額：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定的金額和方式及時退還費用。有權對乙方的退款流程及相關操作進行監督。2.義務向乙方提供真實、準確的個人信息及聯系方式，確保乙方能夠順利與甲方取得聯系。配合乙方辦理退款相關手續，如簽署必要的文件、提供身份證明等。對乙方已提供的牙科服務進行合理使用和保護，不得故意損壞因接受服務而獲得的物品或造成其他不良影響。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供辦理退款所需的相關資料和信息。在甲方未按照本協議約定履行義務時，有權暫停退款流程，并要求甲方改正或采取補救措施。2.義務按照本協議約定的金額和方式，按時、足額向甲方退還費用。向甲方提供詳細的退款明細，包括退款金額的計算依據、扣除項目及理由等。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實，導致乙方無法正常辦理退款手續或給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額以乙方因甲方違約行為所遭受的實際損失為限，包括但不限于直接經濟損失、因處理糾紛而產生的律師費、訴訟費等合理費用。2.如甲方未按照本協議約定配合乙方辦理退款手續，每逾期一日，應按照未退款金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還已退還的部分款項，同時甲方應按照本協議約定的退款金額全額支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退款金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方立即全額退還費用，同時乙方應按照本協議約定的退款金額的[x%]向甲方支付違約金。2.若乙方擅自變更退款方式或未經甲方同意扣除不合理費用的，甲方有權要求乙方按照本協議約定的方式退還費用，并補足扣除的不合理部分。同時，乙方應按照扣除金額的[x%]向甲方支付違約金。五、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂相關的變更或補充協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。（三）通知與送達雙方在本協議中填寫的聯系地址和聯系電話為各自的有效送達地址和聯系方式。任何一方如有地址或聯系方式變更，應及時書面通知對方。一方按照本協議約定的送達地址和聯系方式發送的通知、文件等，自發出之日起[x]個工作日內視為送達對方。如因一方未及時通知對方地址變更而導致相關通知無法送達的，責任由變更方自行承擔。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________