看病免責(zé)協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方處看病的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術(shù)操作、護理服務(wù)等，具體服務(wù)內(nèi)容根據(jù)乙方的病情及甲方的專業(yè)判斷確定。2.甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（二）服務(wù)過程1.乙方應(yīng)向甲方如實告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便甲方做出準確的診斷和治療方案。2.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。如因甲方違反醫(yī)療規(guī)范導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.在治療過程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情變化及時調(diào)整治療方案，并向乙方及其家屬充分說明治療的必要性、風(fēng)險及注意事項。（三）服務(wù)結(jié)果1.甲方應(yīng)盡力為乙方治愈疾病或緩解癥狀，提高乙方的健康水平。但由于醫(yī)療行為的特殊性及個體差異，治療效果可能無法完全達到乙方的預(yù)期。2.若乙方對治療效果不滿意，應(yīng)及時與甲方溝通，甲方應(yīng)根據(jù)實際情況提供合理的解釋和建議。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及相關(guān)信息，以便做出準確的診斷和治療方案。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于檢查、檢驗、治療設(shè)備的使用等。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費用時，有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對乙方的病情及治療過程嚴格保密，不得泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。向乙方及其家屬充分說明治療的必要性、風(fēng)險及注意事項，確保乙方及其家屬在充分知情的情況下做出治療決策。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準提供醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險及注意事項等信息。對甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照約定支付醫(yī)療費用，如因乙方原因逾期支付的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在治療過程中，遵守甲方的規(guī)章制度和醫(yī)囑，注意自身安全和健康。尊重甲方的醫(yī)護人員，不得對其進行侮辱、誹謗、威脅等行為。三、醫(yī)療風(fēng)險及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險1.醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、麻醉風(fēng)險、感染風(fēng)險等。這些風(fēng)險可能導(dǎo)致乙方出現(xiàn)人身損害或其他不良后果。2.由于個體差異，乙方對治療的反應(yīng)和效果可能不同，即使甲方盡到了合理的注意義務(wù)，也可能無法完全避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。（二）免責(zé)條款1.因不可抗力因素導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。2.乙方隱瞞或故意不告知甲方重要病史、過敏史等與病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷和治療方案，由此造成乙方人身損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方不遵守甲方的規(guī)章制度和醫(yī)囑，自行改變治療方案或拒絕接受必要的治療，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.在緊急情況下，為了搶救乙方的生命，甲方采取的必要醫(yī)療措施造成乙方一定損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.乙方應(yīng)按照甲方的收費標準支付醫(yī)療費用，具體費用明細以甲方出具的收費清單為準。2.甲方應(yīng)嚴格按照國家物價部門的規(guī)定收取醫(yī)療費用，不得擅自提高收費標準或收取不合理費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前或按照甲方的要求及時支付醫(yī)療費用。2.支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費等；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、死亡賠償金以及死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等。2.若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失以及精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照約定向乙方充分說明治療的必要性、風(fēng)險及注意事項，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出治療決策，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方隱瞞或故意不告知甲方重要病史、過敏史等與病情相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷和治療方案，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的賠償費用、律師代理費、訴訟費等。3.若乙方不遵守甲方的規(guī)章制度和醫(yī)囑，自行改變治療方案或拒絕接受必要的治療，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部后果，包括但不限于病情加重、醫(yī)療費用增加等，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。六、爭議解決方式本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[x]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_____