ICUICU重癥監護ICU概述

1970年，美國危重病醫學學會(Societyofcriticalcaremedicine)。加強醫療單位(intensivecareunit,ICU)是危重病醫學的臨床基地，是醫院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強醫療研討會。2ICU重癥監護ICU發展史ICU始于對呼吸衰竭的集中治療1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。鐵肺(ironlung)應運而生。50年代，英國呼吸重癥監護治療病房(RICU)。1961年美國麻省總醫院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環下心內直視手術的成功為現代ICU的建立提供了客觀需要。3ICU重癥監護鐵肺—重癥監護病房的最早嘗試4ICU重癥監護ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、專科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)

RCU，呼吸系統疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)心肺重癥監護治療病房(CPICU)心臟外科重癥監護治療病房(CSICU)神經外科重癥監護治療病房(NSICU)危重腎病重癥監護治療病房(UICU)嬰幼兒重癥監護治療病房(IICU)5ICU重癥監護ICU設置500張床以下的綜合性醫院應設綜合性ICUICU床位占總床位的1%~2%，發達國家達5-10%一個ICU8~12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對濕度50％-60％。6ICU重癥監護中心ICU病房

7ICU重癥監護ICU設備監測設備:多功能生命體征監測儀、呼吸功能監測儀、心臟血流動力學監測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。監護儀器按系統或器官功能參數分門排列，左列顯示功能參數，右列為治療參數。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)。8ICU重癥監護監護儀心功能監測系統9ICU重癥監護心電圖機10ICU重癥監護便攜式血氣電解質腎功檢驗儀11ICU重癥監護呼吸機12ICU重癥監護除顫器13ICU重癥監護自體—2000型血液回收系統新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”14ICU重癥監護制氧機血氧飽和儀15ICU重癥監護ICU人員結構及護士要求ICU主任ICU主治醫師1~2名ICU住院醫師2~4名ICU醫生與病人之比為1~2:1。ICU護士長1~2名ICU護士與床位為3~4:1，ICU護士與病人為2~3:l。ICU護士要求:具有多學科醫療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監護儀的使用、管理、監測參數及圖像分析。16ICU重癥監護ICU基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續生命體征監測和有創血流動力監測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養支持的能力能熟練地掌握各種監測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力17ICU重癥監護ICU收治對象嚴重創傷、大手術及器官移植后監測功能；循環失代償需藥物或設備維持；呼吸衰竭需用呼吸機者；嚴重水電解質酸堿平衡失調；麻醉意外、心臟復蘇后繼續治療。不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者特殊傳染性疾病者18ICU重癥監護重癥監測技術[血流動力學的監測][呼吸功能的監測][腦功能監測]19ICU重癥監護[血流動力學的監測]Hemodynamicmonitoring無創如心電圖、無創動脈壓監測(NIBP)有創如中心靜脈壓、漂浮導管20ICU重癥監護心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數＝HR/SBp正常0.5，指數為1表示失血20-30%，指數大于1表示失血30-50%估計心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加21ICU重癥監護動脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素:心排血量、循環血容量、周圍血管阻力、血管壁彈彈性、血液粘滯度。測量方法無創性血壓監測:袖帶測壓、自動無創測壓(NIBP)床旁監護必備。自動充氣放氣。顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓值。測壓間隔時間可以任意設定。能夠自動報警。優點:無創方便。缺點:血壓過低時測不出,“血壓為零”？動脈穿刺插管直接測壓:22ICU重癥監護動脈穿刺插管直接測壓動脈內留置導管，連接換能器，壓力信號被轉換為電信號顯示屏報告血壓和脈率同時顯示動脈搏動波形連續、動態、精確缺點:有創，技術及設備高常用穿刺部位:橈動脈、足背動脈、股動脈平均動脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)23ICU重癥監護中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。正常值為5~10cmH2O。

CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應癥:監測中心靜脈壓:各類大中手術、各種休克、脫水、失血和血容量不足、心力衰竭。靜脈營養或輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)。放置肺動脈導管。安裝臨時心電起搏器。進行心內超聲。24ICU重癥監護CVP置管途徑:頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈ICU重癥監護CVP注意事項注意事項:判斷導管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素:病理、神經、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。測CVP時暫停使用呼吸機。并發癥:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。26ICU重癥監護心電圖Electrocardiogram,ECG應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質紊亂、COPD呼吸衰竭27ICU重癥監護ECG臨床意義及時發現和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監測電解質改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導聯）28ICU重癥監護Swan-Ganz導管1970年，Swan和Ganz發明漂浮導管，即Swan-Ganz導管=肺動脈導管=肺動脈漂浮導管。Swan-Ganz導管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。全長110cm，每10cm有黑色環形標記。四腔Swan-Ganz導管:端孔為主腔開口用于監測肺動脈壓和采集血標本。距管端30cm處有一側孔,用于監測右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計算機相連。端孔1-2mm處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.25-1.5ml)。29ICU重癥監護Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)

。臨床意義估價左右心室功能區別心源性和非心源性肺水腫指導治療選擇最佳PEEP確定漂浮導管位置30ICU重癥監護ECG監測的方法心電監護系統動態心電監測(Holter)遙測心電監護系統心電導聯連接及其選擇31ICU重癥監護Swan－Ganz導管適應證ARDS左心衰循環功能不穩定急性心肌梗塞區分心源性和非心源性肺水腫心血管手術肺栓塞嚴重創傷，各類休克，嗜鉻細胞瘤等。32ICU重癥監護Swan-Ganz導管的置入臨床大多選擇右側頸內靜脈置入，術者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內側，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內靜脈中，置入心導管，使導管以小距離快速進入心腔。33ICU重癥監護床邊盲目置管就是通過導管在某一心臟內的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監測。波形變化依次為右房，右室，肺動脈和肺毛壓。漂浮導管測得右房、右室、肺動脈及肺毛細血管楔壓34ICU重癥監護Swan-Ganz導管并發癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動脈破裂和出血導管打結血栓形成心包填塞感染35ICU重癥監護Swan-Ganz導管注意置入導管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調整位置氣囊應緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ml室溫鹽水，小兒用0.15ml/kg室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進行(呼氣終末)測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態，以便及時發現肺動脈基礎溫度的波動或心內、外分流的存在。36ICU重癥監護漂浮導管應用肺動脈壓(pulmonaryarterialpresssure,PAP)反映右心室后負荷。肺動脈高壓癥時，右心輸出量減少。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。37ICU重癥監護漂浮導管應用肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值為0.8~1.6kPa。近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負荷。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細血管楔壓(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現肺淤血；＞4kPa:肺水腫。38ICU重癥監護心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值4~6L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，肺動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據此即可計算出心排出量。心功能曲線利用CO進一步計算:心臟指數、每搏容量、每搏指數、肺循環阻力、體循環阻力…39ICU重癥監護Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關。心臟指數(CI)正常值2.5~3.5L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環阻力指數(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負荷，是監測左心室后負荷的指標。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環阻力指數(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環阻力(PVR)是監測右心室后負荷的指標。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。40ICU重癥監護Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時間內由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機體實際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關。正常值為22~32%。41ICU重癥監護[呼吸功能的監測]床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節律是否規整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。42ICU重癥監護呼吸運動的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸43ICU重癥監護呼吸功能測定肺容量測定潮氣量(tidalvolume,VT)補吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)殘氣量(residualvolume,RV)功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺總量(totallungcapacity,TLC)44ICU重癥監護潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監測儀測定。VT↑:中樞神經疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。45ICU重癥監護肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監測儀或肺活量計測定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。46ICU重癥監護肺通氣量(VA)通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。47ICU重癥監護通氣功能測定每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA

=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時間內病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調，無效通氣量增加。48ICU重癥監護脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監測的影響因素正常值96~100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。49ICU重癥監護呼氣末C02監測PETC02

expiratoryC02monitoring，PETC02主要根據紅外線原理、質譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據此間接估計PaC02。PETC02正常值35~45mmHg50ICU重癥監護常用血氣分析指標pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)。AB>SB:呼酸，AB<SB:呼堿，AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸。緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。堿剩余(BE):-3～+3mmol/L。陰離子間隙(AG):正常值16。51ICU重癥監護[體溫監測]正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃平均皮膚溫度常測大腿內側。發熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)52ICU重癥監護[腦功能監測]顱內壓監測方法:腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內壓↑、顱腦手術后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定53ICU重癥監護[腎功能的監測]尿量、尿比重、尿常規及血、尿生化指標。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg