德陽市市場監督管理局發布IDB5106/T22-2022前言 Ⅲ 2規范性引用文件 3術語和定義 4評價原則 5評價周期 6評價組織 26.1評價方式 26.2評價流程 2 26.4資料評價 26.5現場評價 36.6綜合評價 36.7公示公布 36.8申訴與復評 3附錄A（資料性）醫養結合機構評價申請書 4附錄B（規范性）醫養結合機構評價評分表 5參考文獻 43DB5106/T22-2022本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由德陽市衛生健康委員會提出。本文件由德陽市衛生健康委員會歸口。本文件起草單位：德陽市口腔醫院（德陽市第三人民醫院）、德陽市中西醫結合醫院、綿竹市紫巖社區衛生服務中心、德陽市人民醫院。本文件主要起草人：林德智、李蕾、尹軼、蔣帥、呂麗。本文件為首次發布。DB5106/T22-2022本文件根據德陽市衛生健康委員會、德陽市發展和改革委員會、德陽市民政局、德陽市財政局、德陽市醫療保障局聯合發布的《關于印發〈德陽市醫養結合機構評價及財政激勵性補助辦法〉的通知》，參照采用四川省（德陽市）地方標準《醫養結合機構建設規范》有關規定和內容制定。為保證本文件在應用過程中的公正性和專業性，德陽市衛生健康委員會成立了德陽市醫養結合專家委員會，德陽市醫養結合專家委員會是全市醫養結合工作的專業咨詢服務組織，由全市醫養結合機構中遴選出的行政、業務、運營、質量管理等方面的專家組成，主要在醫養結合工作中起機構評價、工作咨詢參謀、指導和督導作用。德陽市衛生健康委員會成立了評價辦，設在德陽市衛生健康委員會預防保健與老齡服務科，負責組織開展日常評價工作，制定年度評價計劃，開展綜合評價工作。評價辦根據年度評價計劃，隨機抽調德陽市醫養結合專家委員會專家組成評價專家組，評價專家組專家數量應≥5人且為單數，評價專家組負責現場評價。德陽市醫養結合專家委員會、評價辦、評價專家組均從不同方面提供評價和咨詢服務，形成評價機構。為保證本文件既符合德陽市醫養結合行業當前實際發展狀況和實際應用，又能引領德陽市醫養結合行業規范化高質量發展，結合全國醫養結合產業當前發展實際情況，參考醫療衛生行業和養老服務行業的相關標準和技術文件，制定本文件。為保證本文件具有較強的可操作性，在德陽市衛生健康委員會、德陽市發展和改革委員會、德陽市民政局、德陽市財政局、德陽市醫療保障局五部門的支持下，本文件編制項目組抽調德陽市醫養結合專家委員會部分委員組成評價專家組，采用本文件送審稿對德陽全市27家醫養結合機構進行了試用性評價，充分征求參加試用性評價的專家組和評價對象意見，對部分內容進行了修訂和完善，最終制定本文件。DB5106/T22-20221醫養結合機構評價規范本文件規定了醫養結合機構的評價范圍、評價原則、評價周期、評價組織，并規定了評價評分表。本文件適用于德陽市范圍內的醫養結合機構，其中注冊病床數≥20張，養老床位數≥10張。醫療機構利用現有床位開展醫養結合服務的可參照本文件執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB5106/T15醫養結合機構建設管理規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫養結合機構medicalandnursinginstitutions醫養結合機構是指兼具醫療衛生和養老服務資質與能力的醫療衛生與養老服務相融合的機構。3.2評價對象evaluationobject評價對象是指首次評價年度中，所有達到本文件規定適用范圍和參照適用范圍的機構；或從未參加過評價且達到本文件規定適用范圍和參照適用范圍的機構；或已參加過評價且在評價周期屆滿時仍達到本文件規定適用范圍和參照適用范圍的機構。4評價原則評價工作應按照客觀公正、突出重點、科學合理的原則進行，評價機構應主動接受評價對象和社會5評價周期醫養結合機構評價周期不宜小于三年，每年應開展不定期重點檢查，不定期重點檢查包括但不限于以下情況：a)評價對象上次評價等次為不合格的；2b)評價機構收集到評價對象涉及一票否決項情況的；采用資料評價、現場評價和綜合評議相結合的方式。6.2評價流程評價流程見圖1。3.根據《醫養結合機構評價評分表》(見附錄B)打分評價。評價對象評價辦評價專家組評價辦評價對象申報資料評價價價申訴圖1評價流程圖評價對象對照《醫養結合機構評價評分表》(見附錄B)開展自查，形成自評報告，于每年2月28日前向評價辦提交申報資料。申報資料包括下列內容：a)《醫養結合機構評價申請書》(參見附錄A);b)自評報告，自評報告按照《醫養結合機構評價評分表》(見附錄B)逐條自評；c)評價周期內建設、接受行政主管部門檢查、督導及整改情況。6.4資料評價評價辦組織人員對評價對象提交的申報資料進行資料評價，包括下列內容：DB5106/T22-20223a)了解評價對象是否有一票否決情況，核對評價機構日常收集的資料信息是否有評價對象一票否決情況；b)評價對象申報資料完整性；c)資料評價結論：1)通過且納入當年評價計劃；2)補充材料后再次評價；3)退回并提出書面意見。6.5現場評價6.5.1評價專家組按依據DB5106/T15制定的《醫養結合機構評價評分表》（見附錄B結合評價對象申報資料，通過現場查看、走訪調查、資料查閱，逐項打分評價。6.5.2評價專家組將評價對象打分評價結果和實地考察情況匯總上報評價辦。6.6綜合評價評價辦根據評價專家組的上報材料進行匯總研究形成評價結果。評價結果包括下列內容：a)不合格。涉及一票否決條款，或評價得分≤600分；b)合格。不涉及一票否決條款，且評價得分>600分，≤800分；c)優秀。不涉及一票否決條款，且評價得分>800分。6.7公示公布評價結果應向社會公示，公示期為5個工作日，公示無異議后向社會公布。6.8申訴與復評6.8.1評價對象對評價結果有異議的，應在評價結果公示期內向評價辦提出書面申訴。6.8.2評價辦在評價結果公示期內收到評價結果異議，或收到評價對象書面申訴文件時，應在10個工作日內根據收到的申訴書或異議意見組織復評，并將復評結果重新進行公示。DB5106/T22-20224（資料性）醫養結合機構評價申請書表A.1規定了醫養結合機構提交評價申請的表格方式。表A.1醫養結合機構評價申請書醫療機構名稱養老機構名稱醫療機構地址養老機構地址法定代表人及電話法定代表人及電話聯絡員及電話機構自評結果及意見我單位根據《醫養結合機構評價規范》要求進行了認真準備和自查自評，自查得分分，無一票否決內容，所提供的資料真實可靠、絕無虛假，特申請參加年度的市級醫養結合機構評價。法定代表人（簽字單位（蓋章評價辦資料評價意見評價辦主任（簽字）：評價專家組意見現場評價得分一票否決情況其他需要說明的情況評價專家組意見：評價專家組成員（簽字）：評價專家組組長（簽字）：DB5106/T22-2022醫養結合機構評價評分表表B.1規定了醫養結合機構評價評分的表格方式。表B.1醫養結合機構評價評分表評價對象：評價專家簽字：序號評價內容評價要點評價方法分值得分1基本要求機構執業資格1.1.1醫養結合機構應在民政部門進行養老機構登記備案。檢查醫養結合機構養老機構等級備案情況。查閱養老機構民政部門備案文件原件。無原件的或不在有效期的倒扣30分。1.1.2具備法人資格的醫療機構申請設立養老機構的，應根據經營性質向機構編制或市場監管等部門申請主要職責或業務（經營）范圍調整，按程序完成法人登記事項變更后再向民政部門備案。醫養結合機構是事業單位的，應具備事業單位編制管理部門頒發的《事業單位法人證書》，《事業單位法人證書》主要職責范圍應包含“養老服務”。查閱編辦頒發的《事業單位法人證書》原件，不具備養老服務職責范圍或不在有效期內的倒扣30分。醫養結合機構是民辦非企業的，應具備民政部門頒發的《民辦非企業單位登記證書》，《民辦非企業單位登記證書》業務范圍應包含“養老服務”。查閱民政部門頒發的《民辦非企業單位登記證書》原件，業務范圍不包含養老服務或不在有效期的倒扣30分。醫養結合機構是民辦企業的，應具備市場監督管理部門頒發的《營業執照》，經營范圍應包含“養老服務”。查閱市場監督管理部門頒發的《營業執照》，經營范圍不包含養老服務或不在有效期的倒扣30分。場地與環境衛生1.2.1.1消防安全。醫養結合機構建筑應符合消防部門相關要求，配備消防設施設備；防火設計應符合GB50016的要求；消防滅火器的配備應符合GB50140的規定。應取得消防主管部門出具的消防驗收合格意見，或者消防備案憑證。（20分）查閱原件或加蓋鮮章的復印件，同時核對文件標注的地址及建筑物名稱與開展醫養結合業務所使用的地址及建筑物名稱是否一致。有得20分，不能出具得分。5DB5106/T22-2022場地與環境衛生1.2.2.1通用圖形符號。查看是否按《圖形符號術語》GB/T15565要求規范標識圖形符號。查看現場，圖形符號是否規范。引導性條款，不予評價。1.2.2.2無障礙設施圖形符號應應使用規范的無障礙設施符號，以提供給殘疾人、老年人、傷病人及其他有特殊需求的人群使用?，F場查看。至少檢查以下設施圖形符號是否完全標識，標識是否醒目規范：無障礙通道、無障礙坡道、無障礙電梯、無障礙衛生間。（4分）41.2.3無障礙設施1.2.3.1基本要求。相應場所必須設置無障礙設施，符合《建筑與市政工程無障礙通用規范》GB55019傷病人及其他有特殊需求的人群使用?，F場查看。至少檢查是否設置以下設施：無障礙通道、無障礙坡道、無障礙電梯、無障礙衛生間、無障礙坐便器、無障礙控制水箱、無障礙小便器、無障礙洗手盆。（8分）81.2.3.2場地和建筑應符合《養老機構基本規范》GB/T29353、《老年人照料設施建筑設計標準》JGJ450要求。室外場地。主要檢查主出入口、步行通道、活動場地、休息設施設置情況。查看現場。1.主出入口、步行通道應滿足輪椅通行，通行凈寬不小于0.80m。（4分）2.室內外交通空間地面有高差時，應設置坡度不大于1/12的輪椅坡道連接；輪椅坡道高度大于0.10m時，應同時設置無障礙臺階。（4分）3.室外活動場所應設置固定健身、活動設施設備。（2分）4.室外應設置固定休息座椅，座椅旁留有輪椅空間。（2分）建筑交通空間。主要檢查出入口、公用走廊電梯、扶手、安全疏散設置情況。（30分）1.查看現場。建筑物出入口應按照無障礙出入口設計，采用平坡出入口，門洞寬度不應小于1.2m，出入口內外應有直徑不小于1.5m的輪椅回轉空間，應設置感應門或電動開門輔助裝置。（5分）符合得分，一項不符合扣1分，扣完為52.查看現場。公用走廊凈寬不應小于1.2m。當走廊凈寬小于1.5m時，應在走廊中設置間距不超過20m、直徑不小于1.5m的輪椅回轉空間。公用走廊內部以及與相鄰空間的地面應平整無高差，不應設置門檻。（5分）符合得分，一項56DB5106/T22-2022場地與環境衛生不符合扣1分，扣完為止。3.查看現場。嚴禁采用螺旋樓梯或弧線樓梯。踏步踏面寬度不應小于0.28m，踢面高度不應大于0.16m，同一梯段踏步高度寬度應一致，不應設置非矩形踏步或在休息平臺區設置踏步。（5分）符合得分，一項不符合扣1分，扣完為止。54.查看現場。二層及以上建筑應配置可容納擔架的電梯，候梯廳深度不應小于多臺電梯中最大轎廂深度，且不小于1.8m，侯梯廳應設置扶手。（5分）符合得分，一項不符合55.查看現場。輪椅坡道、出入口臺階兩側、公用走廊、樓梯梯段兩側應設置連續扶手。（5分）符合得分，一項不符合扣1分，扣完為止。56.查看現場。公用走廊、樓梯間、候梯廳、門廳等公共空間均應設置疏散導向標識和應急照明裝置，公共空間中的疏散門應配置應急照明和呼叫裝置。（5分）一項不符合扣1分，扣完為止。5建筑公共區域。公共衛生間、公共盥洗室、公共浴室，餐廳，文娛健身用房、康復醫療用房、管理服1.每個護理單元至少應設置公用無障礙衛生間、公用無障礙浴室、無障礙盥洗室。（3分）2.餐廳應符合無障礙設計要求。（1分）3.應設有文娛健身用房、康復醫療用房且符合無障礙設計要求。（4分）4.管理服務用房中的入住登記室、接待室的窗口或門應符合無障礙設計要求。（2分）生活用房。居室、休息室、單元起居室、衛生間應選用方便無障礙使用的潔具和家具。（4分）47DB5106/T22-2022場地與環境衛生1.2.4環境衛生1.2.4.1采光水平應當符合GB50033中對住宅建筑和醫療建筑場所采光的要求；室內燈光照度應柔和，居室及通道應設有夜燈及應急重點考核居室和通道采光情況。（5分）查看現場，室內燈光照度應柔和，居室及通道應設有夜燈及應急燈，居室應有直接采光。（5分）符合得分，一項不符合扣1分，扣完為止。51.2.4.2室內宜配備房間空氣溫GB/T18883的要求。重點考核居室和室內活動區域空氣情況。（5分）1.查看現場，有無空氣調節措施，如空調、地暖等。（2分）符合得分，不符合不得分。2.查看資料，有無抽查室內空氣質量院感監測報告，院感監測頻率不低于1次/季度。（3分）符合得分，不符合不得51.2.4.3環境噪聲應當符合GB3096對0類機構環境噪聲限值的要重點考核居室環境噪聲限值。（5分）晝間限值50dB,夜間限值40dB。符合要求得分，一項不符合5人員與資質1.3.1護理員配置護理員與能力完好服務對象的比例不宜低于1:10，與輕度失能服務對象的比例不宜低于1:7，與中度失能服務對象的比例不宜低于1:5，與重度、極重度失能服務對象的比例不宜低于1：3?？己俗o理員配置數量是否滿足需要。現場查看并核對護理員花名冊和在床服務對象數量，可隨機抽查1個月或即時查看。配置比例每降低5個百分點扣2分，扣完為止。1.3.2衛生專業技術人員配置8DB5106/T22-2022人員與資質1.3.2.1應配置臨床醫學、中醫學、護理學、藥劑學、中藥學、臨床檢驗、醫學影像等衛生專業技術人員，衛生專業技術人員的數量、任職資格、職稱結構符合《醫療機構基本標準（試行）》規定的相應注冊醫療機構類別和級別要求?？己诵l生專業技術人員配置是否滿足需要且符合標準。醫養結合機構按照《醫療機構基本標準（試準備相應支撐資料備查。（7分）查看資料，核對是否達標，必要時應核實資料真實性。一項71.3.2.2應至少有內科學和外科學（或全科醫學）、中醫學、康復醫學（含中醫康復學、中醫針灸學、中醫推拿學、中醫骨傷學、康復醫學）專職醫師，鄉鎮衛生院等基層醫療機構可配置相應專業的執業助考核是否具備提供基本醫養結合服務的專業基礎，醫養結合機構應準備相應資料備查。（6分）查看資料，核對是否具備，必要時應核實資料真實性。缺少一個專業扣1分，扣完為止。61.3.2.3宜配置神經內科、心血管內科、呼吸內科、腫瘤科、營養科、康復醫學科等?？频膶Ｂ毣蚣媛氠t師，以及康復技師、心理咨詢師、社工等專業技術人員?？己耸欠窬邆涮峁┹^好醫養結合服務的專業基礎，醫養結合機構應準備相應資料備查。查看資料，每增加一個專業的全職人員加1分；每增加一個專業的兼職人員加0.5分，兼職人員應辦理相關多點執業手續，且每星期至少應來院開展1次工作且有記錄。加分不超過6分。設施設備1.4.1醫療設施設備配置1.4.1.1醫養結合機構中的醫療機構應按《醫療機構基本標準（試行）》規定配置與注冊機構類別相匹配的醫療設施設備，并至少配置以下設施設備：a)給氧裝置b)呼吸機或呼吸器考核醫養結合機構是否配置符合注冊機構類別和級別相匹配的醫療設施設備，以保證醫療質量與安全。醫養結合機構應對照《醫療機構基本標準（試行）》要求準備設施設備配置對照清單，清單應包含本條款規定的設施設備。（10分）查看資料，可根據對照清單現場隨機抽查設備配置情況。缺少一項扣1分，扣完為止。9DB5106/T22-2022設施設備d)心臟除顫儀（或便攜式除顫儀）f)心電圖機g)心電監護儀h)X光機i)B超j)高壓滅菌設備k)輸液泵1.4.1.2設置單獨的搶救室，配備必要的搶救設備及設施。設置有單獨的搶救室，且配備有必要的搶救設備及設施。（4分）查看現場。1.設置有單獨的搶救室得2分，未設置不得分。（2分）2.配備有必要的搶救設備及設施得2分，配置不全酌情扣分，未設置不得分。（2分）41.4.1.3臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備檢驗和消毒供應設備。設置有臨床檢驗、消毒供應，且設施設備配置符合要求；或提供第三方檢驗服務。（4分）1.自主開展臨床檢驗、消毒供應業務的。查看現場，查閱資料。查看檢驗科、消毒供應室現場，以及《醫療機構執業許可證》是否注冊，查看檢驗科、消毒供應室設施設備臺賬。符合相關標準的得4分，一項不符合扣2分，扣完為止。42.臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的。查閱資料，查閱服務合同，以及服務提供機構加蓋鮮章的資質證書復印件，看合同和資質的有效期、內容是否涵蓋服務提供內容。符合相關標準的得4分，一項不符合扣2分，扣完為止。1.4.2康娛設施設備配置1.4.2.1病房及養護室至少應配置電視機。考核基礎康娛設施設備配置情況。（4分）查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.2.2室內活動場所至少應配置電視機、健身器材、休閑棋牌類用品、書畫閱讀用桌椅、書籍報刊考核基礎康娛設施設備配置情況。（4分）查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.3生活設施設備配置1.4.3.1有膳食服務必要的設施與設備，如餐廳、適老化餐桌椅?？己嘶A生活設施設備配置情況。（5分）查看現場。配置完善得5分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。5DB5106/T22-2022設施設備1.4.3.2病床或養老用床、床頭柜、衣柜、洗面臺、床頭燈、隱私保護隔簾?？己嘶A生活設施設備配置情況。（5分）查看現場。配置完善得5分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.3.3熱水器、開水器、洗浴助浴設施（洗浴水溫可調節）。考核基礎生活設施設備配置情況。（5分）查看現場。配置完善得5分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.3.4公共洗滌區域及洗衣機和烘干機。制冷供暖設備、照明設施、坐式蹲位等?？己嘶A生活設施設備配置情況。（5分）查看現場。配置完善得5分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.4安全設施設備配置1.4.4.1病房及養護室1.4.4.1.1服務對象養護室衛生間應設扶手、緊急呼叫按鈕、坐式蹲位或殘疾人蹲位、地面防滑設施。考核病房及養護室安全設施設備配置情況。（4查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.1.2病床或養老用床應有床檔，有床旁呼叫系統?？己瞬》考梆B護室安全設施設備配置情況。（3分）查看現場。配置完善得3分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。31.4.4.1.3有低位照明燈和應急考核病房及養護室安全設施設備配置情況。（3分）查看現場。配置完善得3分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。31.4.4.2公共區域1.4.4.2.12層及以上建筑應有醫考核公共區域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.2公共區域和走廊應有無障礙設施和扶手，轉角應有防撞護角，地面防滑、座椅牢固并有適老化裝置?？己斯矃^域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.3餐廳及活動室地面防滑、桌椅牢固并應有適老化裝置?？己斯矃^域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.4公共浴室應有助浴設施、安全防護設施?？己斯矃^域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。4DB5106/T22-20221.4.4.2.5活動場所應有固定座椅等設施，且光線充足?？己斯矃^域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.6通道應有低位照明燈、應急照明燈、消防器材、安全疏散指示標志。考核公共區域安全設施設備配置情況。查看現場。配置完善得4分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。4藥品配備應成立本機構藥事管理與藥物治療學組織，并由其確定本機構用藥目錄和處方手冊?？己藱C構藥事管理與藥物治療學工作開展情況。（81.查閱資料。看藥事管理與藥物治療學組織成立文件，年度工作計劃和總結、制度執行情況。（2分）根據情況酌情打分。2.查閱資料。查看是否有編制機構用藥目錄和處方手冊，是否定期更新（至少每兩年）。（2分）根據情況酌情打分。3.查看現場。藥房及庫房進銷存管理是否齊備購銷合同、是否具備質量保證協議，效期管理是否合理，是否具備“五防”8智慧養老各醫養結合機構宜用好市級醫養結合信息化服務平臺，充分發揮“互大數據、5G通訊等信息化技術應用；有條件的醫養結合機構宜開展智慧養老服務，利用智能監護設備動態監測老年人健康信息，通信終端實現呼叫功能；有條件的醫養結合機構宜設置遠程醫療會診室，接入國家老齡健康醫養結合遠程協同服務平臺，與醫聯體上級醫院或其他上級醫院開展遠程會診。鼓勵醫養結合機構使用先進的信息化技術，提供更可及更優質的醫養結合服務。現場查看。不予評價2管理要求2.1.1人力資源管理部門DB5106/T22-20222.1人力資源管理2.1.1.1設置有專門的人力資源管理部門或人員，部門職責和崗位職責明確。1.設置有專門的人力資源管理部門或固定有專人負責人力資源管理工作，且職責明確。2.相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。現場核查部門（崗位）設置情況、崗位職責履行情況。1.未規范設置人力資源管理部門或明確專人管理酌情扣分。2.現場抽問工作人員，是否知曉相關內容；根據掌握情況酌情扣分。（2分）42.1.1.2人事管理制度與程序完1.有人事管理制度與程序，能夠根據有關上級部門要求、行業規范及時更新。2.人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職3.能夠滿足臨床服務與醫院管理需要。查閱資料，人員訪談。未制定相關制度不得分，建立不全酌情扣分。42.1.1.3有全員聘用和勞動合同管理制度并落實到位。建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。（4分）查閱資料。未建立相關制度不得分，建立不全酌情扣分。42.1.2人力資源配置方案與緊急替代管理2.1.2.1有人力資源發展規劃，符合單位功能任務定位和發展規劃需1.有人力資源發展規劃，符合單位功能任務和整體發展規劃要求，有落實人力資源發展規劃的具體措施并得到落實。2.有人才梯隊建設計劃，人才梯隊合理，符合持續發展需要。查閱資料、現場核查、人員訪談。1.無人力資源規劃不得分，有規劃但不符合實際酌情扣分。2.人員配置不滿足工作需要的，酌情扣分。62.1.2.2有人力資源配置原則和崗位設置方案。1.有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。2.人力資源配置與崗位設置方案得到落實。查閱資料、現場核查。無原則、方案不得分，有原則、方案但不落實，酌情扣分。62.1.2.3有人力資源配置調整方案和程序。1.有人力資源配置調整方案與調整程序。2.按照人力資源配置調整標準和程序，根據醫療工作需求適時合理調整配置。查閱資料、現場核查。無方案、程序不得分，有程序、方案但未落實，酌情扣分。62.1.2.4有人員緊急替代方案和程序、緊急替代人員聯系方式準確暢通、有關人員知曉緊急替代方案1.有院科兩級人員緊急替代程序與替代方案。2.有緊急替代人員的有效聯絡方式。3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。4.主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。5.人員緊急替代機制落實到位，保障醫療工作的正查閱資料、現場核查、人員訪談。1.無替代程序、方案，不得分。（3分）2.有程序、方案，相關人員不知曉，或程序、方案運行不符合實際情況，酌情扣分。（3分）6DB5106/T22-20222.1人力資源管理2.1.3人力資源資質管理2.1.3.1有完整準確的員工花名1.有完整、準確的員工花名冊。2.通過花名冊可了解員工姓名、性別、出生日期、學習經歷、職稱情況等基本信息。查閱資料、現場核查。無花名冊不得分，有花名冊但基本信息不詳，酌情扣分。32.1.3.2有人事考核制度、考核檔1.有人事考核制度。2.對專業技術人員實施周期性考核，考核內容包括但不限于業務水平、工作成績和職業道德。3.為每位專業技術人員建立個人技術考評檔案，在考核檔案中如實記錄考核情況。查閱資料、現場核查。無考核制度、檔案不得分，有制度、檔案，但內容不完整，酌情扣分。32.1.3.3保存有個人完整的資質文件等，包括但不限于執業注冊證、學歷、學位、職稱、教育培訓等證書復印件。1.技術考評檔案中，應存有個人的資質文件（經審核的資格證、執業注冊證、學歷、學位、職稱、教育和培訓等資料復印件）。2.相關信息應根據人員實際情況實時更新。查閱資料、現場核查。資料不完整、未及時更新的，酌情扣分。32.1.4培訓管理2.1.4.1有新員工崗前培訓制度，專業人員轉崗前培訓制度，在崗培訓制度或繼續教育制度。1.有新員工崗前培訓制度。2.有專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。3.有繼續醫學教育制度，實施專業技術人員全員繼續醫學教育。4.有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學查閱資料、現場核查。未制定相關制度不得分，有制度未按要求落實，酌情扣分。4DB5106/T22-20222.1人力資源管理2.1.4.2有專門的部門負責管理培訓工作，培訓工作應有記錄、總結、效果評價和改進措施。1.有指定的職能部門負責相應的培訓工作，具體組2.有保障相應培訓的資金投入和完善的設備設施。3.有定期的督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。4.有培訓信息庫，包括全院、科室、個人實施培訓的記錄、統計、評價、考核、總結等資料。5.全院衛生專業技術人員年度繼續醫學教育達標查閱資料、現場核查、人員訪談。1.無培訓不得分。（2分）2.有培訓，但相關配套不健全，或培訓未達到目標，酌情扣分。（4分）62.1.5職業安全管理2.1.5.1有職業暴露應急預案及崗前培訓檔案。1.有職能部門負責職業安全管理工作。2.有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。3.將職業暴露應急處置納入新員工崗前培訓內容，培訓資料需建檔管理。查閱資料。無檔案不得分，有檔案但不完善，酌情扣分。32.1.5.2建有完整的員工個人健康檔案并定期開展健康檢查。1.定期對員工開展健康檢查。2.有員工的個人健康檔案。查閱資料、現場核查。未開展不得分。52.1.5.3有高危崗位個人安全監測（如放射劑量監測等）記錄檔案。1.定期對高危崗位（如放射診療）開展健康檢查。查閱資料。未開展不得分，檔案不完善，酌情扣分。32.2.1單位設施設備管理2.2.1.1有專人或部門負責設施設備管理工作?？己藛挝辉O施設備管理部門建立情況。查閱資料。查看是否有文件設置專人或部門負責設施設備管理。未設置不得分。3DB5106/T22-20222.2設施設備管理2.2.1.2有設施設備管理制度、部門職責、崗位職責，管理人員應知考核單位設施設備管理體系建立情況。查閱資料、現場抽問。1.查閱資料，查看是否有設施設備管理制度、部門職責、崗位職責。缺一項不得分。（4分）2.現場抽問管理人員，應知曉設施設備管理制度、部門職責、崗位職責主要內容。不知曉或不熟悉不得分。（4分）82.2.1.3有設施設備資產臺賬，臺賬清晰且賬物相符。考核單位設施設備資產管理情況。（8分）查閱資料、現場核對。1.查閱資料，查看是否建立有資產臺賬。建立有完善的資產臺賬得4分，未建立不得分。（4分）2.現場核對。隨機抽查是否賬物相符。賬務相符得4分，賬物不符不得分。（4分）82.2.1.4有設施設備定期巡檢制度及執行記錄。考核單位設施設備維修保養管理情況。查閱資料。1.查閱資料，查看是否建立有設施設備定期巡檢制度。建有制度得4分，未建立不得分。（4分）2.查閱資料，查看是否實施定期巡檢，是否有巡檢記錄。有定期巡檢記錄得4分，無定期巡檢記錄不得分。（4分）82.2.2科室設施設備管理2.2.2.1有專人負責設施設備管考核科室設施設備管理力量配備情況。查閱資料。隨機抽查一個科室，看是否設置專人負責科室設施設備管理。（3分）未設置不得分。32.2.2.2有設施設備臺賬，臺賬清晰，實物與單位設施設備管理部門臺賬及科室臺賬相符。考核科室設施設備資產管理情況。（6分）查閱資料、現場核對。1.查閱資料，查看是否建立有資產臺賬。（2分）未建立不得分。2.現場核對。隨機抽查是否賬物相符。（2分）賬物相符得3.查閱資料。隨機抽查科室臺賬與單位臺賬是否賬賬相符。（2分）不相符不得分。62.2.2.3有完整的設施設備驗收、維護、維修檔案資料?？己丝剖以O施設備維修保養管理情況。查閱科室設備檔案。根據設施設備驗收、維護、維修檔案建立完整情況酌情打分。32.2.2.4急救設備完好率100%。考核科室急救設備狀態是否滿足急救需要。（3分）現場抽查。急救設備完好率100%，或急救設備處于維修狀態時有備用急救設備替代方案，且替代方案可行的得分。（3分）32.2.3特種設備管理（無特種設備的不適用）2.2.3.1有專人或部門負責特種考核特種設備管理力量配備情況。（3分）查閱資料。3DB5106/T22-20222.2設施設備管理設備管理。按要求配置得3分,未配置不得分。2.2.3.2有特種設備管理制度、崗位職責、應急預案，管理人員應知考核特種設備管理體系建立情況。（2分）查閱資料、現場抽問。1.特種設備管理體系建立健全得1分，未建立或建立不完整不得分。（1分）2.隨機抽問管理人員，知曉相關制度、職責、應急預案得1分，不知曉或不熟悉不得分。（1分）22.2.3.3作業人員應持證上崗?？己颂胤N設備作業人員合規情況。（4分）查閱資料。無證上崗不得分。42.2.3.4特種設備年檢合格并公示年檢標簽?？己颂胤N設備安全情況。（3分）查閱資料。無年檢合格證或未公示不得分。32.2.3.5管理部門應有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄，特種設備驗收、維護、維修檔案資料完整?？己颂胤N設備檔案管理情況。（4分）查閱資料。1.查閱資料。視特種設備清單和檔案資料完整情況酌情打分。（2分）2.查閱資料。視監管記錄、驗收、維護、維修檔案資料完整情況酌情打分。（2分）42.2.3.6特種設備完好率100%?？己颂胤N設備狀態。（2分）現場抽查。特種設備完好率100%，或有維修狀態特種設備時有替代方案、且替代方案可行的得分。22.2.3.7有按特種設備有關應急預案組織的應急演練，有應急演練總結、改進措施及改進措施得到落考核單位對特種設備發生問題的應急處置能力。查閱資料。1.每年至少組織一次應急演練。2.有演練方案、組織實施、演練總結、改進措施，并將改進措施落實到位得分，否則扣分。（2分）32.3制度管理2.3.1綜合管理制度2.3.1.1建立工作人員招錄、培訓、考核、獎懲、辭退等管理制度，簽訂聘用合同或者勞動合同，并建有工作人員的人事檔案。1.建立相應制度，明確相應事項管理程序。2.按規范簽訂聘用合同或勞動合同。3.建立工作人員人事檔案。查閱資料、現場核查。無相關制度、檔案不得分,制度、檔案不完善的酌情扣分。4DB5106/T22-20222.3制度管理2.3.1.2建立財務管理制度，各類開支項目清楚，憑證、賬簿符合財1.實行“統一領導，集中管理”的財務管理體制，由財務部門集中管理。2.建立健全財務管理制度，相關經濟活動符合管理規范要求。查閱資料、現場核查。無相關制度、檔案不得分,管理制度、檔案不健全的，酌情扣分。32.3.1.3建立服務規范，規定每個工作環節中的內容，將服務過程按步驟劃分成各個工作環節，確定各類服務過程中的接口，不應留有空白或空缺。1.制定各工作環節服務管理工作制度和標準，建立便捷、通暢的入、出流程。2.各環節銜接緊密，重點內容有交接流程和交接清單，交接過程有記錄，可追溯。查閱資料、現場核查無制度不得分，不完善的酌情扣分。62.3.1.4建立投訴處理規范，明確服務投訴的處理程序，并有專（兼）職人員負責投訴接待與處理。1.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2.有專門部門（人員）統一受理、處理投訴，有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。（4分）現場核查。1.未建立投訴管理規范的不得分。（2分）2.投訴機制不健全，酌情扣分。42.3.1.5建立消防安全、食品安全、衛生防疫等安全管理制度，有各類突發事件應急預案。1.有相關應急預案，且為近兩年內修訂、制定。2.每年至少開展一次演練。（4分）查閱資料。1.無預案不得分，預案不完善酌情扣分。（2分）2.無演練不得分。（2分）42.3.1.6建立醫療保健服務的流程及保障醫療安全的具體措施，有國家制定或認可的醫療技術操作規1.建立臨床診療指南、技術操作規范和技術操作流程，并定期修訂。2.建立患者評估制度，有具備資質的人員及時開展患者評估。3.建立本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新，對新技術、新項目實施準入管理，嚴格把關限制類醫療技術。查閱資料。1.有臨床診療指南、技術操作規范和技術操作流程，并定期修訂得4分，不完善或未定期修訂的酌情扣分，未建立的不得分。（4分）2.有患者評估制度，有具備資質的人員及時開展患者評估，得2分，未及時評估的酌情扣分，未開展的不得分。（2分）3.有技術準入且按要求管理的得2分，不完善的酌情扣分，無制度、未實行新技術新項目準入管理不得分。（2分）8DB5106/T22-20222.3制度管理2.3.1.7建立糾紛、院內感染暴發、藥品不良反應等重大事件報告1.建立糾紛、傳染病、院感事件、藥物不良反應、器械不良事件監測報告制度。2.定期對全體人員進行相關知識和技能培訓與處查閱資料、現場核查、人員訪談。有相關制度，對人員進行培訓且按規定處置的得4分。有制度，但不完善的，酌情扣分。無制度不得分。42.3.2巡視查房制度2.3.2.1入住醫療床位的服務對象，醫療應根據診療需要定期查房；護理級別的確定應符合《護理分級》WS/T431-2013要求，護理人員應根據護理級別定期巡視；護理員應根據照護級別定期巡視，準確掌握服務對象的具體情況，發現問題及時報告、處理。1.制定三級查房制度、分級護理制度，明確相關責任及要求。（3分）2.醫護應根據診療方案開展診治工作，結合患者病情和（或）自理能力確定護理級別和照護方案。（33.醫生定期查房，護士按照護理級別巡視并記錄。4.護理員根據照護級別，為其提供相應的照護服務。（3分）查閱制度和執行資料、現場核查、人員訪談。1.相關制度完善可行得3分，否則酌情扣分。2.護理級別和照護方案的制定有評估且符合實際情況得3分，無評估不得分。3.醫生定期查房，護士按照護理級別巡視并記錄完善得3分，否則不得分。4.護理員根據照護級別提供相應的照護服務得3分，否則不得分。2.3.2.2入住養老床位的服務對象，護理員應根據照護級別定期巡查，準確掌握服務對象的具體情況，發現問題及時報告、處理；醫務人員查房頻次不低于每天1次，及時掌握入住服務對象的健康狀況。1.制定護理員巡查制度，明確巡查要求和服務內容。護理員根據照護計劃，為其提供相應的照護服2.醫務人員每日查房均不少于1次，掌握服務對象健康狀況及變化情況。查閱制度、現場核查、人員訪談。有相關制度，且按規定處置的得12分。有制度，但不完善的，酌情扣分。無制度不得分。2.3.2.3機構管理人員（機構負責人或分管領導）應定期巡查，頻次不低于每月1次，聽取服務對象、醫務人員、護理員的意見和建議，及時改進管理和服務。建立行政巡查制度，明確查房要求，定期收集意見和建議，不斷完善服務體系，改進服務質量。（4查閱資料。有制度，且按規定執行，得4分。有制度，但不完善的，酌情扣分。無制度、巡查記錄不得分。42.3.3綠色通道制度DB5106/T22-20222.3制度管理2.3.3.1原則先救治后收費，后辦理相關手續；全程陪護，優先暢通。1.實施“先診療后結算”。2.提供全程陪護服務，確保流程通暢。現場核查。未實施不得分。22.3.3.2管理范疇已入住醫養結合機構、正在辦理醫養結合機構入住手續、在醫養結合機構內咨詢的服務對象在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內(<6小時）危及生命的急危重癥時應進入急診綠色通道。所發疾病包括但a)急性創傷引起的內臟破裂出血b)嚴重顱腦出血c)高壓性氣胸d)急性心力衰竭e)急性腦卒中f)急性顱腦損傷g)急性呼吸衰竭h)氣道異物或梗阻k)溺水l)急性冠脈綜合癥m)急性肺水腫n)急性肺栓塞o)大咯血p)休克q)嚴重哮喘持續狀態r)消化道大出血s)急性腦血管意外u)重癥酮癥酸中毒w)宮外孕大出血x)產科大出血y)消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥重點考核機構對危急重癥的搶救能力和應急能力。根據機構服務范圍，應建立急危重癥患者綠色通道救治管理機制，明確部門與科室責任。（6分）查閱資料。有制度，且按規定執行，得6分。有制度，執行不完善的，酌情扣分。無制度，或未按制度實施的不得分。6DB5106/T22-20222.3制度管理z)其他嚴重創傷或危及患者生命2.3.3.3急診搶救綠色通道2.3.3.3.1發現服務對象出現急危重癥，經評估需要轉往上級醫院救治時，應及時按轉診轉院綠色通道要求啟動轉診流程。急危重癥病人的診斷、檢查、治療、轉運應在醫護人員的監護下進行?？己思蔽Ｖ匕Y病人轉診流程科學性，以及急危重癥病人診療和轉運過程中的醫療安全管理情況。查閱資料，現場抽問。1.轉診流程科學，工作人員知曉得3分；不完善或工作人員不知曉酌情扣分；無流程不得分。2.在急危重癥病人診療和轉運過程中，履行醫務人員照護職責得2分，履行不到位酌情扣分，未履行不得分。（2分）52.3.3.3.2院前急診搶救綠色通道。醫養結合機構在接收服務對象時應充分評估服務對象綜合情況，如發現服務對象發生急危重癥，應及時啟動院前急診急救流程，并及時與家屬完善醫患溝通工作。考核院前急診急救綠色通道制度執行情況，重點考核院前急診急救流程科學性，以及醫患溝通要求。查閱資料，現場抽問。1.流程科學，工作人員知曉得3分；不完善或工作人員不知曉酌情扣分；無流程不得分。（3分）2.醫患溝通制度執行到位得2分，執行不到位酌情扣分，未執行不得分。（2分）52.3.3.3.3院內急診搶救綠色通道。發現服務對象出現急危重癥時，應及時通知醫護人員立即到場處理，啟動急診急救流程，并及時通知家屬完善醫患溝通工作。1.對院內急危重癥患者及時開放綠色通道，建立多部門、科室協作機制。2.落實急危重癥搶救制度、醫患溝通制度。查閱資料。有制度，且按規定執行得5分。有制度，但不完善酌情扣分。無制度不得分。52.3.3.3.4轉診綠色通道。醫養結合機構中的醫療機構是一級綜合（中醫）醫院或二級及以下專科醫院的，應與本轄區二級及以上綜合按規范簽署合作協議，包括但不限于急診急救、雙向轉診合作。查閱資料。有制度，且按規定執行得4分。有制度，但不完善酌情扣分。無制度不得分。4DB5106/T22-2022（中醫）醫院簽訂合作協議；醫養結合機構中的醫療機構是二級綜合（中醫）醫院或三級?？漆t院的，應與本轄區三級及以上綜合（中醫）醫院簽訂合作協議；協議內容至少應有開通急診急救、轉診轉院綠色通道條款。2.3.4用藥管理醫養結合機構中的醫療機構應建立藥事管理與藥物治療學委員會，設置藥劑科，制定自身的藥事管理制度，除常規的藥品采、供、存、銷、調劑、毒麻藥品、精神藥品、高危藥品管理制度外，還應建立符合醫養結合機構特殊情況的管理制度。a)應進行多重用藥安全評估，根據老年患者具體情況制定個體化給藥方案，遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，尊重患者或監護人對藥品使用的知情權。（10分）查閱資料。1.查閱資料，有多重用藥評估的方案。（2分）2.查閱歸檔病案3份，若患者有同時使用5種及以上藥物的情況，則病程中要有多重用藥評估的結果、干預方案的內容記錄體現。若未查見有多重用藥情況的，則詢問1名醫生，考察其對多重用藥安全評估及管理的制度的掌握情況。（8b)應建立日常給藥管理制度，包括醫囑確認和審核要求、藥品核對和清點流程及要求、抗菌藥物分級管理要求，藥物存放與擺放流程及要求、每日藥品發放流程及要求、藥物發放及服用記錄等；針對自我給藥的服務對象，建立協助其定期檢查藥物供查閱資料、現場詢問。1.查閱資料，有規范的制度、流程、記錄。（2分）2.詢問護士、藥師各一名，考察其對制度、流程的熟悉程度。8c)應向服務對象及家屬明確說明所用藥物的儲存方式、給藥流程和注意事項，指導服務對象在正確的時間、通過正確的途徑合理使用藥物，告知可能出現的不良反應，出現藥物不良反應時應及時觀察查閱資料、現場詢問。1.查閱資料，醫院有藥物不良反應上報及處置流程并記錄規范。（3分）2.詢問護士、醫師各一名，熟悉給藥流程、藥品不良反應處置流程。（3分）6d)應建立長期照護人員藥品登記分發制度，至少應明確藥品的安全使用、驗收、儲存等管理工作具體負責人；應明確規定內用藥和外用藥分類放置、標簽清楚、賬物相符，定時清點登記；明確規定藥品分發人員（護士或護理員）按照醫囑合理、及時地發放口服藥物并認真記錄，必要時協助服務對象用藥，以免誤服、漏服；明確規定護士和護理查閱資料、現場查看。1.規范建立相關制度得2分，無制度不得分。2.藥品規范儲存得4分，不規范不得分。（4分）3.藥物發放及記錄規范得4分，不規范不得分。DB5106/T22-2022員要仔細觀察服務對象用藥后的反應，及時報告醫生，以便及時調整給藥方案。（10分）2.4應急管理2.4.1醫養結合機構應嚴格執行各級政府制定的應急預案，包括突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作外，還應建立健全機構應急管理組織和應急指揮系統，負責機構應急管理工作。1、熟悉各級政府制定的應急預案，包括突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。2、機構內有應急管理組織和應急指揮系統，負責機構應急管理工作。查閱資料、現場詢問。1.查閱資料，機構內有專門部門收集各級政府制定的應急預案，包括突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的各級文件。（2分）2.詢問機構領導1名，熟悉上級文件對應急事件的管理要求。3.查閱資料，機構內有以文件形式下發的關于成立應急管理組織及應急指揮系統的文件，有部門負責應急管理工作。（262.4.2開展災害脆弱性分析，明確機構需要應對的主要突發事件及應1、組織有關人員對醫院面臨的各種潛在災害危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確對應的重點；2、有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及機構的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施，并有動態調整。（4分）查閱資料。1.有災害脆弱性分析報告，得2分，無報告不得分。（2分）2.報告明確了主要突發事件及應對策略得2分，未明確不得分。（2分）42.4.3根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項應急預案，制訂應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。有應急預案，應急預案包括但不限于：a)突發公共衛生事件應急預案b)自然災害應急預案c)火災、停電、停水、停氣應急預案d)服務對象突發病情變化應急預案e)服務對象突發猝死應急預案f)服務對象突發輸液反應應急預案g)服務對象靜脈空氣栓塞應急預案h)輸液過程肺水腫應急預案i)引流管脫出應急預案j)服務對象他傷和自傷應急預案k)服務對象跌倒應急預案l)服務對象噎食應急預案m)服務對象窒息應急預案n)服務對象誤吸應急預案o)服務對象食品、藥品誤食應急預案p)服務對象墜床應急預案q)服務對象走失應急預案r)服務對象燙傷應急預案查閱資料、現場詢問。1.查閱資料，有應急預案，包括但不限于a-u類，應急預案內容完整，符合機構實際情況，可操作性強得6分；缺一項扣1分，扣完為止。（6分）2.隨機詢問3名員工，熟悉應急預案得4分，不熟悉酌情扣分。（4分）DB5106/T22-20222.4應急管理s)服務對象有自殺傾向應急預案t)服務對象外出不歸應急預案u)職業暴露應急預案。有餐飲提供的機構還應有食物中毒的應急預案。2.4.4有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。該應急相關工作預案（或工作機制應包含配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?，F場查看、現場詢問。1.查看現場，有節假日及夜間工作排班表，排班人員安排能滿足機構內服務需求。（2分）2.詢問2名工作人員，熟悉節假日、夜間應急情況下的工作流程。（2分）42.4.5開展全員應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和機構的整體應急能力。針對每個應急預案，有對應的全員應急培訓和應急演練，每半年至少開展1次應急預案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓。查閱資料、現場詢問。1.查閱資料，有對應每個應急預案的全員培訓記錄和演練。2、每半年至少有一次演練記錄，記錄內容包含對此次演練3、隨機詢問2名工作人員，參與培訓及演練，能說出培訓和演練的內容。（2分）62.5服務檔案管理2.5.1入住服務對象信息檔案管理2.5.1.1服務對象入住信息檔案由評估人員在辦理正式入住手續前完成采集和記錄。服務對象評估按DB5106/T15附錄A執行?？己巳胱》諏ο笮畔n案采集和記錄的及時性。查閱資料、現場詢問。隨機抽查5份就近入住日期檔案是否有完善的入住信息檔案、是否包含附錄A相關內容，是否及時完成采集和記錄，包含完整、及時采集和記錄得分，不完整、未及時采集和記錄不得分。（4分）4DB5106/T22-20222.5服務檔案管理2.5.1.2服務對象入住信息至少應包括姓名、性別、年齡、職業、愛好、監護人住址及聯系方式等；以及服務對象及其家屬（監護人）身份證或戶口本等有效證件復印件、服務協議。1.服務對象入住信息記錄完整、準確。所需證件完2.機構與服務對象及其家屬（監護人）簽訂有服務協議。查閱資料。1.隨機抽取5份服務對象入住信息檔案，檢查入住信息記錄是否完整、準確；有效證件復印件是否完備。完整得2分，不完整酌情扣分。（2分）2.查閱機構與服務對象及其家屬（監護人）簽訂有服務協議。簽訂協議且內容完整得2分，未簽訂或不完整不得分。（242.5.2入住服務對象健康檔案管理2.5.2.1醫養結合機構應為服務對象建立個人健康檔案，已有健康檔案的服務對象，可組織辦理轉移接續手續，不必重復建立。有條件的機構可建立電子健康檔案。1.服務對象健康檔案建立率達到100%。2.鼓勵建立電子健康檔案。查閱資料。隨機抽查5位服務對象，查詢健康檔案建立率，達到100%52.5.2.2健康檔案應按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求建立，可根據各機構不同條件適當增加內容，保證內容準確、信息完整，并及時更新健康檔案內容。檔案資料包括但不限于：病史、過敏史、家族病史等，體檢報告，醫養結合分級護理服務計劃表，醫養結合分級照護服務計劃表，提供的各項醫療、護理、養老照護服務記錄、查房記錄等，階段性服務對象健康評估報告（服務對象能力評估、服務對象護理需求評估）。1.健康檔案是否按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求建立。2.健康檔案是否收集以下資料：①病史、過敏史、家族病史等，體檢報告，②醫養結合分級護理服務計劃表，③醫養結合分級照護服務計劃表，④提供的各項醫療、護理、養老照護服務記錄、查房記錄等，⑤階段性服務對象健康評估報告（服務對象能力評估、服務對象護理需求評估）。查閱資料。1.隨機抽查1份檔案，查閱健康檔案是否符合要求，符合得2分，不符合不得分。（2分）2.收集齊全得2分，缺失一項扣0.5分，扣完為止。（2分）4DB5106/T22-20222.5.2.3工作人員應建立服務對象就診、會診、轉診等接受醫療服務的記錄，并放入健康檔案中。健康檔案應隨著服務對象身體健康狀況變化及時更新。健康檔案應包括服務對象就診、會診、轉診等接受醫療服務的記錄，并及時更新。查閱資料。隨機抽查1份健康檔案，并查詢對應服務對象就診、會診、轉診等接受醫療服務的記錄，核實上述記錄是否完整。1.完整得2分，不完整不得分。（2分）2.72小時內完成更新得2分，未完成更新不得分。（2分）42.6風險與安全管理2.6.1安全管理2.6.1.1消防管理應符合WS308要2.6.1.1消防管理應符合WS308要1.消防設施、器材應齊全、完好、便于取用。室內滅火器的放置位置應醒目、便于取用并定期檢查和更換，有明確標示檢查時間和檢查人員的標簽。2.機構建筑內不同區域的明顯位置應設置該區域的安全疏散指示圖。3.建筑內的疏散走道、安全出口應保持暢通。4.機構內使用的消防產品，其質量應符合相關國家標準或行業標準的規定?，F場核查。1.消防設施、器材齊全完好并符合標準，定期檢查有記錄得2分，不規范不得分。（2分）2.有安全疏散指示圖得2分，不規范不得分。（2分）3.疏散通道、安全出口暢通得2分，不規范不得分。（2分）6機構應結合本單位的特點，建立健全各項消防安全制度和保障消防安全的操作規程，并公布執行。查閱資料、現場核查。規范建立并執行得2分，不規范酌情扣分，無制度及規程不得分。2機構應明確巡查人員和重點巡查部位，每日組織開展防火巡查，住院區及門診區在白天應至少兩次，住院區及急診區在夜間應至少兩次，其他場所每日至少一次。對巡查發現的問題應當場處理或及時上查閱資料。規范開展且記錄完善得4分，不規范酌情扣分，無巡查記錄不得分。4制定符合機構特點的滅火和應急疏散預案，并組織演練。查閱資料、人員訪談。1.有滅火和應急疏散預案得2分。（2分）2.有應急演練得2分。（2分）3.現場抽查2名工作人員看是否掌握消防應知應會知識及滅火器的操作使用，規范得4分。（4分）8DB5106/T22-20222.6風險與安全管理1.每年應至少組織工作人員及管理人員開展一次消防安全教育培訓，新上崗和進入新崗位的工作人員必須經過崗前消防培訓，培訓合格后方可上崗。2.每半年至少組織消防控制室操作人員開展一次消防安全教育培訓。3.每季度應組織工程人員開展一次消防安全教育培訓。4.每月組織安保人員開展一次消防安全教育培訓。查閱資料。規范開展得4分，不規范酌情扣分，無培訓記錄不得分。42.6.1.2衛生防疫管理應符合《突發公共衛生事件應急條例》（中華人民共和國國務院令第588號）要建立突發公共衛生事件報告制度。（2分）查閱資料。有制度得2分，未建立相關制度不得分。22.6.1.3醫療廢物處置管理應按照《醫療廢物管理條例》和《醫療廢物分類目錄》執行。1.按照《醫療廢物管理條例》（2011修訂），規范機構醫療廢物收集、運送、貯存、處置及監督管2.現場查看機構醫療廢物分類收集及處置情況、查看醫療廢物暫存處規范設施情況。（機構內醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天）。3.查看機構醫療廢物處置協議及記錄單。4.醫療廢物分類按照《醫療廢物分類目錄》（2021年版）及醫療廢物豁免清單執行?，F場核查。1.按規定進行醫療廢物收集、運送、貯存、處置得2分,不規范不得分。（2分）2.醫療廢物處置協議及記錄單完善得2分，不規范不得分。3.規范醫療廢物暫時貯存得2分，不規范不得分。（2分）6DB5106/T22-20222.6風險與安全管理2.6.1.4食品安全管理應符合GB/T27306要求。1.機構食堂的食品采購、貯存、加工應符合相關管2.食堂從業人員每年至少進行一次健康檢查，必要時接受臨時檢查。新參加或臨時參加工作的人員，應經過健康檢查，取得健康合格證明后方可參加工查閱資料、現場核查。1.現場核查食品采購、貯存、加工執行記錄,符合相關管理制度得3分，不符合不得分。（3分）2.現場抽查食堂從業人員健康體檢合格證，符合要求得3分，無合格證或不在有效期內不得分。62.6.1.5提供基本服務全過程中各種事故規范、突發事件處理、過程監控等事項管理，應符合GB386001.機構應設置監控設備，做到重點區域全覆蓋。2.建立相應的人身安全管理制度。對故意傷害、走失、交通安全等重點安全問題進行監控。3.建立相應財產安全管理制度。對偷竊等重點安全問題進行有效監控和防范。4.建立各類信息、檔案資料保管制度。查閱資料、現場核查。1.規范設置得3分，重點區域無監控設備不得分。（3分）2.建立制度得3分，未建立相關制度不得分。62.6.2風險管理2.6.2.1突發危重疾病轉診管理。在服務對象突發危重疾病時，應及時救治或轉送上級醫療機構救治，并及時通知家屬或者緊急情況聯系考核機構突發危重疾病轉診管理情況。查閱資料、現場查看、人員訪談。1.建立轉診制度及流程得2分，不完善酌情扣分，未建立不2.服務對象轉診記錄單和溝通記錄規范得2分，不完善酌情扣分，未建立不得分。（2分）42.6.2.2專業技術人員資質管理。醫護人員必須取得相應的專業技術資格證書和執業證書，不具有資質的人員不得開展醫療行為?？己藱C構專業技術人員資質管理情況。查閱資料是否存在不具有資質的人員開展醫療行為。隨機抽查病房內的醫護人員執業證和資格證，符合要求得4分，不符合不得分。（4分）4DB5106/T22-20222.6風險與安全管理2.6.2.3診療規范管理。治療、護理、醫療文書管理、感染預防與控制應按照國家有關規范與標準執成立醫療、安全/風險管理小組，制定并完善醫療風險和安全風險防范措施，定期進行風險情況分析，預防事故的發生，減少事故的損害。（2分）查閱資料。隨機抽查服務對象醫療文書書寫情況，符合要求得2分，不符合不得分。（2分）2院感染管理辦法》《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》及醫院感染控制和消毒行業標準，加強機構內感染預防與控制工作，制定并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，做到布局合理、分區明確、潔污分開、標識清楚，有效預防和控制院內感1.依據《醫院感染管理辦法》設立獨立的醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。床位100張以下的醫院配備2名專職感控人員，床位100-500張的醫院配備不少于4名專職感控人員，床位500張以上的醫院，每增加150-200張實際使用病床增查閱資料。規范配置得4分。床位100張以上的醫院未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫院無分管院感工作的部門不得分。職責不明確，扣2分；未定期召開工作會議，扣2分。專職感控人員不達標不得分。42.制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。（2分）查閱資料。有相關制度并規范落實得2分，有制度未規范落實酌情扣分，無相關規章制度不得分。23.制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。（2分）查閱資料。有流程、處置預案得2分，無流程與處置預案，不得分。23服務內容健康教育3.1.1醫養結合機構應開展健康教育和健康知識普及服務?？芍谱骱桶l放健康教育宣傳資料，如健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。內容包括但不限于：合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、戒煙限酒、科學就醫、合理用藥等健康生活方式，以及可干預危險因素的健康教育。1.有健康教育宣傳資料。（健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等）。2.健康教育內容至少包括合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、戒煙限酒、科學就醫、合理用藥等健康生活方式以及老年人常見疾病的預防保健知識。（4分）查閱資料。有相關資料且內容完善得4分，不完善的酌情扣分，無資料不得分。4DB5106/T22-20223.1.2在服務對象公共活動區域設置健康教育宣傳欄，并根據季節變化、疾病流行情況、服務對象需求等及時更新。設置健康教育宣傳欄，并根據季節變化、疾病流行情況、服務對象需求等及時更新。（4分）查閱資料、現場查看。有健康教育宣傳欄，且每年至少更新2次，得4分。有設置健康教育宣傳欄，但管理不完善的，酌情扣分。無設置健康教育宣傳欄不得分。43.1.3定期舉辦服務對象健康知識講座，引導服務對象學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。定期舉辦服務對象健康知識講座，引導服務對象學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。（4分）查閱資料。每季度開展健康知識講座得4分，未定期開展的酌情扣分，未開展不得分。4健康咨詢醫養結合機構應該由醫生或護士為服務對象及其家屬提供健康咨詢服由醫生或護士為服務對象及其家屬提供健康咨詢服務。（6分）查閱資料。在各種衛生宣傳日、健康主題日、重陽節、節假日等開展特定主題的老年人健康咨詢活動，且頻次至少為6次/年得6分，每少一次扣一分，扣完為止。6健康管理3.3.1醫養結合機構可每年自行提供或安排其他醫療機構提供至少1次服務對象體檢服務，包括但不限于：體格檢查、血常規、尿常規、大便常規、血壓、血糖、心電圖、肝腎功能、胸片、B超、傳染病篩查等常規項目。每年由醫養結合機構自行提供或安排其他醫療機構提供至少1次服務對象健康體檢服務。（6分）查閱資料。抽查服務對象的服務檔案無健康體檢報告不得分，每年至少有1次體檢報告得6分，體檢報告內容缺一項扣1分，扣完為止。63.3.2根據服務對象需求，提供個性化體檢服務。根據服務對象健康信息、生活習慣、疾病史、心理因素等量身定制適宜的個性化體檢方案，及早、準確、全面掌握服務對象的健康狀況。（4分）查閱資料。按要求提供個性化體檢服務得4分，不規范的酌情扣分，未提供不得分。43.3.3體檢結果應及時反饋服務對象及其家屬，并將結果與醫護人員、養老服務人員溝通，以便為服務對象提供合適的服務。體檢結果應及時反饋，以便為服務對象提供合適的服務。（4分）查閱資料、現場詢問。及時反饋體檢結果并采取針對性措施得4分，反饋但未采取措施得1分，未反饋不得分。4DB5106/T22-20223.3.4針對服務對象的健康狀況以及服務對象的個性化需求提供養生保健、疾病預防、營養、心理健康等健康服務。針對服務對象的健康狀況提供養生保健、疾病預防、營養、心理等個性化健康需求服務。（4分）查閱資料。提供針對性健康需求服務得4分，未提供不得分。4醫療服務3.4.1疾病預防服務。為服務對象提供健康干預計劃，做好慢病和傳染病疾病預防工作。1、建立服務對象入住流程。2、入住當天就為服務對象建立健康檔案。（4分）查閱資料，機構有相關文件指定有專門部門負責疾病治療服建立入住流程、健康檔案得4分，建立不完善得2分，未建立不得分。43.4.2疾病治療服務。為服務對象提供一般常見病、多發病診療和慢性病治療服務；針對服務對象常見病提供多種?？漆t療服務，如神經內科、心血管內科、呼吸內科、腫瘤科、老年病科、營養科等；為服務對象提供常規放射檢查、生化檢查和病理檢查；確定定點協作醫院，建立雙向轉診機制。鼓勵增設電話和線上診治渠道，為服務對象開展疾病診治服務。1.機構有負責疾病治療服務的部門，嚴格執行醫療機構18項核心制度等相關規章制度，有常見病、多發病、慢性病的診療常規。（2分）查閱資料、現場查看。嚴格執行核心制度，建立診療規范，得2分；建立不完善、執行不到位酌情扣分；未落實不得分。22.針對服務對象常見病提供多種專科醫療服務，如神經內科、心血管內科、呼吸內科、腫瘤科、老年病科、營養科等。（6分）1.查看醫院文件資料，有相關專科設置，提供服務的醫師有相關?？瀑Y質，得2分，未設置或不能提供不得分。（2分）2.查看現場，有相關?？品盏拈T診，門診記錄完善，并能反映相關?？圃\療內容，得2分，不完善的酌情扣分，未建立不得分。（2分）3.有相關專科住院部的，查看現場，住院部設置規范，查看2份運行病歷記錄，內容規范，能反映相關專科診療內容，得2分，不規范酌情扣分。63.有專門部門為服務對象提供常規放射檢查、生化檢查和病理檢查。（2分）查看現場，有專門的場地提供放射檢查、生化檢查和病理檢查；或與第三方規范化合作的，得2分，不規范不得分。24.確定定點協作醫院，建立雙向轉診機制。（4分）查看資料，有與協作醫院的合作協議，建立雙向轉診機制，有雙向轉診記錄，有統計總結，得4分；資料不完善的，酌情扣分；無協議、資料的不得分。45.鼓勵增設電話和線上診治渠道，為服務對象開展疾病診治服務?，F場查看。不予評價DB5106/T22-2022醫療服務3.4.3健康跟