臨床蛛網膜下腔腦橋前池置管藥物輸注技術治療頭面部難治性疼痛技術原理、適應證、禁忌證、患者準備、手術規范、鎮痛藥物選擇和劑量銜接、術后鎮痛及并發癥防治目的：鞘內鎮痛藥物的分布特點和目前置管技術的限制使傳統的鞘內鎮痛方法對頭面部難治性疼痛無法發揮作用。本技術應用指南的制訂旨在促進經脊柱椎間隙穿刺蛛網膜下腔腦橋前池置管藥物輸注技術的推廣和規范、安全應用。方法：工作小組采用改良德爾菲法，邀請本技術領域的10名專家對腦橋前池藥物輸注技術的相關議題進行3輪電子郵件函詢及3輪現場會議討論。結果：針對腦橋前池藥物輸注技術的有效性和安全性，在技術原理、適應證和禁忌證、患者準備、腦橋前池置管手術規范、鎮痛藥物選擇和劑量銜接、術后鎮痛管理和并發癥防治共7個議題形成一致意見(同意率≥80%)。結論：腦橋前池藥物輸注鎮痛技術應用于頭面部難治性疼痛患者具有微創、安全、有效的優點，既可減輕長期罹受疼痛患者的痛苦，也能幫助一些患者保持人生最后一程的生活質量和生命尊嚴，值得在國內外相關專業領域推廣和規范應用。自1979年Wang等首次將嗎啡用于蛛網膜下腔治療疼痛以來，鞘內靶向藥物輸注(ITDD)技術逐步被應用于頑固性疼痛治療。鞘內藥物的鎮痛效價是口服用藥的300倍，具有起效快、藥物用量小和不良反應少等優點，成為疼痛治療的“第4階梯”選擇。由于腦脊液呈鐘擺式運動，鞘內注射的藥物僅分布在導管尖端的有限范圍內，鎮痛效果非常局限。另外，受目前鞘內置管技術的限制，鎮痛藥物無法被輸送到頭面部腦神經周圍，傳統的鞘內鎮痛方法對頭面部疼痛“無能為力”。頭面部癌痛發生率高達70%~86%，29%~44%的患者為中重度疼，易發生暴發痛，且常合并神經病理性疼痛，成為難治性疼痛。而三叉神經痛是常見的頭面部非癌性難治性疼痛，其發生率估計為0.3%。為了緩解頭面部疼痛，有病例報道通過導管將鎮痛藥物輸送到高位頸髓、枕大池、腳間池等更接近疼痛相關腦神經的位置。頭面部及顱底與痛覺信息處理有關的神經有三叉神經、舌咽神經、面神經和迷走神經等，解剖結構上都位于腦橋前池附近。腦橋前池位于腦橋腹側面和枕骨斜坡之間，此處平坦而寬闊，且向下延續為脊髓蛛網膜下腔，經脊柱穿刺蛛網膜下腔通路將導管尖端置于腦橋前池具有解剖可能性。技術原理解剖基礎：腦橋前池位于枕骨斜坡和腦橋腹側之間，向下延續為延髓前池，通過枕骨大孔后延續為脊髓蛛網膜下腔(圖1)。圖1

腦橋前池位置A：尸檢時前池的矢狀面;B：MRI上頭部的矢狀面。箭頭表示前池位于腦橋的腹側，空間相對較寬。三叉神經、面神經、舌咽神經和迷走神經分別從腦橋、延髓腹外側發出，經由腦橋前池、延髓前池穿過(圖2)。圖2

腦神經出顱部位解剖圖顱面傷害感受相關神經與前腦池的關系：V是三叉神經（V1是眼支，V2是上頜支，V3是下頜支）。VII是面神經。VIII.是聽覺神經。IX是舌咽神經。X是迷走神經。藍色虛線表示前置蓄水池的可能位置。理論基礎：頭面部和顱底的痛覺主要經三叉神經、舌咽神經、迷走神經和面神經傳遞。解剖結構顯示這幾對腦神經或其分支位于腦橋前池，或從腦橋前池穿過，因此藥物通過腦橋前池的置入導管可局限于此處，直接作用于這些腦神經，快速發揮作用，減少藥物劑量，降低藥物不良反應，此為外周機制。μ-阿片受體在大腦皮質、紋狀體、海馬、藍斑和脊髓背角等多個部位都有豐富的表達，腦神經及相應核團、脊髓背角和腦組織阿片受體的激活，可能是腦橋前池內藥物作用的中樞機制。此外，腦橋前池給藥可以覆蓋多條腦神經包括外展神經、動眼神經和滑車神經，雖然這些腦神經為運動性腦神經，但是近年來有研究表明動眼神經和滑車神經參與頭面部神經病理性疼痛。適應證與禁忌證適應證對難治性疼痛的治療，強調重視鞘內藥物鎮痛的作用，不應將鞘內鎮痛作為大劑量阿片類藥物使用無效后的補救措施。腦橋前池置管藥物輸注技術適用于經過規范藥物治療和/或其他介入技術治療，仍然不能有效緩解的頭面部難治性疼痛(包括癌性疼痛和難治性的非癌性疼痛)。根據Deer團隊和多學科疼痛專家共識會議(PACC)的定義，難治性疼痛指對影響疼痛的精神、心理社會因素進行評估和適當優化的前提下，目前臨床上多種循證醫學支持的合適的治療方法均不能有效緩解和/或影響日常功能的，或不良反應無法忍受的疼痛；中國《難治性癌痛專家共識(2017年版)》將難治性癌痛定義為：由腫瘤本身或治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規范化藥物治療1~2周患者疼痛緩解仍不滿意和/或不良反應不可耐受。禁忌證禁忌證參考PACC專家共識和目前的《鞘內藥物輸注技術用于癌痛管理的中國專家共識(2022版)》。絕對禁忌：不愿接受治療的患者；嚴重感染或出血傾向者；由于腫瘤椎管內轉移等可能影響腦脊液循環者。相對禁忌：患嚴重心理或精神疾病且未經相應治療并得到改善者；藥物成癮者。對相對禁忌患者，需要反復全面評估。患者準備鎮痛方案的制訂對接受腦橋前池內藥物輸注治療的患者應進行全面評估和制訂詳細的方案。頭面部疼痛常影響進食和睡眠，患者容易合并焦慮、抑郁情緒，術前有必要進行心理學評估和干預。對于晚期惡性腫瘤患者，鎮痛治療是姑息治療和臨終關懷的重要部分，是維護患者生命尊嚴的必要手段，同時有效的鎮痛治療可改善患者的飲食、睡眠，甚至可能延長患者的壽命。對于病情穩定而殘余慢性疼痛和非惡性腫瘤所致慢性疼痛的患者，應注重鎮痛治療的可持續性和規劃性。因此，針對患者情況，在植入泵選擇、藥物滴定速度的調整和鎮痛管理上應該制訂個體化鎮痛方案。術前準備腦橋前池置管可以在局部麻醉或者全身麻醉下完成。術中需要在影像學指導下調節導管尖端位置且考慮患者的舒適化，建議在全身麻醉下完成腦橋前池的置管操作。術前應與患者及其家屬反復溝通該技術方案的優缺點、預期效果及其可能產生的不良反應。完善相關檢查和評估，注意關注凝血功能，通過影像學檢查(CT或MRI掃描)排除椎管或者顱內阻塞性病變，了解穿刺路徑。鞘內導管的材質要求軟而有一定支撐，長度需要能超過腰椎到腦橋前池的長度，至少80cm。藥物輸注裝置根據鎮痛方案可以選擇半植入式或者全植入式。全植入式費用高，但便利性好，感染風險低；半植入式費用較低，但護理維護較繁雜，感染風險較高。預計生存期≤3個月的患者，根據其意愿、經濟、疾病進展和疼痛控制需求等情況綜合考慮；預計生存期>3個月的患者，推薦使用全植入式裝置。腦橋前池置管手術規范一般選擇穿刺點位于L3~4或L2~3間隙，也可以選擇T12~L1間隙。患者取左側臥位，采用14-GTuohy針進行穿刺，回抽有腦脊液證實到達蛛網膜下腔。經Tuohy針置入鞘內導管，在C型臂引導下緩慢推進導管，經腰、胸、頸段脊髓蛛網膜下腔，通過枕骨大孔，側位片顯示導管尖端位于斜坡，且回抽有腦脊液后，再次確認導管尖端位置(圖3)。圖3

術中全程X線引導置管定位在連續X線引導下放置導管，尤其當導管尖端到達C1水平時，導管可能觸碰周圍骨性結構、結締組織、脊髓延髓蛛網膜結構或其內的神經和血管，而上行受阻。如遇阻力，動作應輕柔并緩慢后退，調整方向后再緩慢、輕柔地移動導管，避免導管抵抗阻力。導管尖端到達目標位置并確認通暢后，在右上腹部(局部皮膚沒有感染或者瘢痕)皮下做好囊袋并固定藥物輸注裝置。為了防止發生因腦脊液漏而引起的低顱壓頭痛，術后要求患者臥床至少2d。術后1周內行CT或MRI三維重建以確定導管尖端的位置以及其與周圍結構的關系(圖4)。圖4

術后影像學檢查腦橋前池內置管定位及三維重建

A和B：矢狀面（A）和冠狀面（B）顯示鞘內導管的位置。C和D：矢狀面（C）和冠狀面（D）掃描表明鞘內導管尖端位于后斜突水平。E：重建顱底以顯示導管的位置。F：通過計算機斷層掃描進行導管放置的三維重建。鎮痛藥物選擇和劑量銜接美國食品藥品監督管理局批準用于鞘內輸注的藥物僅限于不含防腐劑的硫酸嗎啡、齊考諾肽和巴氯芬。然而，需使用鞘內鎮痛的患者通常病情復雜，常需要聯合使用多種藥物。PACC共識和國內專家共識對鞘內鎮痛藥物的推薦均包含了未被美國食品藥品監督管理局批準的藥物，如氫嗎啡酮、芬太尼和舒芬太尼、可樂定、布比卡因等。由于腦橋前池內藥物的作用效價是脊髓蛛網膜下腔的3~4倍，藥物直接輸注于腦池內，且嗎啡仍然是最經典的鞘內鎮痛的藥物，故建議選擇嗎啡作為腦橋前池鎮痛藥物的一線用藥。參照枕大池和腦室嗎啡的用法以及腦橋前池內阿片類藥物的效價，使用口服劑量嗎啡當量的1/1000作為初始劑量，以減少不良反應。在此基礎上進行調節，以達到最低的劑量、最小的不良反應和最大的鎮痛效果?？梢詤⒖嫉姆桨?半植入泵)：配置鎮痛泵時，嗎啡質量-體積濃度為33μg/mL，以0.1mL/h的初始速率持續泵注；為應對暴發痛，自控劑量設置為0.1mL，每30min可追加1次。若持續痛控制不佳，可增加持續泵注量；若暴發痛控制不佳或者疼痛范圍較大，可增加單次量?？蓞⒖继弁磾底址旨壴u分法(NRS)來調節劑量，該評分法的評分范圍為1~10，經NRS評為輕度(≤3分)、中度(4~6分)和重度(≥7分)疼痛時，鎮痛藥物可分別增加<25%、25%~50%和51%~100%劑量。調整劑量期間，密切關注患者的呼吸抑制、神志改變等情況。腦橋前池靶向藥物輸注系統的劑量可緩慢增加，同時全身性用藥劑量逐漸降低，根據個體情況，實現全身性鎮痛藥物向腦橋前池內藥物的轉換。術后鎮痛管理藥物輸注設備管理半植入式設備尤其注重護理，應嚴格無菌操作，防止感染。若蝶形針或者輸液導管接頭脫落，建議更換。蝶形針和患者自控鎮痛(PCA)藥盒應在15d內進行，更換時要詳細詢問患者是否有發熱、頭痛等情況，必要時進行血常規和炎癥指標檢測。全植入泵設備的藥物再灌注和管理必須由經過培訓的醫師實施，嚴格無菌操作。疼痛管理當鎮痛效果不佳時或者疼痛發生突然改變時，需要尋找原因，排查導管是否折疊、脫落、堵塞或者下移，必要時通過影像學檢查確認；檢查泵是否功能正常及藥物輸注參數。同時需要結合患者病情進行綜合分析，如病情是否發生進展、擴散或者轉移，密切關注患者的情緒、睡眠及心理狀況。并發癥防治操作和裝置相關并發癥體位性頭痛可能與腦脊液漏導致的低顱壓有關，建議術后常規臥床2d，進行補液和對癥治療，避免多次反復穿刺。出血和血腫關注患者凝血功能，術中的操作盡可能輕柔，遇阻力立刻停止。若出現術后肌力改變，需考慮椎管內血腫的可能，采用CT/MRI進行排查。與手術操作有關的出血和血腫還包括穿刺部位出血、腦內血腫、腦干出血等，雖然較少發生，但是仍需密切關注。感染與導管置入手術、蝶形針、連接管道以及鎮痛泵的護理有關。術前使用抗生素預防感染，監測植入部位是否有紅、腫、熱、痛和炎癥指標。若出現寒戰發熱、嘔