揚州市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）第一章總則第一條為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規、規章，以及《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳轉發國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于印發違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（蘇醫保發〔2023〕4號）等有關文件，結合我市實際，制定本辦法。第二條自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映本市行政區域內涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執行。違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。第四條?各縣(市、區)醫療保障行政部門負責涉及本行政區域內的違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作。各功能區醫療保障工作機構負責本行政區域內的違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作。市醫療保障行政部門受理的跨地區舉報，由本市兩個或以上地區醫療保障行政部門分別調查處理的，各相應醫療保障行政部門分別就涉及本行政區域內醫療保障基金的舉報查實部分按規定進行獎勵。第五條各地醫療保障行政部門設立舉報獎勵資金，獎勵經費由同級財政部門予以保障，并接受財政、審計等部門的監督檢查。第二章獎勵條件第六條獎勵舉報人需同時符合下列條件：（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握的；（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已經造成醫療保障基金損失；（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。第七條有下列情形之一的，不予獎勵：（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規不予獎勵的情形。第八條舉報獎勵原則上限于實名舉報，舉報人有舉報獎勵訴求的，須提供能夠辨別其舉報身份的信息及有效聯系方式，并與醫療保障部門約定舉報密碼、舉報處理結果和獎勵權利的告知方式，以便兌現舉報獎勵。第三章獎勵標準第九條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。第十條醫療保障部門查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎勵條件的舉報人一次性資金獎勵。醫療保障部門對舉報事項作出行政處罰或依照服務協議處理的，獎勵資金按照分段累計的方法計算：查證屬實案值金額在100萬元（含）以下部分按1.5%計算獎勵金額，100萬元至500萬元（含）部分按1%計算獎勵金額，500萬元以上部分按0.5%計算獎勵金額。醫療保障部門對同一舉報事項既作出行政處罰又依照服務協議處理的，按查證屬實案值金額高的計算獎勵金額。對舉報人獎勵金額最低200元（不足200元的補足200元），獎勵金額最高不超過20萬元。第十二條多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。第四章獎勵程序第十三條舉報線索核查部門應該在核查處理完畢5個工作日內將舉報材料和核查報告報同級醫療保障行政部門，醫療保障行政部門應當在收到材料后填寫《舉報獎勵審批表》（附件1），按照權限和程序報行政負責人審批。第十四條醫療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵后2個工作日內制作《舉報獎勵決定書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件等形式告知舉報人獎勵事宜。舉報人提供的聯系方式無效的，視為自動放棄。第十五條舉報人應當在收到領取獎勵決定之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。第十六條舉報獎勵資金原則上應當使用非現金方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。第十七條舉報人辦理領取舉報獎金銀行賬戶確認手續后，醫療保障行政部門應當及時將獎勵資金支付到舉報人指定銀行賬戶。第六章監督管理第十八條各地醫療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報獎勵審批，獎勵通知，獎勵領取等，并做好匯總統計工作，定期將舉報獎勵情況通報財政、紀檢監察等部門。第十九條醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現有下列情形之一的，撤銷舉報獎勵：（一）弄虛作假或者隱瞞重要事實騙取舉報獎勵資金的；（二）嚴重違反舉報獎勵規定程序的；（三）受到舉報獎勵的公民、法人或者其他組織有嚴重違紀違法行為、影響惡劣的；（四）法律、法規、規章規定應當予以撤銷舉報獎勵的其他情形。第二十條各地醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。第七章附則第二十一條本辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋。第二十二條本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。第二十三條本辦法自印發之日起施行。《揚州市醫療保障局揚州市財政局關于印發〈揚州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）〉的通知》（揚醫保〔2019〕6號）同時廢止。附件：1.舉報獎勵審批表2.舉報獎勵決定書附件1：舉報獎勵審批表編號：20××年×××舉報人姓名身份證件號碼聯系方式指定的銀行賬戶受委托人姓名受委托人身份證件號碼基金監管機構意見舉報人舉報

行為，符合《揚州市違法違規使用醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》第六條規定的獎勵條件。根據核查處理結果，認定案值

元。根據《揚州市違法違規使用醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》第十條規定，建議給予獎勵金額

元（大寫）

元。簽名：

年

月

日規劃財務與法規處意見簽名：

年

月

日分管領導審核意見簽名：

年

月

日主要領導審批意見簽名：

年

月

日附件2：揚州市醫療保障局舉報獎勵決定書揚醫保舉獎〔20××〕×號

（舉報人姓名）：你于

年

月

日舉報

（主要違規內容）。經查，

（主要違規事實及案值金額）屬實（基本屬實），根據《揚州市違法違規使用醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》的規定，決定給予獎勵人民幣