病歷書寫和診斷方法定義

病歷是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規定的格式而寫成的，關于病人發病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的系統記錄2病歷書寫和診斷方法書寫病歷的重要性1）病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資料。2）涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據。3）可作為健康保健檔案和醫療保險依據。4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、學術水平的內容。3病歷書寫和診斷方法病歷書寫的基本要求嚴肅認真，客觀如實系統完整，條理清楚語言規范，描述準確字跡清晰，切忌涂改4病歷書寫和診斷方法病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）5病歷書寫和診斷方法住院病歷（大病歷）一般項目姓名 性別 出生地年齡 民族 單位家庭地址婚否 職業 入院時間記錄時間 病史陳述者可靠程度6病歷書寫和診斷方法病史主訴現病史既往史過敏史個人史婚姻史月經史及生育史家族史7病歷書寫和診斷方法病史—主訴主訴=主要癥狀+時間8病歷書寫和診斷方法病史—主訴

作為某一系統疾病的診斷向導；

主訴要有一定的意向性；

應簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀；

診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。9病歷書寫和診斷方法病史—現病史內容包括：

起病情況：時間、地點、誘因、原因等；

主要癥狀發生發展的情況：按癥狀發生的先后詳細描述癥狀的性質、部位、程度、持續時間、緩解或加重的因素等；10病歷書寫和診斷方法病史—現病史

伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關系，及有鑒別意義的陰性癥狀；

診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間；

一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。11病歷書寫和診斷方法病史—現病史注意事項：

現病史的時間應與主訴保持一致；

既往所患疾病與本次直接有關，則記入現病史，無關，則記入既往史；

時間用倒推法，數字前后應一致；

應精練，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀的性質、程度等發生變化時應記錄變化的情況。12病歷書寫和診斷方法病史—現病史現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。13病歷書寫和診斷方法病史—現病史（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。14病歷書寫和診斷方法病史—現病史為了使現病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現病史:

病史過程

有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變15病歷書寫和診斷方法病史—既往史內容：

既往健康狀況

急慢性傳染病史

手術史

外傷史

藥物過敏及過敏性疾病史

預防接種史16病歷書寫和診斷方法病史—既往史既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。17病歷書寫和診斷方法病史—個人史內容：?

社會經歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業及工作條件：工種、勞動環境、毒物的接觸情況和時間；?

習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。18病歷書寫和診斷方法19病歷書寫和診斷方法病史—婚育史

婚姻狀況，結婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關系，妊娠與生育次數和年齡，生產情況，流產次數，兒女健康狀況。20病歷書寫和診斷方法病史—家族史

家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。21病歷書寫和診斷方法查體－常規查體連續記錄不分段，嚴格按順序寫。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發育、營養、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊皮膚、淋巴結：⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口22病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音23病歷書寫和診斷方法查體－常規查體

心臟及血管檢查：視診：心前區隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征24病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒎腹部：視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：與病史無關者可略25病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒐脊柱與四肢：脊柱有無側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經系統：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。26病歷書寫和診斷方法查體－?？撇轶w記錄?？茩z查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規查體有重復，則在常規查體相應部位記錄為“見?？撇轶w”。27病歷書寫和診斷方法門診檢查結果

詳細記載所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關的檢查；

如為外院檢查，可予以注明時間及“院外”字樣；

如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。28病歷書寫和診斷方法診斷與簽名內容：

完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。

對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應有相應病程紀錄。29病歷書寫和診斷方法30病歷書寫和診斷方法病歷書寫的一般注意事項

正確的格式；

用詞準確、語句通順，無錯別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時內完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。31病歷書寫和診斷方法例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現咳嗽、咳痰，于當地醫院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復發。3年前，再次因受涼出現咳嗽、咳痰、發熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉。1周前，再次受涼出現發熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。32病歷書寫和診斷方法再次住院病歷注意點：

用首頁紙紀錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復發，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經過詳細記錄于現病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫33病歷書寫和診斷方法轉科病歷內容及格式：

用病歷續頁紙書寫，將標題寫在頂行中央

一般項目：姓名、性別、年齡、職業等

轉科前情況：主訴、簡要病史，入院時的查體，入院后的檢查及治療情況，轉科原因

接收時情況：包括問診、查體、診斷與治療計劃

診斷與簽名34病歷書寫和診斷方法病程紀錄—格式要求

病程紀錄；

年月日頂格寫，必要時注明具體時間，另起一行空兩格書寫內容，不分段，簽全名；

記錄中不留空格或空行；

根據病情隨時記錄：急、重、?；颊唠S時記錄，一般病人每2－3天記錄一次，慢性病人每周1－2次。長期住院患者每月作月小結；

特殊病程紀錄的標題35病歷書寫和診斷方法病程記錄的內容要求－首次病程記錄

是對患者住院病歷的濃縮＋診斷依據與診療計劃患者的姓名、性別、年齡入院時的主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據入院時的處理意見和診療計劃36病歷書寫和診斷方法一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現，并發癥的發生等；2、特殊檢查結果的分析，治療的反應，治療措施、重要醫囑更改的理由；3、診療操作的經過；4、病情的分析及今后診療意見及計劃；37病歷書寫和診斷方法一般病程記錄5、上級醫師查房意見。要求三天內有三級醫師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補充診斷的依據和名稱。同日于住院病歷后進行修正和補充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會診意見等；8、與患者家屬談話要點，雙方取得一致意見的重要問題，必要時可請家屬簽字。38病歷書寫和診斷方法病程記錄存在的問題：1、內容過簡：對患者癥狀的演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單的遺囑更改記錄；2、對查房的人應記錄全名；3、對上級醫師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達成共識。39病歷書寫和診斷方法特殊病程記錄1、交接班記錄2、轉科記錄及接收記錄3、出院及死亡記錄4、術后記錄：是對手術的一個概括和總結40病歷書寫和診斷方法特殊病程記錄5、術前小結①患者姓名、性別、年齡。②術前診斷及診斷依據。③手術指征，擬行手術名稱，如為探查手術，需說明探查的目的。④術前準備情況，各種必要的檢查結果，病人對手術耐受性的估計。⑤術中應注意的事項，術后可能發生的問題，或并發癥的預防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術人員。⑧手術時間。41病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。42病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容3.

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。43病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容4.門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄44病歷書寫和診斷方法總結1.內容要真實2.格式要規范3.描述要精煉,用詞要恰當4.填寫要全面,字跡要清晰45病歷書寫和診斷方法復習題1.病歷的重要性2.診斷過程的思維方法和診斷內容3.病歷書寫中的注意事項4.住院病歷的格式與項目46病歷書寫和診斷方法臨床診斷方法與思維47病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發熱7天，突發昏迷2小時急診入院。3年前，因勞累，出現咳嗽、氣短，休息后好轉。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時更明顯，并出現下肢浮腫。2小時前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應，呼吸急促，同時伴有右上下肢活動受限。因生活在農村，以往沒作過系統檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。48病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析查體：T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg

發育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動體位，刺激右側肢體無反應。顏面潮紅，左下瞼結膜有兩個直徑約為1.0mm的出血點。頸靜脈充盈明顯。心前區無隆起，心尖搏動彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側擴大。聽診示心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2亢進并分裂，吸氣時更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導，無心包摩擦音。49病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析

兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高出皮膚的Osler小結。脈搏節律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請提出病變的部位、可能的診斷，以及您是如何思考的？

50病歷書寫和診斷方法診斷步驟——三步曲調查研究收集資料

詢問病史體格檢查輔助檢查分析綜合提出診斷用正確思維方法進行推理判斷臨床實踐確立診斷

根據診療情況修訂和完善診斷51病歷書寫和診斷方法收集資料時注意的問題真實性

系統性全面性52病歷書寫和診斷方法分析綜合時注意的問題（2）透過現象看本質通過臨床表現推測病理過程局部與整體局部病變可以出現全身癥狀全身疾病又會僅僅在某一局部表現出來典型與不典型54病歷書寫和診斷方法確立診斷時應注意的問題診斷的原則診斷的方法診斷的內容55病歷書寫和診斷方法診斷的原則“一元論”原則發病多的首先考慮的原則器質性病首先考慮的原則可治疾病首先考慮的原則實事求是的原則簡化思維程序的原則56病歷書寫和診斷方法診斷的方法直接診斷病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷排除診斷臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發現不符合之處，予以排除鑒別診斷診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別57病歷書寫和診斷方法診斷的內容（1）一個疾病的完整診斷應盡可能包括：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷58病歷書寫和診斷方法診斷的內容（2）幾種疾病并存時次序的排列為

主要疾病并發病伴發病59病歷書寫和診斷方法患多種疾病是時順序排列原則主要疾病排在前面，次要疾病則根據其重要性依序后排，影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病，應排在最前；在發病機制上與主要疾病有密切關系的疾病，稱為并發病，列于主要疾病之后，與主要疾病無關而同時存在的疾病，稱為伴發病，應依序后排。本科疾病在前，他科疾病在后。如為一組有直接因果關系的疾病，則按其發展順序來寫。如慢性支氣管炎發展為肺心病，診斷時應先寫慢支，再寫慢阻肺，最后寫肺心病。60病歷書寫和診斷方法診斷不明確有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理如：

發熱待查（診）腹瀉待查（診）黃疸待查（診）血尿待診等61病歷書寫和診斷方法診斷不明確盡量根據收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性如：發熱待查：①傷寒②惡性組織細胞增多癥待排除62病歷書寫和診斷方法診斷的內容（3）（1）風濕性心臟病主動脈瓣關閉不全心功能III級（2）亞急性感染性心內膜炎（3）足癬（4）腸道蛔蟲病63病歷書寫和診斷方法診斷的內容（4）（1）門脈性肝硬化肝功能失代償期（2）自發性腹膜炎（3）慢性支氣管炎（4）5齲齒64病歷書寫和診斷方法臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷醫學知識不足，缺乏臨床經驗癥狀、體征不明顯偽病65病歷書寫和診斷方法臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發現問題、解決問題的方法科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程66病歷書寫和診斷方法臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性考慮幾個可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況提出1—2個特殊的假說檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進一步檢查及處理措施67病歷書寫和診斷方法病歷書寫和診斷方法定義

病歷是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規定的格式而寫成的，關于病人發病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的系統記錄69病歷書寫和診斷方法書寫病歷的重要性1）病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資料。2）涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據。3）可作為健康保健檔案和醫療保險依據。4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、學術水平的內容。70病歷書寫和診斷方法病歷書寫的基本要求嚴肅認真，客觀如實系統完整，條理清楚語言規范，描述準確字跡清晰，切忌涂改71病歷書寫和診斷方法病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）72病歷書寫和診斷方法住院病歷（大病歷）一般項目姓名 性別 出生地年齡 民族 單位家庭地址婚否 職業 入院時間記錄時間 病史陳述者可靠程度73病歷書寫和診斷方法病史主訴現病史既往史過敏史個人史婚姻史月經史及生育史家族史74病歷書寫和診斷方法病史—主訴主訴=主要癥狀+時間75病歷書寫和診斷方法病史—主訴

作為某一系統疾病的診斷向導；

主訴要有一定的意向性；

應簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀；

診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些可被患者感知的體征可作為主訴。76病歷書寫和診斷方法病史—現病史內容包括：

起病情況：時間、地點、誘因、原因等；

主要癥狀發生發展的情況：按癥狀發生的先后詳細描述癥狀的性質、部位、程度、持續時間、緩解或加重的因素等；77病歷書寫和診斷方法病史—現病史

伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關系，及有鑒別意義的陰性癥狀；

診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間；

一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。78病歷書寫和診斷方法病史—現病史注意事項：

現病史的時間應與主訴保持一致；

既往所患疾病與本次直接有關，則記入現病史，無關，則記入既往史；

時間用倒推法，數字前后應一致；

應精練，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀的性質、程度等發生變化時應記錄變化的情況。79病歷書寫和診斷方法病史—現病史現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。80病歷書寫和診斷方法病史—現病史（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。81病歷書寫和診斷方法病史—現病史為了使現病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現病史:

病史過程

有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變82病歷書寫和診斷方法病史—既往史內容：

既往健康狀況

急慢性傳染病史

手術史

外傷史

藥物過敏及過敏性疾病史

預防接種史83病歷書寫和診斷方法病史—既往史既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。84病歷書寫和診斷方法病史—個人史內容：?

社會經歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業及工作條件：工種、勞動環境、毒物的接觸情況和時間；?

習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。85病歷書寫和診斷方法86病歷書寫和診斷方法病史—婚育史

婚姻狀況，結婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關系，妊娠與生育次數和年齡，生產情況，流產次數，兒女健康狀況。87病歷書寫和診斷方法病史—家族史

家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。88病歷書寫和診斷方法查體－常規查體連續記錄不分段，嚴格按順序寫。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發育、營養、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊皮膚、淋巴結：⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口89病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音90病歷書寫和診斷方法查體－常規查體

心臟及血管檢查：視診：心前區隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征91病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒎腹部：視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：與病史無關者可略92病歷書寫和診斷方法查體－常規查體⒐脊柱與四肢：脊柱有無側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經系統：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。93病歷書寫和診斷方法查體－專科查體記錄?？茩z查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規查體有重復，則在常規查體相應部位記錄為“見專科查體”。94病歷書寫和診斷方法門診檢查結果

詳細記載所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關的檢查；

如為外院檢查，可予以注明時間及“院外”字樣；

如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。95病歷書寫和診斷方法診斷與簽名內容：

完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。

對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應有相應病程紀錄。96病歷書寫和診斷方法97病歷書寫和診斷方法病歷書寫的一般注意事項

正確的格式；

用詞準確、語句通順，無錯別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時內完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。98病歷書寫和診斷方法例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現咳嗽、咳痰，于當地醫院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復發。3年前，再次因受涼出現咳嗽、咳痰、發熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉。1周前，再次受涼出現發熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。99病歷書寫和診斷方法再次住院病歷注意點：

用首頁紙紀錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復發，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經過詳細記錄于現病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫100病歷書寫和診斷方法轉科病歷內容及格式：

用病歷續頁紙書寫，將標題寫在頂行中央

一般項目：姓名、性別、年齡、職業等

轉科前情況：主訴、簡要病史，入院時的查體，入院后的檢查及治療情況，轉科原因

接收時情況：包括問診、查體、診斷與治療計劃

診斷與簽名101病歷書寫和診斷方法病程紀錄—格式要求

病程紀錄；

年月日頂格寫，必要時注明具體時間，另起一行空兩格書寫內容，不分段，簽全名；

記錄中不留空格或空行；

根據病情隨時記錄：急、重、?；颊唠S時記錄，一般病人每2－3天記錄一次，慢性病人每周1－2次。長期住院患者每月作月小結；

特殊病程紀錄的標題102病歷書寫和診斷方法病程記錄的內容要求－首次病程記錄

是對患者住院病歷的濃縮＋診斷依據與診療計劃患者的姓名、性別、年齡入院時的主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據入院時的處理意見和診療計劃103病歷書寫和診斷方法一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現，并發癥的發生等；2、特殊檢查結果的分析，治療的反應，治療措施、重要醫囑更改的理由；3、診療操作的經過；4、病情的分析及今后診療意見及計劃；104病歷書寫和診斷方法一般病程記錄5、上級醫師查房意見。要求三天內有三級醫師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補充診斷的依據和名稱。同日于住院病歷后進行修正和補充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會診意見等；8、與患者家屬談話要點，雙方取得一致意見的重要問題，必要時可請家屬簽字。105病歷書寫和診斷方法病程記錄存在的問題：1、內容過簡：對患者癥狀的演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單的遺囑更改記錄；2、對查房的人應記錄全名；3、對上級醫師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達成共識。106病歷書寫和診斷方法特殊病程記錄1、交接班記錄2、轉科記錄及接收記錄3、出院及死亡記錄4、術后記錄：是對手術的一個概括和總結107病歷書寫和診斷方法特殊病程記錄5、術前小結①患者姓名、性別、年齡。②術前診斷及診斷依據。③手術指征，擬行手術名稱，如為探查手術，需說明探查的目的。④術前準備情況，各種必要的檢查結果，病人對手術耐受性的估計。⑤術中應注意的事項，術后可能發生的問題，或并發癥的預防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術人員。⑧手術時間。108病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。109病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容3.

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。110病歷書寫和診斷方法門（急）診病歷的書寫要求及內容4.門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄111病歷書寫和診斷方法總結1.內容要真實2.格式要規范3.描述要精煉,用詞要恰當4.填寫要全面,字跡要清晰112病歷書寫和診斷方法復習題1.病歷的重要性2.診斷過程的思維方法和診斷內容3.病歷書寫中的注意事項4.住院病歷的格式與項目113病歷書寫和診斷方法臨床診斷方法與思維114病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發熱7天，突發昏迷2小時急診入院。3年前，因勞累，出現咳嗽、氣短，休息后好轉。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時更明顯，并出現下肢浮腫。2小時前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應，呼吸急促，同時伴有右上下肢活動受限。因生活在農村，以往沒作過系統檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。115病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析查體：T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg

發育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動體位，刺激右側肢體無反應。顏面潮紅，左下瞼結膜有兩個直徑約為1.0mm的出血點。頸靜脈充盈明顯。心前區無隆起，心尖搏動彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側擴大。聽診示心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2亢進并分裂，吸氣時更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導，無心包摩擦音。116病歷書寫和診斷方法臨床思維-病案分析

兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高出皮膚的Osler小結。脈搏節律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請提出病變的部位、可能的診斷，以及您是如何思考的？

117病歷書寫和診斷方法診斷步驟——三步曲調查研究收集資料

詢問病史體格檢查輔助檢查分析綜合