病歷書寫規范測試題單選題(每題2分，共40分)1、主訴的寫作要求下列哪項不正確A.提示疾病主要屬何系統B.提示疾病的急性或慢性C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后E..文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫師查房及會診意見D.每天均應記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫師書寫D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是A.首次由經管的住院醫師書寫B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫師或術者簽名6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是A.指具有生病危險生命體征不平穩病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數如果病人有數次搶救最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求A.讓患者盡量使用醫學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D.文字工整字跡清晰表述準確語句通順標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻E.術后24小時問診正確的是您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利A.科主任B.經管主治醫師C.副主任醫師D.主任醫師E.住院醫師12、病史的主題部分應記錄疾病的發展變化的全過程是指A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫學影像檢查治療判斷題（每題2分，共20分）醫囑內容前應空兩格。2、主訴書寫字數應不超過18個字。3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別日常病程記錄可由經治醫師書寫也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持對死亡病例進行討論、分析的記錄。病危重通知書是指患者病情危、重時由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。8、臨床醫生從正式進入臨床工作起2整年以上才循序使用打印病歷。長期醫囑單一般不應超過2頁當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時二級醫院不超過72小時。病歷書寫規范測試答案單選1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.A18.B19..D20.B多選1.ABDE2.ABCE3.ABCD4.